伍珩，韓雅玲，王效增，李毅，徐凱，李晶，霍勇

冠脈介入治療技術在急性冠脈綜合征(ACS)中應用廣泛，不僅可使患者缺血的冠狀動脈血流恢復，縮小心肌壞死區(qū)域，挽救缺血的心肌，同時還可減少并發(fā)癥的發(fā)生，顯著改善患者的預后并降低病死率。然而，隨著介入治療和影像診斷技術的發(fā)展，術中大量對比劑的應用，使對比劑誘導的急性腎損傷(CIAKI)和腎功能的變化越來越受到臨床醫(yī)生的關注。目前CIAKI定義為：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后72h內(nèi)血清肌酐(Scr)較基線絕對值升高≥0.5mg/dl(44.2 μmol/L)或較基線升高≥25%[1]。CIAKI已成為醫(yī)源性腎衰竭的第三位原因[2]，約占所有醫(yī)院獲得性腎功能不全的11%，僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物[3]。CIAKI發(fā)生后會延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用，更為嚴重的是會增加患者住院期間的病死率以及晚期心血管事件、透析及死亡的風險[4-8]，因此如何早期預防CIAKI的發(fā)生、降低CIAKI的發(fā)病率成為越來越重要的問題[9]。CIAKI在腎功能正常的患者中發(fā)生率較低，但是在合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者中發(fā)生率較高[10-11]。近年來的研究表明，瑞舒伐他汀可減少CIAKI的發(fā)生，對腎臟有保護作用[12]。本研究主要探討圍術期應用瑞舒伐他汀后對ACS合并糖尿病輕、中度腎功能不全患者行冠脈造影術后心腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究類型 本研究是沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科韓雅玲教授設計并牽頭、由全國53家中心參與的瑞舒伐他汀預防糖尿病合并輕、中度腎功能不全患者對比劑所致急性腎功能損害的前瞻性、多中心、隨機對照臨床研究(Short-term rosuvastatin therapy for prevention of contrast-induced acute kidney injury in patients with diabetes and chronic kidney disease，TRACK-D[13])[美國國立健康研究所(NIH)研究注冊號：NCT00786136]的子課題。

1.2 研究對象 TRACK-D研究由全國53家醫(yī)院共同參研，入選2008年12月－2011年10月行冠脈造影或外周血管造影的2型糖尿病合并輕、中度腎功能不全患者2998例，所有入選患者均簽署書面知情同意書。本研究選取TRACK-D研究中患有ACS合并糖尿病腎功能不全的患者2309例，其中瑞舒伐他汀組1183例，對照組1126例。入選標準：①年齡18～75歲；②擬行冠脈或外周血管介入診治(包括冠脈造影、左心室造影或外周血管造影，或PCI和外周血管介入治療)；③入選診斷為ACS；④2型糖尿病(T2DM)；⑤慢性腎臟疾病(CKD)2、3期[估算腎小球濾過率(eGFR)：30~89ml/(min·1.73m2)]；⑥至少14d內(nèi)未用他汀類藥物、氨茶堿、前列腺素E1、冠心蘇合丸等藥物；⑦所有患者接受介入診治術前48h停用二甲雙胍，術中均選用碘克沙醇造影劑(CM)；⑧入選后如行擇期二次PCI需等待1周以上。排除標準：①有他汀類藥物或CM過敏史；②1型糖尿??；③酮癥酸中毒；④乳酸酸中毒；⑤CKD 1期或4期以上[eGFR≥90ml/(min·1.73m2)或eGFR<30ml/(min·1.73m2)]；⑥急性ST段抬高型心肌梗死；⑦紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅳ級，不能平臥24h以上；⑧入選前14d內(nèi)接受過CT血管造影(CTA)、磁共振成像(MRI)造影等應用CM的相關檢查；⑨低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＜1.82mmol/L(70mg/dl)；⑩肝功能異常，ALT＞正常值上限3倍；甲狀腺功能明顯異常；單側腎動脈狹窄＞70%，雙側腎動脈狹窄＞50%。

1.3 研究方案 實驗組患者入選后每晚頓服瑞舒伐他汀10mg，術前至少2劑，并持續(xù)應用至術后3劑，合計5劑以上；對照組術前至術后72h內(nèi)不服用任何他汀類藥物(亦不服用安慰劑)。72h后，兩組均可使用他汀類藥物且種類不限。診斷性造影及介入治療均按標準方法進行[14]，術式、手術時間不限制。所有患者均選用等滲造影劑CM(商品名：威視派克100ml/瓶，通用電氣藥業(yè)上海有限公司，2007年ACC/AHA/SCAI及2009年ACC/AHA聯(lián)合更新PCI指南對CKD患者作為ⅠA類推薦[15-16])。臨床醫(yī)生根據(jù)對患者病情的評估，自行決定是否進行水化，如實施水化，則按下列方案進行：術前12h至術后24h以1.0ml/(kg·h)速度靜脈內(nèi)給予生理鹽水。

