江蘇省邳州市人民醫(yī)院(221300) 邵海燕 劉文東

近幾年，我國抗菌藥物使用率高于世界其他國家，濫用情況嚴(yán)重?？咕幬锊缓侠響?yīng)用對人類產(chǎn)生嚴(yán)重危害，藥物過敏及不良反應(yīng)發(fā)生率增高，產(chǎn)生耐藥菌株，引起藥源性疾病如二重感染，特別是引起兒童和老年人免疫力下降，這必將引發(fā)嚴(yán)重的環(huán)境和生態(tài)危機(jī)。為探究衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，我們對該院2013年住院患者使用抗菌藥物的用藥頻度、使用強(qiáng)度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評估，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 從該院His系統(tǒng)中匯集整理2013年住院患者使用抗菌藥物的品種、消耗數(shù)量等數(shù)據(jù)，病案室提供同期住院患者出院人數(shù)及平均住院天數(shù)。植物成份的抗菌藥、抗結(jié)核藥、抗真菌藥、抗病毒藥及外用制劑未列入本次統(tǒng)計(jì)分析范圍。

1.2 方法 利用Excel2003軟件對各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總，采用挪威奧斯陸WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心（www.whocc.no）針對全球規(guī)定的藥物限定日劑量（DDD）對2013年該院住院抗菌藥物用藥頻度（DDDs）、使用強(qiáng)度（AUD）進(jìn)行計(jì)算分析。

計(jì)算公式：

用藥頻度（DDDs）=某藥同期總消耗量/該藥DDD值，DDDs大小反映了臨床利用覆蓋率高低。使用強(qiáng)度（AUD）以平均每日每百張床位消耗的DDDs表示，AUD=(DDDs/用藥總?cè)颂?×100。

2 結(jié)果

2.1 2013年各種抗菌藥物藥品分類使用強(qiáng)度情況 本次除未列入本次統(tǒng)計(jì)分析范圍的藥品，該院抗菌藥物品種數(shù)為32種，全院AUD為58.465。按照分類統(tǒng)計(jì)使用強(qiáng)度（AUD）和所占百分比詳見附表1。

2.2 該院用藥頻度（DDDs）品種前十排名情況 詳見附表2。

2.3 該院用藥頻度（DDDs）前十名科室情況 詳見附表3。

3 討論

3.1 由附表1可見，該院2013年藥品分類使用強(qiáng)度（AUD）為58.465，低于我國80的均值，但與2011年衛(wèi)生部出臺《抗菌藥物管理辦法》（征求意見稿）要求ADU低于40還有距離，說明不合理使用抗菌藥物情況仍然存在。

AUD最大的前三名藥品類別依次為：第三代頭孢菌素、其它內(nèi)酰胺類、喹諾酮類，它們分別為15.21、13.01、8.83，其中第三代頭孢菌素及其復(fù)方制劑，高效、廣譜及對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，臨床應(yīng)用廣泛，占全院ADU的26.02%，表明臨床對第三代頭孢菌素有過度依賴，存在優(yōu)先選擇廣譜、高檔次的頭孢類抗菌藥物的現(xiàn)象。我們也在病原學(xué)培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)對該類抗菌藥物的耐藥率正在迅速增加的問題。其它內(nèi)酰胺類為頭霉素類，包括頭孢西丁鈉、頭孢米諾鈉和氨曲南，占全院ADU的26.02%。該類為屬二線藥物，抗菌作用較強(qiáng)，一般用于中、重度感染治療用藥。喹諾酮類占全院ADU的15.1%，常用左氧氟沙星和加替沙星氯化鈉，其中加替沙星氯化鈉在臨床中使用發(fā)現(xiàn)，引起胃腸反應(yīng)的、血糖升高、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)病變等不良反應(yīng)，發(fā)生率較高，本應(yīng)屬于淘汰品種，臨床使用應(yīng)審慎選擇，不宜大量選用。

