江蘇省漣水縣人民醫(yī)院（223400）陳士易 宋建寬 桑飛

AO系統(tǒng)分類中，C型踝關(guān)節(jié)骨折是指腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合以上的損傷，常在內(nèi)外后踝骨折的同時伴有下脛腓聯(lián)合分離，踝穴極不穩(wěn)定，處理不當會導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴重不良后果，所以，對C型踝關(guān)節(jié)骨折的治療就有更高的要求。本文選取30例C型踝關(guān)節(jié)骨折予以切開復(fù)位內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，男16例，女14例；年齡23～68歲，平均（39.5±6.5）歲；患者均行踝關(guān)節(jié)CT三維重建，均在受傷后2周內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉下，取仰臥位。后踝處理多數(shù)選擇后外側(cè)切口，清除后踝斷端間軟組織，以骨折塊邊緣為參照，按壓復(fù)位后踝。置入導(dǎo)針，自后向前行空心釘內(nèi)固定。同一切口顯露外踝骨折端，復(fù)位后，以解剖型鋼板內(nèi)固定。如為粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松骨折，選擇解剖型鎖定板內(nèi)固定。內(nèi)踝骨折，根據(jù)軟組織損傷部位及皮膚水泡發(fā)生部位，選擇前內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)切口，顯露骨折端，清除骨折端軟組織及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的異物，解剖復(fù)位后選擇2枚空心釘固定。最后檢查及透視下脛腓聯(lián)合，如不穩(wěn)定，則于關(guān)節(jié)面上2～3cm平行關(guān)節(jié)面，向前傾斜25～30°，由外向內(nèi)經(jīng)三層皮質(zhì)置入1枚皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合。

1.3 評價方法 依據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)，優(yōu)：96～100分；良91～95分；可81～90分；差：0～80分，優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）/n]×100%

2 結(jié)果

本組30例均獲得成功隨訪6～24個月，平均13.6個月，無感染、畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，按照Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分評估治療效果（附表1）。

附表 全組按Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分治療效果[n（%）]

3 討論

踝關(guān)節(jié)系負重關(guān)節(jié)，骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若對位不好，將形成創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，傷踝僵硬疼痛、行走困難、痛苦甚大[1]。以往的文獻報道[2][3]，在C型損傷中恢復(fù)下脛腓聯(lián)合以上5～10cm的腓骨完整及解剖復(fù)位，對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定非常重要，外踝骨折選擇后外側(cè)切口，可以使鋼板放置于腓骨后外側(cè)，從后向前置釘，可以使用更長的螺釘，避開了關(guān)節(jié)軟骨，解剖型鋼板更貼附，使腓骨固定更穩(wěn)定，如為粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松骨折，則選擇解剖鎖定鋼板以達到穩(wěn)定固定腓骨遠端的目的。

C型損傷中，常合并后踝骨折，如果后踝骨折塊超過25%的關(guān)節(jié)面或后踝移位超過2mm，距骨易向后脫位，影響脛距關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，超過25%關(guān)節(jié)面或移位超過2mm的后踝骨折塊，無論距骨是否脫位，都要切開復(fù)位內(nèi)固定，使后踝解剖復(fù)位[4]。我們認為后踝骨折選擇后外側(cè)切口，暴露、復(fù)位后踝更簡便，視野清晰更易保護下脛腓后聯(lián)合，選用空心釘從后向前置釘，固定更可靠。使用空心釘固定會使下脛腓聯(lián)合變窄，限制踝關(guān)節(jié)的背伸活動，選擇1枚皮質(zhì)骨螺釘進行3皮質(zhì)固定，既能穩(wěn)定固定下脛腓聯(lián)合，又能適應(yīng)踝關(guān)節(jié)活動時下脛腓聯(lián)合的變化。置釘時，應(yīng)與下脛腓聯(lián)合韌帶走行方向一致，即于踝關(guān)節(jié)背伸5～10°位，與踝關(guān)節(jié)平面平行，自腓骨外后側(cè)向前傾25～30°置入，置釘范圍應(yīng)在踝關(guān)節(jié)水平上2～3cm之間，避免置釘時再度導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)面損傷，符合下脛腓聯(lián)合生物力學(xué)原則。因此根據(jù)C型踝關(guān)節(jié)損傷的生物力學(xué)原理，對后、外、內(nèi)踝骨折及下脛腓聯(lián)合損傷選擇合適內(nèi)固定手術(shù)治療，恢復(fù)踝穴的正常解剖，能維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，可以避免踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。