1.4 研究終點和觀察指標 本研究主要觀察血清Scr(入選前和術后48、72h各測量1次)及術后30d不良事件，后者包括因腎功能惡化住院、急性腎衰竭(ARF)、需透析或血液濾過、NYHA心功能分級較入院時惡化1級以上、全因死亡(具備其中一項或以上)。

1.5 研究中的相關定義 eGFR：應用改良后適合中國人的腎臟病飲食修正公式[17]。成人男性eGFR[ml/(min·1.73m2)]=175×Scr(mg/dl)－1.234×年齡－0.179，成人女性eGFR[ml/(min·1.73m2)]=175×Scr(mg/dl)－1.234×年齡－0.179×0.79(Scr 1mg/dl=88.4 μmol/L)。ACR=尿微量白蛋白/尿肌酐比值。ARF：定義為腎功能急劇惡化，Scr升高＞176.8 μmol/L(2mg/dl)[18]。T2DM診斷標準[19]：①T2DM癥狀。多飲、多食、多尿和體重減輕，任意時間血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或糖耐量2h血糖≥11.1mmol/L(需重復一次確認)。②無T2DM上述癥狀者需在另一天復查一次血糖達到上述標準(2次均達標方可確診)。CKD分期定義[20]：①1期，eGFR正常，eGFR≥90ml/(min·1.73m2)；②2期，eGFR輕度降低，60ml/(min·1.73m2)≤eGFR≤89ml/(min·1.73m2)；③3期，eGFR中度降低，30ml/(min·1.73m2)≤eGFR≤59ml/(min·1.73m2)；④4期，eGFR重度降低，15ml/(min·1.73m2)≤eGFR≤29ml/(min·1.73m2)；⑤5期，終末期腎臟病，eGFR＜15ml/(min·1.73m2)。

1.6 資料收集及隨訪 由負責入選的醫(yī)生填寫病例報告表，記錄患者一般臨床資料及介入治療資料。由專人在介入診治術后1個月通過電話、門診或再住院對患者病情進行臨床隨訪，隨訪內(nèi)容為術后1個月NYHA心功能分級，全因死亡及藥物不良反應，當完成1個月的臨床隨訪后，將病例報告表填寫完整，由中國臨床研究基金會(CCRF，國內(nèi)獨立的臨床研究協(xié)調(diào)和數(shù)據(jù)監(jiān)管機構)進行原始資料的收集、核查并錄入數(shù)據(jù)庫。研究入選結束后，對發(fā)生終點事件的病例，再由CCRF通過組織獨立的臨床事件評審委員會進行臨床事件評審核定，以便進一步確定其真實性。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。所有統(tǒng)計分析均采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床基線資料 大課題及本研究的患者納入流程圖見圖1。ACS兩組患者共2309例，實驗組1183例，對照組1126例。兩組患者人口學基線資料匹配，差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

圖1 試驗流程圖Fig.1 Flow chart of the clinical trial

表1 兩組患者基線情況Tab.1 Baseline data of patients in two groups

2.2 介入診治相關指標的基線及術后結果 兩組患者均行血管或左心室造影，其介入治療干預靶血管數(shù)、冠脈介入比例及左室造影比例、CM使用劑量差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者基線血清Scr和相對應的eGFR及ACR之間差異亦無統(tǒng)計學意義。瑞舒伐他汀組術后血清Scr由基線95.11±23.79 μmol/L降低為94.87±25.15 μmol/L，對照組由基線94.88±20.31 μmol/L增加為95.74±30.50 μmol/L，但差異仍無統(tǒng)計學意義(P=0.45)。術后兩組血清eGFR及ACR之間差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

2.3 術后30d不良事件 兩組患者介入診治術后30d隨訪，瑞舒伐他汀組發(fā)生全因死亡者有3例(發(fā)生率0.3%)，對照組發(fā)生全因死亡者有4例(發(fā)生率0.4%)，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.68)；瑞舒伐他汀組因腎功能惡化住院者1例(發(fā)生率0.1%)，對照組無因腎功能惡化住院者，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P=1.00)；瑞舒伐他汀組無需透析或血液濾過者，對照組有2例(發(fā)生率0.2%)，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.12)；瑞舒伐他汀組心功能惡化1級以上者28例(發(fā)生率2.4%)，對照組47例(發(fā)生率4.2%)，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.025)；瑞舒伐他汀組1例發(fā)生急性腎衰竭(發(fā)生率0.1%)，而對照組有6例(發(fā)生率0.5%)，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.05，表3)。

表2 兩組患者介入診治相關指標的基線及術后結果Tab.2 Baseline and postoperative data of patients involved in the interventional treatment

表3 兩組患者術后30d不良事件[n(%)]Tab.3 Adverse events occurred during a 30-day clinical follow-up [n(%)]

