云南省第二人民醫(yī)院(650021)陳獻(xiàn)忠 孫潔 顧云帆 李冰沁

重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit, ICU)是危重病患者的搶救中心，挽救了無(wú)數(shù)患者的生命。但由于患者病情危重，大多處于昏迷狀態(tài)，常常需要機(jī)械通氣維持治療，肺部感染的發(fā)生率極高，研究顯示其發(fā)病率高達(dá)18%～34%。ICU患者肺部感染的因素是多方面，既涉及到患者的自身狀況，亦與醫(yī)院環(huán)境、治療手段等密切相關(guān)。如何有效降低ICU患者肺部感染發(fā)生率，降低死亡率，是當(dāng)前工作的重點(diǎn)。為此，筆者回顧性分析了ICU的226例住院患者的資料，并對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行了分析，以期加強(qiáng)ICU醫(yī)院感染的預(yù)防工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取某某醫(yī)院ICU于2012年1月～2013年6月收治的226例患者作為研究對(duì)象，所有患者資料完整。其中男性138例，女性88例，年齡19～85歲，＞65歲94例，≤65歲132例，167例接受機(jī)械通氣治療。入住ICU原因?yàn)椋簢?yán)重的顱腦損傷55例、嚴(yán)重器官疾病82例、休克21例、中毒16例、大型手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷患者52例。

1.2 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷依據(jù)2003年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，即臨床診斷符合以下兩條之中任意一項(xiàng)：①患者出現(xiàn)咳嗽、黏稠痰、肺部聽(tīng)診濕羅音，并出現(xiàn)下列癥狀之一：a.發(fā)熱；b.白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)增高或降低；c.胸部X線片顯示炎性浸潤(rùn)。②慢性氣道疾病繼發(fā)急性感染，并伴隨有病原學(xué)改變或胸部X線片顯示新病變。除此之外，本組患者病原菌學(xué)檢查均為陽(yáng)性。

1.3 研究方法 采用回顧性研究方法，詳細(xì)閱讀患者病歷資料，設(shè)計(jì)統(tǒng)一的臨床研究表格，提取病歷資料，主要內(nèi)容包括性別、年齡、是否接受機(jī)械通氣治療及持續(xù)時(shí)間、入住ICU時(shí)間、是否接受有創(chuàng)操作、糖尿病、是否接受霧化吸入及相應(yīng)的次數(shù)、病房情況(集體病房還是單間病房)、體位、是否規(guī)范使用抗菌藥物、肺部感染的相關(guān)診斷等。首先調(diào)查肺部感染的發(fā)生率，然后探討肺部感染與各暴露因素的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，對(duì)肺部感染發(fā)生率以%表示，首先對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)進(jìn)行，然后進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果以O(shè)R、95%CI和P值表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染發(fā)生率 226發(fā)生肺部感染58例，感染率為25.66%。

2.2 肺部感染相關(guān)因素的單因素χ2檢驗(yàn)單因素χ2檢驗(yàn)顯示肺部感染與性別無(wú)關(guān)（P＞0.05），與年齡、接受機(jī)械通氣及持續(xù)時(shí)間、入住ICU時(shí)間、有創(chuàng)操作、糖尿病、接受霧化吸入及次數(shù)、單間病房、仰臥位和是否規(guī)范化使用抗菌藥物有關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)附表1。

附表1 肺部感染相關(guān)因素的單因素χ2檢驗(yàn)[例(%)]

附表2 肺部感染相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 肺部感染相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析 將肺部感染作為自變量Y，各相關(guān)因素作為自變量X，建立Logistic回歸模型。結(jié)果顯示肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡＞65歲，機(jī)械通氣時(shí)間＞3d，入住ICU時(shí)間＞7d，有創(chuàng)操作，糖尿病，霧化吸入次數(shù)≥2次，單間病房，仰臥位和規(guī)范使用抗菌藥物（P＜0.05）。見(jiàn)附表2。

