王國強(qiáng)，李世強(qiáng)，張微微，阮文偉，秦家振，李瑩，尹維民，李運(yùn)軍，任政軍，朱吉強(qiáng)，丁云艷，彭俊琦，李培建，黃勇華

高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血占自發(fā)腦出血(intracranial hemorrhage，ICH)的50%～70%，發(fā)病30d死亡率達(dá)50%以上[1-2]，幸存者41%致殘[3]，治療目的主要是防止血腫擴(kuò)大、降低顱內(nèi)壓和減輕占位效應(yīng)。血塊減小對限制腦水腫、減輕神經(jīng)損傷具有重要作用[4]，但治療方法的選擇仍有爭議[5]。歷時8年、基于107個中心、涉及1033例ICH的STICH試驗[6]，以及新近完成的CTICH Ⅱ試驗[7]都表明對幕上淺表ICH實施早期外科血腫清除與保守治療的6個月結(jié)局無顯著性差異。外科手術(shù)并未改善ICH預(yù)后的原因可能是手術(shù)本身對未受累腦組織的附加損傷，理想的ICH血腫清除方法應(yīng)該是腦損傷最小、最淺麻醉、易于床旁操作。Miller等[8]進(jìn)行了內(nèi)鏡抽吸與保守治療ICH的隨機(jī)對照研究，內(nèi)鏡組6個月死亡率較低且預(yù)后較好，但該療效僅限于腦葉血腫。Nishihara等[9]比較了內(nèi)鏡與軟管抽吸治療ICH的療效，前者結(jié)局優(yōu)于后者，但內(nèi)鏡組結(jié)局良好的病例中有50%以上為皮質(zhì)下或小腦少量出血。Cho等[10]的研究顯示，內(nèi)鏡與保守治療基底節(jié)區(qū)ICH的死亡率無顯著性差異。因此尚無充分證據(jù)證實內(nèi)鏡治療能夠改善ICH的功能結(jié)局。微創(chuàng)穿刺引流(minimal invasive puncture and drainage，MIPD)在我國應(yīng)用廣泛[11-12]，但對于中等量以上(≥30ml)高血壓基底節(jié)區(qū)ICH的療效對比研究很少[9]，本研究對MIPD與傳統(tǒng)開顱去骨瓣(DC)清除血腫進(jìn)行了前瞻性非隨機(jī)對比研究，觀察其是否可改善患者結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年2月－2012年2月于北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及河北省香河中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科序列收治的高血壓自發(fā)基底節(jié)區(qū)ICH患者198例。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) ①高血壓病史；②自發(fā)基底神經(jīng)節(jié)區(qū)ICH，出血量(HV)≥30ml；③發(fā)病至手術(shù)開始時間≤24h；④基線NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)≥8分；⑤簽署MIPD或DC手術(shù)同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 腦葉、幕下或蛛網(wǎng)膜下腔出血；不能確定高血壓??；其他原因ICH如外傷、動脈瘤、動靜脈畸形、腦腫瘤、梗死后、病前使用抗凝劑等；心肝腎功能異常；ICH前已有明顯神經(jīng)功能缺損。

1.4 分組 北京軍區(qū)總醫(yī)院ICH患者由急診神經(jīng)科醫(yī)師非隨機(jī)收入神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科，香河中醫(yī)院ICH患者收入該院神經(jīng)內(nèi)科。鑒于醫(yī)患關(guān)系問題，接診醫(yī)生向家屬扼要介紹ICH的兩種治療方法與各自主要利弊，患者最終分入哪組實際上取決于患者家屬的決定。A組患者采用MIPD治療，均由固定醫(yī)生完成，B組患者采用DC手術(shù)治療，由神經(jīng)外科醫(yī)生完成。

1.5 指標(biāo)定義 詳細(xì)記錄每位患者年齡、性別、到達(dá)急診時血壓、血糖、肝腎功能、凝血功能，GCS、NIHSS評分、ICH部位、HV、合并腦室出血(IVH)評分、發(fā)病至手術(shù)開始時間、術(shù)后并發(fā)癥[出血(RB)、腎衰竭(RF)、肺感染(PI)和上消化道出血(UGB)]。

