劉曉梅，傅強，米衛(wèi)東

危重癥患者圍麻醉期容量狀況的評估和容量治療一直是臨床麻醉學和重癥監(jiān)護學的難點和熱點之一。充足的血容量對于改善圍術期的組織灌注具有重要意義，但心功能較差時過量輸液或輸血反而易造成容量超負荷[1]，因此，對于行大手術或循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，液體治療前準確評估機體的容量狀況、液體治療中合理評價機體對液體治療的反應至關重要[2]。研究顯示，每搏量變異(stroke volume variation，SVV)、脈搏壓變異(pulse pressure variation，PPV)及脈搏灌注指數(shù)變異(pleth variability index，PVI)均能準確評估正常腹壓下全麻機械通氣患者的容量狀況[3-8]，但腹壓增高會導致機體的血流動力學發(fā)生改變[9]，關于高腹壓下SVV、PPV及PVI的容量評估價值目前尚無統(tǒng)一結論。本研究探討了人工氣腹狀態(tài)(腹內壓為12mmHg，1mmHg=0.133kPa)下，SVV、PPV及PVI對容量狀況的評估價值及三者之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇解放軍總醫(yī)院2013年3－8月擬在全麻下行腹腔鏡胃癌根治術的患者26例，男15例，女11例，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，年齡30～67歲，血紅蛋白(Hb)＞110g/L，無高血壓、冠心病、心律失常、心內分流、外周血管疾病等病史，無長期口服血管活性藥物史，排除液體治療前及治療過程中使用血管活性藥物者。所有患者(或家屬)簽署知情同意書。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準備 入室后常規(guī)開放外周靜脈，按4ml/(kg.min)的速度于外周靜脈通路輸注乳酸鈉林格液(天津大冢制藥有限公司)。采用InteHivue MP50監(jiān)測儀(荷蘭Philips公司)常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、袖帶血壓、脈搏氧飽和度及呼吸末二氧化碳分壓，并連接腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測儀(AspectXP，美國Aspect公司)。

1.2.2 麻醉誘導 給予咪唑安定0.05～0.1mg/kg，異丙酚1～2mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，愛可松0.6mg/kg，靜脈快速誘導行氣管內插管，以容量控制模式控制呼吸。呼吸參數(shù)：潮氣量10ml/kg，呼吸頻率10次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40mmHg，氧流量設定為1.5L/min。

1.2.3 麻醉維持 以微量泵持續(xù)靜脈輸注異丙酚50～100 μg/(kg.min)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg.min)維持麻醉，輸注速度根據(jù)BIS監(jiān)測值進行調整，維持BIS值在40～60。完成氣管插管后，將脈搏氧探頭連接患者食指并避光包裹固定，另一端與安裝了PVI軟件的Massimo Radical 7監(jiān)測器連接，連續(xù)監(jiān)測PVI及脈搏灌注指數(shù)(PI)；行左或右橈動脈穿刺置管，連接FloTracTM傳感器，一根傳感器連接InteHivue MP50監(jiān)測儀監(jiān)測有創(chuàng)平均動脈壓(MAP)及PPV，另一端連接Vigelo/FloTrac監(jiān)測儀(美國Edwards公司)，連續(xù)監(jiān)測SV、SVI、SVV等指標。在人工氣腹(腹內壓為12mmHg)建立后10min，血流動力學基本穩(wěn)定、手術尚未開始前，于15～20min內靜脈輸注6%羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液(批號81EF281，F(xiàn)resenius Kabi公司，德國)，總輸注量為7ml/kg，進行容量治療反應的臨床觀察。

1.3 觀察指標 于輸注羥乙基淀粉前(T1)和輸注結束后即刻(T2)記錄心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、SVI、SVV、PPV、PVI、中心靜脈壓(CVP)，計算SVI變化的百分比即ΔSVI。ΔSVI=(輸注羥乙基淀粉后SVI值－輸注羥乙基淀粉前SVI值) /輸注羥乙基淀粉前SVI值×100%。根據(jù)ΔSVI值將26例患者分成兩組，ΔSVI≥15%視為對容量擴張有反應(有反應組，n=16)，ΔSVI＜15%視為對容量擴張無反應(無反應組，n=10)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以s表示，組內、組間比較采用獨立樣本t檢驗，SVV、PPV和PVI的基礎值進行Pearson相關性分析，并繪制各血流動力學指標的受試者工作特征(ROC)曲線，根據(jù)曲線下面積及95%可信區(qū)間(CI)確定SVV、PPV和PVI對容量狀態(tài)的評估價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 有反應組共16例患者，男9例，女7例，年齡50.6±11.7歲，身高171.1±5.5cm，體重64.1±7.7kg，無反應組共10例患者，男6例，女4例，年齡52.1± 9.8歲，身高168.6±6.9cm，體重63.5±8.0kg，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組液體輸注前后血流動力學指標的變化與液體輸注前比較，有反應組液體輸注后SVI升高，HR、SVV、PVI、PPV降低(P＜0.05)，MAP、CVP無明顯變化(P＞0.05)。無反應組液體輸注前后各血流動力學指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。