3 討論

結(jié)果顯示，ICU患者肺部感染發(fā)生率為25.66%，發(fā)病率相對(duì)較高。ICU肺部感染的高發(fā)性，導(dǎo)致死亡率大大提高，降低肺部感染發(fā)生率是挽救患者生命的一種有效手段。影響肺部感染的因素是多方面的，本組結(jié)果顯示其獨(dú)立因素有年齡＞65歲、機(jī)械通氣時(shí)間＞3d、入住ICU時(shí)間＞7 d、有創(chuàng)操作、糖尿病、霧化吸入次數(shù)≥2次、單間病房、仰臥位和規(guī)范使用抗菌藥物（P＜0.05）。高齡是肺部感染的危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到了充分的肯定，這與高齡患者組織器官功能衰退、呼吸系統(tǒng)功能降低、不能自主排痰及自身免疫力降低和并發(fā)多種疾病有關(guān)[1]。機(jī)械通氣被認(rèn)為是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的主要因素，尤其是機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，在氣管切開(kāi)和氣管插管的條件下，氣道與外界環(huán)境直接相通，患者正常的細(xì)胞吞噬功能和氣道異物清除功能受損，長(zhǎng)期機(jī)械通氣，極易導(dǎo)致細(xì)菌在管道存留并進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染[2][3]。ICU環(huán)境復(fù)雜，入住患者種類(lèi)繁多，空氣質(zhì)量相對(duì)較差，一般認(rèn)為入住ICU時(shí)間越長(zhǎng)，肺部感染發(fā)生率越高[4]。有創(chuàng)操作如氣管切開(kāi)、留置胃管、深靜脈插管等，都嚴(yán)重削弱了患者的正常防御功能，并且醫(yī)療器械的消毒狀況及無(wú)菌操作程度等，亦會(huì)引起醫(yī)源性感染[5]。糖尿病患者血液的高糖狀態(tài)，為細(xì)菌繁殖提供了營(yíng)養(yǎng)，非常容易引起肺部感染。霧化吸入可以治療呼吸道感染、消除炎癥和稀釋痰液，但結(jié)果顯示吸入次數(shù)≥2次卻明顯增加肺部感染機(jī)會(huì)，這可能與器械的消毒狀況或口腔內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道有關(guān)[6]。仰臥位容易使痰液集聚在呼吸道，造成墜積性肺炎。單間病房和規(guī)范使用抗菌藥物是肺部感染的保護(hù)因素，可以明顯降低肺部感染的發(fā)生率，但由于受醫(yī)院規(guī)模和患者經(jīng)濟(jì)條件的影響，單間病房的入住率并不是很高，這也迫切需要醫(yī)院提高規(guī)模，增加單間病房的數(shù)量。規(guī)范使用抗菌藥物可以針對(duì)性的預(yù)防和治療感染，有效減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生[7]。

綜上所述，ICU病房患者的肺部感染發(fā)生率相對(duì)偏高，并且與多種因素有關(guān)。筆者認(rèn)為，應(yīng)該積極控制肺部感染的發(fā)生，例如針對(duì)高齡患者和不得不采用機(jī)械通氣或其他有創(chuàng)操作的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)工作；對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)積極控制血糖達(dá)標(biāo)；應(yīng)當(dāng)合理的進(jìn)行霧化吸入，只有當(dāng)分泌物黏稠且不易咳出時(shí)，可在抗菌藥物和解痙劑的條件下進(jìn)行治療，但不宜超過(guò)2次/d；同時(shí)針對(duì)患者經(jīng)濟(jì)狀況，有條件的盡可能入住單間病房，并且醫(yī)院也要適當(dāng)增加單間病房的數(shù)量；保持適當(dāng)?shù)捏w位，避免長(zhǎng)期仰臥位；強(qiáng)化無(wú)菌操作意識(shí)，規(guī)范使用抗菌藥物。只要針對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行合理的干預(yù)和控制，相信可以降低肺部感染的發(fā)生率。