高血壓診斷根據(jù)高血壓病史，入院后持續(xù)收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞90mmHg，或ICH前持續(xù)服用抗高血壓藥。糖尿病(DM)指入院時空腹血糖＞6.6mmol/L， 糖化血紅蛋白＞6.5%，或既往DM史、目前或病前接受抗DM治療。

ICH診斷依據(jù)頭顱CT，血腫位于基底節(jié)區(qū)(尾狀核、丘腦、內(nèi)囊或殼核，或1個以上上述結(jié)構(gòu))。HV計算根據(jù)CT片最大層面血腫的長×寬×層數(shù)(cm)/2[13]。

HV分為30～60ml和＞60ml兩級。GCS分為15～13、12～7和6～3分三級。NIHSS分為＜15、15～20和＞20分三級。IVH按Graeb評分標(biāo)準(zhǔn)[14]分為0、1～4、5～8、9～12分四級。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療 甘露醇控制腦水腫，調(diào)控血壓/血糖，防治并發(fā)癥，維持水電解質(zhì)及營養(yǎng)平衡。

1.6.2 DC治療 基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，全麻下于近血腫部位去骨瓣(10cm×10cm)，切開硬膜，清除血腫。

1.6.3 MIPD治療 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行以下操作：①根據(jù)CT片血腫最大層面體表定位(圖1)，避開重要血管及重要功能區(qū)；②按穿刺點至血腫中心區(qū)深度(mm)選用相應(yīng)長度YL-1型血腫穿刺針(北京萬特福醫(yī)療器械有限公司)；③局麻，穿刺針垂直于矢狀面鉆入；④穿刺針連接引流導(dǎo)管緩慢抽吸；⑤用生理鹽水經(jīng)沖洗針沖洗血腫至流出液清亮；⑥尿激酶10 000U(加入3ml生理鹽水中)經(jīng)沖洗針注入血腫腔；⑦關(guān)閉導(dǎo)管，接引流袋，1h后開放引流管；⑧術(shù)后12～24h復(fù)查CT，經(jīng)導(dǎo)管抽吸殘余積血，注入10 000U尿激酶；如積血仍多，每12h重復(fù)該步驟；⑨持續(xù)引流至血腫完全清除或殘余HV＜10ml(通常2～7d)，關(guān)閉引流24h，觀察無高顱壓征象，拔除穿刺針。如存在重度IVH，則同時行側(cè)腦室外引流。

圖1 頭顱CT片內(nèi)眥-外耳門線(OML)上方最大血腫層面和穿刺點Fig. 1 Brain CT scan slice with the maximum hematoma area above the outer canthus-meatus line (OML) with the puncture point sh own

1.7 隨訪和結(jié)局判斷 主要結(jié)局是病后30d及1年時的神經(jīng)功能結(jié)局，采用格拉斯哥結(jié)局量表(Glasgow outcome scale，GOS)進(jìn)行評估[15]：1=死亡，2=植物狀態(tài)，3=嚴(yán)重殘疾，4=基本獨立，5=完全獨立； ≥4為結(jié)局良好。隨訪由未參與治療的神經(jīng)科醫(yī)師通過病人復(fù)診或電話聯(lián)系完成。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。失訪病例按其最后一次觀察數(shù)據(jù)結(jié)轉(zhuǎn)到最終結(jié)果納入意向性分析。服從正態(tài)分布的定量資料以s形式表示，不服從正態(tài)分布的定量資料以M(Q1～Q3)形式表示。基線定量資料滿足正態(tài)性和方差齊性時，采用成組設(shè)計t檢驗，否則采用Wilcoxon秩和檢驗?；€定性資料的組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。因為結(jié)局變量有序，采用Wilcoxon秩和檢秩。分析死亡與預(yù)后影響因素的關(guān)系時，原始數(shù)據(jù)采用逐步法非條件二分類logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 研究期序列收治高血壓性自發(fā)基底節(jié)區(qū)ICH共553例(圖2)，排除355例不符合標(biāo)準(zhǔn)病例，共有198例符合方案，其中9例失訪(A組2例，B組7例)，將其末次觀察數(shù)據(jù)作為最終結(jié)果納入意向性分析。A組(接受MIPD治療)84例，B組(接受DC治療)114例。198例患者年齡為57.1±12.8(31～95)歲，其中A組年齡大于B組(59.4±14.5 vs 55.3±11.1，P=0.025)。其余基線數(shù)據(jù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組間無顯著差異(表1)。

