張春榮，王帥

(河北省秦皇島市海港醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，秦皇島 066000)

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后急性期常見并發(fā)癥，PSD發(fā)病率一般在12%～60% 之間[1]。目前有大規(guī)模的流行病研究調(diào)查結果表明，腦卒中后7d時輕度抑郁占20%，中重度抑郁占8%，嚴重抑郁占5%。因其發(fā)病率高，目前已引起國內(nèi)外學者的廣泛關注，關于PSD生化方面發(fā)生機制普遍認為與腦缺血后腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)降低有關[2-3]，包括去甲腎上腺素、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、多巴胺(dopamine，DA)等，它們與人的認知、情感、學習記憶等密切相關，在精神和情緒調(diào)節(jié)中起重要作用。舒肝解郁膠囊是由貫葉金絲桃和刺五加兩味藥組成的純中藥復合制劑，經(jīng)臨床試驗表明具有抗抑郁作用。2010年8月～2012年8月，筆者通過測定卒中后抑郁患者血漿中去甲腎上腺素(norepinephrin，NE)、DA含量的變化，探討舒肝解郁膠囊對卒中后抑郁的治療效果及作用機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有患者均為本院住院的急性腦卒中患者，入組共60例?；颊呷虢M標準:均符合全國第4屆腦血管病學術會議制定的腦血管病診斷標準[4]，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)證實首次出現(xiàn)腦梗死或腦出血患者;神志清楚，無失語及意識障礙，無陽性精神病史及家族史，無明顯智能障礙，配合檢查;入院3 d漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)測定 ＞17分。將入選病例按住院號尾號分組，單號為治療組，雙號為對照組，每組患者30例。治療組男12例，女18例，年齡39～71歲，平均(58.6 ±10.1)歲;腦梗死 24例，腦出血6例。對照組男14例，女16例，年齡41～69歲，平均(58.5±8.1)歲;腦梗死 25例，腦出血 5例;兩組患者在性別、年齡、卒中類型、HAMD評分等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 用藥方案 入選病例分組后，兩組均給予臨床常規(guī)治療(包括溶栓、抗血小板凝集、脫水、腦保護藥和活血化瘀中藥治療等)和早期康復治療(良肢位、運動療法、輔以偏癱治療儀、針灸和電刺激等)，治療組加用舒肝解郁膠囊(成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司，批準文號:國藥準字Z20080580，規(guī)格:每粒0.36 g)，每次2 粒，tid，po。

1.3 標本采集與檢測 兩組患者分別在入院3 d時，治療后2，4周末安靜狀態(tài)下采集空腹靜脈血，血標本置于抗凝試管內(nèi)，在4℃冷室中混勻離心3000 r·min－1，離心后取血漿2mL置于空白試管中，低溫保存待測，標本由北京艾迪康醫(yī)學檢驗所有限公司進行血漿NE及DA水平檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法 所得結果用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件進行分析，統(tǒng)計量采用方差分析、t檢驗進行判定。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后抑郁情緒HAMD評分比較 治療4周末治療組HAMD評分與對照組比較，評分數(shù)值顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療組2，4周末與治療前比較，4周末時HAMD評分顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義。結果見表1。

表1 兩組患者治療前后HAMD評分比較 分，

表1 兩組患者治療前后HAMD評分比較 分，

與對照組比較，*1 P ＜0.01;與治療前比較，*2 P ＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療2周 治療4周對照組30 21.41 ±1.7818.97 ±1.75 15.11 ±1.43治療組 30 22.11 ±2.0115.54 ±1.68 6.32 ±1.52*1*2

2.2 NE水平比較 治療4周末時治療組與對照組NE水平較治療前相比均增高，治療組比對照組增高明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組2，4周末與治療前比較，4周末時NE水平顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結果見表2。

表2 兩組患者治療前后NE水平比較μmol·L －1，

表2 兩組患者治療前后NE水平比較μmol·L －1，

與對照組比較，*1 P ＜0.01;與治療前比較，*2 P ＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療2周 治療4周對照組30 0.23 ±0.05 0.26 ±0.04 0.30 ±0.03治療組 30 0.25 ±0.07 0.30 ±0.03 0.37 ±0.02*1*2