2.3 ROC曲線分析結果 在人工氣腹(腹內壓12mmHg)、全麻機械通氣潮氣量為10ml/kg時，以ΔSVI≥15%作為對容量治療有反應的標準，SVV、PPV、PVI判斷擴容有效的ROC曲線下面積及其95%CI分別為0.978(0.835～1.023)、0.963(0.820～1.020)、0.928(0.805～1.010)，均高于MAP、HR、CVP、SVI等其他血流動力學指標(ROC曲線下面積分別為0.377、0.701、0.305、0.094)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01，圖1)。

表1 兩組患者液體輸注前后血流動力學指標變化(Tab.1 Changes of hemodynamic indexes before and after transfus ion in two groups (

表1 兩組患者液體輸注前后血流動力學指標變化(Tab.1 Changes of hemodynamic indexes before and after transfus ion in two groups (

HR. Heart rate; MAP. Mean arterial pressure; CVP. Central ven ous pressure; SVI. Stroke volume index; SVV. Stroke volume vari ation; PVI.Pleth variability index; PPV. Pulse pressure variation. (1) P＜0.05, (2)P＜0.01 compared with before fluid therapy

?

2.4 Pearson相關分析結果 SVV與PPV呈顯著正相關(r=0.921， P＜0.01)；SVV與PVI呈顯著正相關(r=0.686， P＜0.01)；PPV與PVI呈顯著正相關(r=0.577， P＜0.01)。

圖1 各血流動力學參數(shù)的受試者工作特征曲線Fig. 1 Receiver operating characteristics (ROC) curves of hemod ynamic indexes

3 討 論

在心室順應性、二尖瓣結構和功能、氣道壓力及血管阻力正常的患者中，肺動脈毛細血管嵌壓(PCWP)可直接反映左房壓、間接反映左心室舒張末期壓力(LVEDP)，并可間接、準確地反映機體容量狀況[10-12]。但在約52%的患者中，CVP或PCWP不能準確反映容量狀況，原因可能與心室順應性變化(心肌缺血、心室壁纖維化)、胸內壓升高(急性肺或胸壁損傷)、腹內壓升高、二尖瓣病變和肺動脈導管位置不正確有關[13]。目前研究認為，動態(tài)血流動力學指標如SVV、PPV、PVI均能反映前負荷的變化，并能預測圍術期接受機械通氣患者擴容前后血流動力學的變化[14-16]。然而，諸多因素會影響SVV、PPV及PVI的診斷準確性及診斷閾值，如腹壓大小、機體左室舒張末期狀態(tài)、機械通氣時潮氣量大小、機械通氣模式[17]、進行容量治療時輸注液體的種類、判定容量治療反應的標準等。因此，為了評估SVV、PPV和PVI的特定診斷價值及診斷閾值，需要在特定的試驗條件下進行研究。

腹腔鏡手術時人工氣腹造成的腹腔內壓力增高(≥12mmHg)可使膈肌上抬、胸內壓增高，引起靜脈回心血量減少和全身血管阻力增加，從而導致每搏量和心輸出量減少[8,18-19]，血流動力學的變化給血容量的準確評估提出了新的挑戰(zhàn)。因此，尋找準確的監(jiān)測指標，客觀評估機體容量狀態(tài)，得出合理的液體治療方案，是人工氣腹下液體管理，尤其是危重癥患者中管理的重點內容之一。

本研究結果顯示，SVV、PPV和PVI判斷擴容有效的ROC曲線下面積分別為0.978、0.963和0.928，表明SVV、PPV和PVI評估容量反應的準確性相似；同時ROC曲線下面積顯示三者對容量反應的評估價值均高于MAP、HR、CVP、SVI等血流動力學指標。本研究還顯示，SVV、PPV和PVI兩兩之間有較好的相關性，提示在臨床工作中如果條件有限，僅需采用其中的一種監(jiān)測手段即可獲得準確的容量監(jiān)測結果用于指導容量治療。

綜上所述，本研究結果表明，SVV、PPV和PVI均可用于評估人工氣腹下全麻機械通氣患者的容量狀況，三者的準確性相似，且相關性較好。

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