圖2 研究資料Fig. 2 Trial profile

表1 基線數(shù)據(jù)Tab.1 Clinic baseline characteristics

2.2 短期結(jié)局 30d累計死亡率為32.3% (64/198)，A組與B組無顯著差異(27.4% vs 36.0%， OR=1.490，95% CI 0.807～2.751， P=0.203)。兩組各種并發(fā)癥(RB、RF、PI、UGB)發(fā)生率及相應(yīng)死亡率無顯著差異。此外，繼發(fā)顱內(nèi)感染、再次手術(shù)兩項兩組間亦無顯著性差異。自變量分層進(jìn)一步統(tǒng)計：年齡≤60歲、NIHSS＜15分、HV≤60ml的患者，A組死亡率顯著低于B組。IVH 9～12分的患者，B組死亡率明顯低于A組(50.0% vs 91.7%， P＝0.025)。單因素分析顯示，若患者存在DM、GCS≤6分、NIHSS＞20分、HV＞60ml、IVH＞4或合并RB、RF、PI等并發(fā)癥，30d死亡的風(fēng)險顯著增加(表2)。

表2 30d死亡率分析Tab.2 Mortality at day 30

原始數(shù)據(jù)logistic回歸分析30d死亡危險因素(表3)，校正年齡、性別等因素后，GCS、IVH、RB和RF分別是30d死亡的獨立危險因素，其中GCS的分值越高死亡風(fēng)險越低，合并RB或RF的死亡風(fēng)險顯著增高。

累計30d良好結(jié)局(GOS＞3)率為10.6%(21/198)，即198例受試者30d幸存時僅21例可以獨立生存，其中A組(10例，11.9%)與B組(13例，11.4%)比較無顯著差異(P=0.914)。單因素分析顯示，GCS＞12分、NIHSS＜15分、HV ≤60ml、IVH≤4或沒有PI的患者，其良好結(jié)局率較高(詳細(xì)數(shù)據(jù)未提供)。

表3 30d死亡危險因素的logistic回歸分析Tab.3 Binary logistic analysis of morality risk at 30-day of i ctus

2.3 長期結(jié)局 累計1年死亡率為43.4%(86/198)，A組與B組(36.1% vs 48.2%， P=0.112)無顯著差異。自變量分層進(jìn)一步統(tǒng)計顯示，當(dāng)年齡≤60歲、NIHSS ＜15分、HV≤60ml、無IVH或無UGB時，A組死亡率顯著低于B組。IVH 9～12分時，B組死亡率顯著低于A組(P=0.032)。兩組患者其他變量的分層比較，1年死亡率無顯著差異(表4)。

單因素分析顯示DM、GCS≤6分、NIHSS＞20分、HV＞60ml、IVH＞4的患者死亡率明顯升高，分別為53.5%、67.5%、57.8%、67.2%和75.0%；合并RB、RF、PI或UGB的死亡率分別為77.8%、85.7%、58.5%和73.3%。

原始數(shù)據(jù)多因素logistic回歸分析(表5)顯示，年齡、GCS、HV、IVH、RB和RF分別是1年死亡的獨立危險因素。其中GCS分值越高，死亡風(fēng)險越低，RB和RF的死亡風(fēng)險分別是沒有RB和無RF的8倍和6倍。

累計1年良好結(jié)局為26.8%(53/198)，A組顯著高于B組(39.3% vs 17.5%， OR=0.329，95%CI 0.171～0.631， P=0.001)。單因素分析顯示年齡≤60歲、無DM、GCS＞6分、NIHSS≤20分、HV≤60ml、無IVH、無RF或無PI患者的1年良好結(jié)局率較高(表6)。

多因素logistic回歸分析(表7)顯示，治療方法、年齡、GCS、HV、IVH以及PI分別是顯著影響1年良好結(jié)局的獨立因素，即經(jīng)MIPD治療的良好結(jié)局可能性顯著高于DC，年齡≤60歲、GCS輕、HV少、IVH輕或無PI的患者1年預(yù)后良好的可能性大。