2.3 DA水平比較 治療4周末時治療組與對照組DA水平較治療前相比均增高，治療組比對照組增高明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組2，4周末與治療前比較，4周末時DA水平顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義。結果見表3。

表3 兩組患者治療前后DA水平比較μmol·L －1，

表3 兩組患者治療前后DA水平比較μmol·L －1，

與治療前比較，*1 P ＜0.05;與對照組比較，*2 P ＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后2周 治療后4周對照組30 2.63 ±0.13 2.80 ±0.17 2.90 ±0.11治療組 30 2.60 ±0.17 2.88 ±0.15*1 3.26 ±0.07*1*2

3 討論

PSD與卒中病變部位、神經(jīng)功能缺損程度、并發(fā)其他疾病、患者自身認識及社會家庭支持度等諸多因素有關。關于內(nèi)源性機制，主要有生物胺假說，有研究顯示急性PSD患者腦脊液及外周血單胺遞質(zhì)含量下降[5-7]，即5-HT、NE、DA低下。呂路線等[8]發(fā)現(xiàn)PSD患者的血漿及腦脊液中單胺類遞質(zhì)NE、5-HT、DA及其代謝產(chǎn)物5-羥吲哚己酸、高香草酸(HVA)的含量較卒中后無抑郁患者及正常對照者下降。腦卒中可直接損傷腦中與情感有關結構，或間接影響與情感有關結構之間的神經(jīng)聯(lián)絡。牛威等[9]發(fā)現(xiàn)兒童期情感被忽視的抑郁癥患者血清DA水平偏低，而NE是一種重要的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，中樞NE的活動既能促焦慮又有抗焦慮效應，而焦慮和抑郁的發(fā)病機制也涉及 NE系統(tǒng)的失調(diào)[10]。STARKSTEIN 等[11]和 ROBINSON 等[12]認為，急性卒中后抑郁狀態(tài)是病灶破壞NE能神經(jīng)元和5-HT能神經(jīng)元及其徑路，使這兩種遞質(zhì)低下而導致抑郁狀態(tài)的發(fā)生，DA的降低也存在類似機制。卒中造成大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下結構的神經(jīng)細胞變性、軟化、萎縮等不僅導致大腦認知功能障礙，也破壞腦干NE和5-HT能纖維經(jīng)過丘腦下部、基底核、放射冠到達皮質(zhì)的傳導徑路，使具有重要生理功能、對情感活動有調(diào)控作用的中樞神經(jīng)遞質(zhì)不足而出現(xiàn)抑郁癥狀。因此，血漿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平的變化可作為抑郁癥療效評定的重要參考指標[13-14]，探討PSD患者血漿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平變化對PSD的診治及康復有重要意義。因對于5-HT與5-羥吲哚醋酸的測定步驟較為復雜，一般實驗室不具備條件，不易推廣使用[15]，但NE及DA的測定操作簡單、快速、靈敏度高，因此本研究通過藥物對卒中后抑郁干預，緩解卒中后抑郁的抑郁癥狀、改善患者神經(jīng)功能缺損程度、提高患者日常生活能力，并從NE及DA的外周血含量變化生化學指標方面證實卒中后抑郁的改善與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)變化之間的相關性。

舒肝解郁膠囊由貫葉金絲桃和刺五加兩味藥組成，于2008年10月被國家食品藥品監(jiān)督管理局批準上市，用于輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者。本組資料顯示，對腦卒中后抑郁患者采用舒肝解郁膠囊治療，能提高患者血漿中NE及DA的水平。有研究表明，貫葉金絲桃提取物中包括蘆丁在內(nèi)的黃酮類化合物，能夠增加小鼠腦組織的5-HT2、NE和DA濃度[16]。還有研究認為，舒肝解郁膠囊的抗抑郁機制還可能涉及改善糖代謝功能，從而增加單胺遞質(zhì)的合成和釋放[17-18]。本研究提示舒肝解郁膠囊有可能提高腦卒中后抑郁患者單胺類神經(jīng)遞質(zhì)在外周血中的含量，改善抑郁癥狀，對腦卒中后抑郁的治療有廣闊的前景。

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