附表1 該院2013年藥品分類使用強(qiáng)度（AUD）與所占百分比

附表2該院用藥頻度（DDDs）品種前十排名、使用強(qiáng)度（AUD）、所占百分比和銷售金額

附表3 該院用藥頻度（DDDs）前十名科室及所占百分比

3.2 在附表2中用藥頻度前三名為頭孢地嗪鈉、左氧氟沙星注射液、注射用頭孢西丁鈉，其中頭孢地嗪鈉的AUD為10.14，DDDs為 41055.25，所占DDDs百分比為17.35%，銷售金額位列第一，說明該藥存在濫用的問題。要嚴(yán)格控制用量，特別是在未進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)的情況下，無指征用此藥除急診外應(yīng)拒絕調(diào)配使用，并將其列為抗菌藥物專項(xiàng)整治的重點(diǎn)。左氧氟沙星注射液的AUD為7.52，DDDs為30462 ，所占DDDs百分比為12.88%，該藥抗菌譜廣療效確定，耐藥性低，此在臨床被廣泛使用，而該藥大量使用同樣會造成耐藥菌株產(chǎn)生，應(yīng)引起注意，特別要嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。注射用頭孢西丁鈉為頭霉素類，其AUD為6.92，DDDs為28001.67，所占DDDs百分比為11.84%，選擇預(yù)防用藥起點(diǎn)過高，在醫(yī)療質(zhì)量檢查活動中發(fā)現(xiàn)其中較多Ⅰ類切口，手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物未選擇第一代頭孢菌素而選擇了如第二、三代頭孢菌素和其它內(nèi)酰胺類藥物。

該院頭孢菌素類所占構(gòu)成比過大，而青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類及其他臨床常用的一線用藥使用強(qiáng)度不高。大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、阿奇霉素對大多數(shù)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有良好的抗菌活性，使用效果好，可廣泛用于臨床各種感染的治療和術(shù)后切口感染，但該院臨床使用中未被臨床應(yīng)用首選，未能在抗菌排名前十出現(xiàn)。

3.3 由附表3可見，該院用藥頻度（DDDs）前十名科室中呼吸一科、骨一科、兒二科占據(jù)前3 位，呼吸一科和呼吸二科合計(jì)比例為16.97%,比例最高。各醫(yī)院呼吸科是實(shí)施預(yù)防和抗感染治療的主要科室，這就要求臨床藥師積極參與該科室查房和疑難、危重感染患者會診，同醫(yī)師多溝通，為抗菌藥物治療提供建議，對抗菌藥物使用不合理病例進(jìn)行討論分析[1]。

骨一科和骨二科所占比例為13.24%，臨床應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)較多，在圍手術(shù)期使用抗菌藥物的比例達(dá)65%以上，而且應(yīng)用為一周以上，更有部分患者直至出院方能停用。兒科也在抗菌藥物使用上存在過度現(xiàn)象，未進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)的情況選擇第三代頭孢菌素，長期大量使用、劑量過小等不合理使用為產(chǎn)生耐藥菌株、引起藥源性疾病埋下隱患[2]。

3.4 重視和加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理，把該項(xiàng)工作納入醫(yī)院質(zhì)量控制管理體系。制定各科使用的量化標(biāo)準(zhǔn)，完善相關(guān)制度和處罰細(xì)則，并將處罰結(jié)果予以公示。嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50 種、二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35 種、同一通用名注射劑型和口服劑型各不超過2 種和控制抗菌藥物的品規(guī)數(shù)量的規(guī)定。

對醫(yī)院抗菌藥物實(shí)行三色預(yù)警管理。發(fā)現(xiàn)某個(gè)品種使用量大，銷售金額連續(xù)三個(gè)月排在第一的，應(yīng)提交醫(yī)院藥事委員會與藥物治療學(xué)委員會討論，并停止使用該品種，同時(shí)上報(bào)檢察機(jī)關(guān)。

3.5 加強(qiáng)抗菌藥物分級管理，明確各級醫(yī)師開具抗菌藥物的權(quán)限。要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。藥事委員會應(yīng)經(jīng)常對全院醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的宣傳和培訓(xùn)。臨床藥師要積極進(jìn)行臨床用藥干預(yù)，參與該科室查房和疑難、危重感染患者會診，為抗菌藥物治療提供建議，如聯(lián)合使用有利于增加療效和減少耐藥;Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、用藥起始與持續(xù)時(shí)間;根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選擇合理有效藥物等[3]。處方點(diǎn)評小組除進(jìn)行日常處方點(diǎn)評外，還要對抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評，對抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度超標(biāo)的科室進(jìn)行分析，并將結(jié)果反饋，由醫(yī)務(wù)科公示并作處罰。

總之，抗菌藥物專項(xiàng)治理是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要全社會通力協(xié)作。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的關(guān)鍵。我院在抗菌藥物管理方面應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持不懈，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部相關(guān)要求，加強(qiáng)管理和監(jiān)控[4]。