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)＜60ml的ICH的主要損傷機(jī)制并非血腫引起的占位效應(yīng)，而是血液的興奮性毒性[16]，因此ICH急性期清除血腫對挽救生命和改善預(yù)后具有重要意義。DC清除血腫的目的是減輕占位效應(yīng)從而降低顱內(nèi)壓、減少凝血塊的毒性分解產(chǎn)物。經(jīng)典的DC具有操作直觀、血腫清除完全、易于止血、減壓充分等優(yōu)點，但也有需全身麻醉、手術(shù)時間長、存在術(shù)中腦組織附加損傷和并發(fā)癥多等缺點。近年的隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)科保守治療相比，DC血腫清除生存率的提高并不顯著[17-18]，尤其是重癥病例DC的死亡率高達(dá)64.7%，且高齡患者很少存活[19]。

STICH研究[6]源自27個國家、83個中心的1033例自發(fā)ICH，年齡19～93歲，出血量4～210ml，發(fā)病后6個月的死亡率及良好結(jié)局率早期DC(發(fā)病24h內(nèi))與保守治療之間無顯著差異，雖然DC清除血腫對于GCS 9～12分的淺表腦葉出血患者較為有利[21]，但GCS≤8分或腦深部出血患者DC的結(jié)局比內(nèi)科治療更差，說明DC手術(shù)并不優(yōu)于保守治療。新近完成的STICH Ⅱ(外科早期手術(shù)與保守治療的隨機(jī)臨床對照試驗)[7]，源自27個國家、78個中心的601例自發(fā)腦葉出血，平均年齡65歲，平均出血量37(10～100)ml，手術(shù)與保守治療的6個月死亡率(18% vs 24%)、良好結(jié)局率(41% vs 38%)均無顯著差異。

美國心臟病/卒中協(xié)會(AHA/ASA)2010年自發(fā)ICH指南明確提出：“大多數(shù)自發(fā)ICH的開顱手術(shù)療效并不肯定”[20]。2007年美國國家衛(wèi)生院主辦的共識會議根據(jù)各種有利的研究結(jié)果提出，理想的ICH血腫清除方法應(yīng)該是最小腦損傷、最小麻醉、易于床旁操作。而微創(chuàng)技術(shù)清除血腫可能大有前途，值得進(jìn)一步研究[21-23]。

表4 1年死亡率分析Tab.4 Morality at 1 year after ICH onset

表5 1年死亡危險因素的logistic回歸分析Tab.5 Binary logistic analysis of morality risk at 1 year of i ctus

MIPD治療ICH變得比DC更有吸引力，主要基于以下原因。首先，外徑3.2mm的YL-1型穿刺針的副損傷極小，從而避免了外科去骨瓣、腦牽拉過程可能產(chǎn)生的繼發(fā)性腦損傷所引起的病情惡化。其次，內(nèi)置鉆頭便于穿透顱骨和硬腦膜，內(nèi)置的沖洗針有利于液壓碎解血塊和溶栓劑的溶栓。第三，操作可在床旁局麻下迅速(約30min左右)完成。因此，MIPD在中國已廣泛應(yīng)用。但是深部ICH的MIPD與DC療效的對比研究甚少。Zhou等[24]關(guān)于微創(chuàng)穿刺與開顱治療ICH的對比分析結(jié)果顯示，微創(chuàng)穿刺雖然對死亡率無影響，但可顯著改善1年功能結(jié)局。

本研究中MIPD和DC治療30d時的死亡率分別為27.4%和36.0%(P=0.203)，1年良好結(jié)局率分別為39.3%和17.5%(P＜0.001)。MIPD組與STICH Ⅱ外科組的良好結(jié)局率非常接近(39.3% vs 41.0%)，但需指出的是STICH Ⅱ的病例均為表淺腦葉出血、神經(jīng)損傷較輕、GCS最低8分(50%的患者為13～15分)，且都無IVH。而本研究病例病情重、均為深部出血、84.8%的患者GCS≤12分，67.7%合并IVH。就病情程度與遠(yuǎn)期結(jié)局來看，MIPD雖然不能降低死亡率，但其較高的遠(yuǎn)期良好結(jié)局率說明MIPD更有利于改善腦深部ICH患者的預(yù)后。