3 討 論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和生活方式的改變，冠心病的發(fā)生率和病死率呈顯著增長趨勢，其中ACS嚴重影響著人類的健康和生命。據(jù)《中國心血管病報告》，我國心血管疾病患者已達2.3億，每年約300萬人死于心血管病，位居各項死亡原因首位，并且發(fā)病率不斷增加[21]。ACS發(fā)病急，病情變化快，死亡率高，PCI是目前最有效的治療措施之一，但PCI術后可發(fā)生CIAKI，已成為不容忽視的嚴重并發(fā)癥。PCI術后患者中，CIAKI總發(fā)生率為1.5%～13.0%，在高?；颊咧猩踔量蛇_50%[22]。雖然CIAKI的發(fā)病機制尚未明確，但是其相關危險因素已經(jīng)得到專家學者的廣泛認可，因此在高風險人群中對CIAKI的發(fā)生進行有效的防控已成為可能。腎功能不全被認為是CIAKI最強的危險因素[23]，且基礎Scr水平越高，并發(fā)CIAKI的可能性越大[24]。一項對7586例PCI患者術后的回顧性研究顯示，當患者基礎Scr水平正常時，CIAKI發(fā)病率僅為2.4%，而當Scr水平為2.0～2.9mg/dl時，CIAKI發(fā)病率達到22.4%，當Scr≥3.0mg/dl時，CIAKI發(fā)病率則高達30.6%[25]。眾多研究顯示糖尿病也是CIAKI發(fā)生的獨立危險因素，可能與糖尿病患者存在氧化應激、內(nèi)皮損傷等因素有關[26-27]。因此，基于循證醫(yī)學的證據(jù)，2006年國際CIN共識工作組認為糖尿病具有風險擴大作用[28]，特別是當糖尿病合并基礎腎功能不全(eGFR＜60ml/min)時，會顯著增加其患CIAKI的風險。Rihal等[29]研究顯示腎功能正?；蜉p度異常[Scr＜176.8 μmol/L(2.0mg/dl)]的糖尿病患者PCI術后CIAKI發(fā)病率為4.1%，是非糖尿病患者的2倍。因此，本研究選取糖尿病合并腎功能不全等復合風險因素的人群作為研究對象。

CIAKI的發(fā)病機制目前尚不十分明確，可能與腎髓質缺血缺氧、腎小管上皮細胞氧化應激損傷及線粒體損傷、對比劑黏稠度和化學毒性、腎小管阻塞、炎癥反應、補體激活、細胞凋亡等多種機制協(xié)同作用導致腎臟血流動力學改變和腎小管上皮直接毒性損傷有關[30]。目前水化治療為預防CIAKI的最常用方法，但是對于存在心功能不全的部分ACS患者，尤其是存在泵衰竭的部分急性心肌梗死患者，水化治療可能會增加圍術期心衰的發(fā)生率或導致心功能惡化[31]，因此，需要尋求更安全的CIAKI防治方法。

近年研究顯示，他汀類對于預防心血管手術后的急性腎損傷有積極作用[32]。另外，多項研究報道了他汀類藥物可能對預防CIAKI有積極作用，Patti等[33]對行PCI的434例患者進行前瞻性研究，結果顯示，與對照組相比，造影前使用他汀類藥物的患者不僅CIAKI的發(fā)生率明顯降低，而且4年存活率也有所提高。有研究證實術前應用他汀類藥物可顯著降低CIAKI的發(fā)生率[34-35]。ACS患者使用他汀類藥物的益處已被廣泛證明，調(diào)脂藥(如阿托伐他汀、普伐他汀等)亦因具有降低低密度脂蛋白、抑制炎癥、穩(wěn)定斑塊等多種有益作用而廣泛應用于冠心病患者[36-37]。本研究結果顯示，ACS患者中，兩組基線血清Scr、eGFR及ACR差異無統(tǒng)計學意義，術后兩組血清Scr差異仍無統(tǒng)計學意義(P=0.45)。術后30d隨訪中，瑞舒伐他汀組心功能惡化1級以上者28例，發(fā)生急性腎衰竭1例，發(fā)生復合終點事件31例，而對照組心功能惡化1級以上者47例，發(fā)生急性腎衰竭6例，發(fā)生復合終點事件54例，兩組之間差異均有統(tǒng)計學意義，提示對ACS合并糖尿病輕、中度腎功能不全患者圍術期應用瑞舒伐他汀能保護腎功能，同時對術后不良事件的發(fā)生也具有一定的預防作用。他汀類藥物對腎臟的保護作用可能與其改善血管內(nèi)皮功能、抑制炎性反應、抗氧化、抗血小板等非降脂作用有關，而瑞舒伐他汀具有良好的安全性、耐受性，明顯優(yōu)于其他他汀類藥物[38]。

綜上所述，本研究結果顯示ACS合并糖尿病輕、中度腎功能不全患者圍術期應用瑞舒伐他汀對心、腎功能有一定的保護作用，并可降低術后心血管事件的發(fā)生。但本研究也存在一定的局限性，如未進行雙盲及安慰劑對照，可能會造成一定的偏倚。

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