Logistic回歸分析顯示，30d死亡的獨立危險因素是GCS、IVH、RB和RF，而治療方法、年齡、GCS、HV、IVH以及PI分別是影響1年良好結(jié)局的獨立因素。年齡越大，死亡風(fēng)險越高(表5)；年齡越小，良好結(jié)局可能性越大(表7)。雖然A組的平均年齡明顯高于B組，但≤60歲患者30d和1年死亡率都顯著低于B組，1年良好結(jié)局率顯著高于B組。兩組＞60歲患者近、遠(yuǎn)期死亡率和良好結(jié)局無明顯差異。提示年齡較小的患者采取MIPD治療有利于改善預(yù)后。

GCS是判斷腦損傷患者意識狀態(tài)、病情嚴(yán)重程度的可靠客觀指標(biāo)，是預(yù)測自發(fā)性ICH患者30d死亡率的強(qiáng)有力預(yù)測因子[25]。本研究中基線GCS 15～13、12～7和6～3分的患者30d死亡率分別為6.7%、23.9%和51.3%，1年死亡率分別為10.0%、33.0%和67.5%，1年良好結(jié)局率分別為53.3%、37.5%和5.0%?？梢娀€意識障礙越重，死亡率越高；意識障礙越輕，遠(yuǎn)期良好結(jié)局率越高。輕、中度意識障礙者1年良好結(jié)局率A組比B組分別高出近1倍(70.6% vs 30.8%， P=0.033；51.4% vs 27.5%，P=0.023)，提示MIPD可顯著提高輕、中度意識障礙者的遠(yuǎn)期良好預(yù)后。

HV是影響患者預(yù)后的重要因素之一。HV＞60ml患者的30d和1年死亡率分別為52.5%和67.2%，分別是HV≤60ml患者對應(yīng)時間點死亡率的2倍之多(22.1%，31.3%， P值均小于0.001)，且A、B兩組結(jié)局無顯著差異。然而對于HV≤60ml的患者，A組無論30d還是1年的死亡率均顯著低于B組，且1年良好結(jié)局率比B組高出近1倍(52.5% vs 27.1%， P=0.003)。提示MIPD可顯著降低HV≤60ml患者的死亡率并提升良好結(jié)局率。

IVH是ICH的一個重要致死、致殘因素，尤其是重度IVH，30d死亡率高達(dá)91.7%[1]。其主要危害在于阻塞腦室系統(tǒng)，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，引發(fā)顱內(nèi)壓增高甚至腦疝[26]，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血性腦脊液的興奮毒性作用造成的腦血管痙攣也會導(dǎo)致嚴(yán)重后果[27]。本研究IVH發(fā)生率67.7%(134/198)，其中重度IVH 36例(A組12例，B組24例)，A組與B組30d死亡率(91.7% vs 50.0%， P=0.025)和1年死亡率(100% vs 62.5%， P=0.036)差異顯著，但1年良好結(jié)局率無差異。提示DC的優(yōu)勢是降低重度IVH患者死亡率，這與開顱手術(shù)血腫清除較完全、腦室外引流充分，從而更有效減輕腦脊液循環(huán)梗阻有關(guān)，可是并未提高遠(yuǎn)期良好結(jié)局率。

RB也是ICH近、遠(yuǎn)期死亡的獨立危險因素(表3、5)，發(fā)生率為4.5%，A組1例，B組8例。發(fā)病后1年此9例僅B組的2例存活但均高度致殘。RF是ICH患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率10.6%，A組5例，B組16例，1年時A組的5例全部死亡，B組3例幸存但均不能獨立生活。PI和UGB也是ICH常見的并發(fā)癥，發(fā)生率分別為41.4%和7.6%。兩組上述并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異，但無上述并發(fā)癥的患者A組1年良好結(jié)局率均顯著高于B組(P值均小于0.01)，提示DC不利于有上述并發(fā)癥患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，也說明ICH治療過程中各種并發(fā)癥的防治對于改善預(yù)后至關(guān)重要。

表6 1年良好結(jié)局分析Tab.6 Comparison of good outcome at 1 year

表7 1年良好結(jié)局的logistic回歸分析Tab 7 Binary logistic regression analysis of good outcome facto rs at 1 year

ICH急性期血腫多為固態(tài)，凝血塊會造成引流管道阻塞，這是MIPD治療的難點。血塊溶解抽吸治療皮質(zhì)下出血的隨機(jī)臨床試驗顯示rtPA可促進(jìn)凝血塊溶解并降低死亡率[26,28]。Hallevi等[26]研究了52例IVH，發(fā)現(xiàn)rtPA溶解腦室內(nèi)血塊后，癥狀性出血發(fā)生率為4%，腦室炎發(fā)生率為2%，30d死亡率17%。但rtPA價格昂貴，在中國不易推廣。本研究A組血腫腔內(nèi)注入尿激酶，僅1例(1.2%)發(fā)生RB，而未使用尿激酶的B組8例(7.0%)發(fā)生RB，提示RB與尿激酶未必相關(guān)。郭衛(wèi)東[29]在微創(chuàng)血腫清除時于血腫腔內(nèi)注入2萬U尿激酶，結(jié)果手術(shù)組死亡率及6個月嚴(yán)重殘疾率均顯著低于內(nèi)科保守組，說明血腫腔內(nèi)注入尿激酶安全有效。

對于高血壓性自發(fā)深部ICH的治療，與常規(guī)DC手術(shù)相比，MIPD可顯著提高遠(yuǎn)期良好結(jié)局率，降低選擇性病例(年齡≤60歲、NIHSS＜15分、HV≤60ml)30d死亡率，DC雖然可明顯降低嚴(yán)重IVH患者的死亡率，但不能改善其遠(yuǎn)期結(jié)局。對于HV＞60ml、深昏迷、重度神經(jīng)功能損傷的患者，兩種治療方法的近遠(yuǎn)期結(jié)局均無顯著差異。

非隨機(jī)是本研究的重要缺陷，另外出血部位雖然限定于基底神經(jīng)節(jié)區(qū)，但因樣本量少，未進(jìn)行內(nèi)囊、外囊ICH的亞組區(qū)分，有待于大樣本隨機(jī)臨床對照試驗進(jìn)一步證實MIPD改善高血壓性自發(fā)深部ICH患者預(yù)后的作用。

[1]Muengtaweepongsa S, Seamhan B. Predicting mortality rate with ICH score in Thai intracerebral hemorrhage patients[J].Neurology Asia, 2013, 18(2): 131-135.

[2]Fogelholm R, Murros K, Rissanen A, et al. Long term survival after primary intracerebral haemorrhage: a retrospective population based study[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005,76(11): 1534-1538.

[3]Russell MW, Boulanger L, Joshi AV, et al. The economic burden of intracerebral hemorrhage: evidence from managed care[J].Manag Care Interface, 2006, 19(6): 24-28.

[4]Vespa P, McArthur D, Miller C, et al. Frameless stereotactic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduction of hemorrhage volume and neurological improvement[J]. Neurocrit Care, 2005, 2(3): 274-281.

[5]Guo WD. An analysis to compare the effects of stereotactic surgery and conservative medical treatment on hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. Med J Chin PLA, 2011, 36(8):854-855. [郭衛(wèi)東. 高血壓腦出血立體定向手術(shù)與內(nèi)科保守治療療效對比分析[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 36(8): 854-855.]

[6]Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, et al. STICH investigators. Early surgery versus initial conservative treatm ent in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial[J]. Lancet, 2005,365(9457): 387-397.

[7]Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, et al. STICH II Investigators. Early surgery versus initial conservative treatm ent in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial[J]. Lancet, 2013,382(9890): 397-408.

[8]Miller CM, Vespa P, Saver JL, et al. Image-guided endoscopic evacuation of spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Surg Neurol, 2008, 69(5): 441-446.

[9]Nishihara T, Morita A, Teraoka A, et al. Endoscopy-guided removal of spontaneous intracerebral hemorrhage: comparison with computer tomography-guided stereotactic evacuation[J].Childs Nerv Syst, 2007, 23(6): 677-683.

[10]Cho DY, Chen CC, Lee WY, et al. A new Modified Intracerebral Hemorrhage score for treatment decisions in basal ganglia hemorrhage--a randomized trial[J]. Crit Care Med, 2008, 36(7):2151-2156.

[11]Luo GH, Zhang ZN, Zhong XL, et al. Minimal invasive puncture for hypertensive spontaneous intracranial hemorrhage: a report of therapeutic effects in 48 cases[J]. Chin J Pract Intern Med,2006, 26(S2): 146-147.[羅鋼華, 張智能, 鐘新龍, 等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療 高血壓基底節(jié)腦出血48例療效觀察[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2006, 26(S2): 146-147.]

[12]Qiao DB, Xu L, Zhang Z, et al. Minimal invasive puncture plus scalp acupuncture for hypertensive spontaneous intracranial hemorrhage[J]. Chin J Pract Intern Med, 2008, 28(S1): 154-155.[喬佃表, 徐良, 張智, 等. 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)加頭針治療高血壓腦出血臨床研究[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2008,28(S1): 154-155.]

[13]Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, et al. Volume of intracerebral hemorrhage: a powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality[J]. Stroke, 1993, 24(7): 987-993.

[14]Graeb DA, Robertson WD, Lapointe JS, et al. Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage. Etiology and prognosis[J]. Radiology, 1982, 143(1): 91-96.

[15]Kosty J, Macyszyn L, Lai K, et al. Relating quality of life to Glasgow outcome scale health states[J]. J Neurotrauma, 2012,29(7): 1322-1327.

[16]Miller CM, Vespa PM, McArthur DL, et al. Frameless stereotactic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduced levels of extracellular cerebral glutam ate and unchanged lactate pyruvate ratios[J]. Neurocritical Care,2007, 6(1): 22-29.

[17]Sykora M, Diedler J, Jüttler E, et al. Intensive care management of acute stroke: surgical treatment[J]. Int J Stroke, 2010, 5(3 ):170-177.

[18]Elliott J, Smith M. The acute management of intracerebral hemorrhage: a clinical review[J]. Anesth Analg, 2010, 110(5):1419-1427.

[19]Djurovic BM, Tasic GM, Jovanovic VT, et al. Neurosurgical treatment of spontaneous and traumatic intracerebral hematomas[J]. Acta Chir Iugosl, 2008, 55(2): 123-127.

[20]Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2010,41(9): 2108-2129.

[21]Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group[J].Stroke, 2007, 38(6): 2001-2023.

[22]Sheng MG. Minimal invasive puncture for intracranial hemorrhage post-surgery: a report of 60 cases[J]. J Zhengzhou Univ (Med Sci), 2004, 39(4): 692-693.[盛茂更. 血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療腦出血60例[J]. 鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2004, 39(4):692-693.]

[23]Wang XL. Minimal invasive puncture for 57 patients with intracranial hemorrhage: Experience in nursing[J]. J Zhengzhou Univ (Med Sci), 2004, 39(1): 169-170.[王秀玲. 微創(chuàng)穿刺治療腦出血57例護(hù)理體會[J]. 鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2004,39(1): 169-170.]

[24]Zhou H, Zhang Y, Liu L, et al. Minimally invasive stereotactic puncture and thrombolysis therapy improves long-term outcome after acute intracerebral hemorrhage[J]. J Neurol, 2011, 258(4) :661-669.

[25]Parry-Jones AR, Abid KA, Di Napoli M, et al. Accuracy and clinical usefulness of intracerebral hemorrhage grading scores: a direct comparison in a UK population[J]. Stroke, 2013, 44(7):1840-1845.

[26]Hallevi H, Albright KC, Aronowski J, et al. Intraventricular hemorrhage: Anatomic relationships and clinical implications[J].Neurology, 2008, 70(11): 848-852.

[27]Pantazis G, Tsitsopoulos P, Mihas C, et al. Early surgical treatment vs conservative management for spontaneous supratentorial intracerebral hematomas: A prospective randomized study[J]. Surg Neurol, 2006, 66(5): 492-501.

[28]Morgan T, Zuccarello M, Narayan R, et al. Preliminary findings of the minimally-invasive surgery plus rtPA for intracerebral hemorrhage evacuation (MISTIE) clinical trial[J]. Acta Neurochir Suppl, 2008, 105: 147-151.

[29]Guo WD. An analysis to compare the effects of stereotactic surgery and conservative medical treatment on hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. Med J Chin PLA, 2011, 36(8):854-855. [郭衛(wèi)東. 高血壓腦出血立體定向手術(shù)與內(nèi)科保守治療療效對比分析[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 36(8): 854-855.]