北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（100025）張桂云 秦海 劉旭東 祝海格 王冬 趙芳 周虹

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院（100020）那開(kāi)憲

24h動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）是受檢者在日?；顒?dòng)狀態(tài)下連續(xù)記錄24h內(nèi)的心電信號(hào)，完整的反映心電各種變化，可對(duì)一過(guò)性高危性的心律失常進(jìn)行定性和對(duì)心肌缺血進(jìn)行定量分析，且不受患者體質(zhì)及運(yùn)動(dòng)能力的限制，彌補(bǔ)了常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)靜態(tài)心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的不足，為心血管病的診斷和治療提供了重要依據(jù)，是臨床上實(shí)用、高效、無(wú)創(chuàng)傷性的診斷技術(shù)。筆者對(duì)我中心心電圖室及住院病房的304例老年患者行DCG檢查并同期對(duì)133例非老年患者進(jìn)行DCG檢查，現(xiàn)報(bào)告分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月～2010年1月在我中心心電圖室及住院病房的437例患者行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，其中老年組（≥60歲）30 4例，年齡6 0～91歲；非老年組（＜6 0歲）133例，年齡40～59歲。老年組中158例（52%）患者合并有2種或2種以上疾病，其中合并心功能不全119例（39.2%）；非老年組中21例（19%）合并有2種或2種以上疾病，其中合并心功能不全31例（24%）。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 采用日本三導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)，國(guó)內(nèi)組裝新興電子儀器廠生產(chǎn)的LX-286型雙通道便攜式磁帶記錄儀，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理回放分析，依照現(xiàn)代心電圖診斷大全提供的心律失常的分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖記錄的心律失常來(lái)進(jìn)行分類(lèi)分析。受檢查者行檢查時(shí)仍然按正常生活，不受限制如散步、爬樓、休息、工作照常進(jìn)行。

1.2.2 心肌缺血的判斷標(biāo)準(zhǔn)與分析：ST段J點(diǎn)后0.08s為測(cè)量點(diǎn)。在診斷中排除體位、排便、排尿、屏氣動(dòng)作、服藥（如洋地黃、β-受體阻滯劑等）、導(dǎo)聯(lián)電極接觸不良、干擾和植物神經(jīng)功能紊亂對(duì)ST段的影響。缺血型ST段的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平或下斜型壓低＞0.1mv，持續(xù)時(shí)間＞0.1min，兩次缺血發(fā)作之間＞1min。ST段改變同時(shí)如患者無(wú)明顯的心絞痛或胸悶、心慌等則視為無(wú)癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0程序進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P＜0.05作為具有顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

304例老年患者行DCG檢查均出現(xiàn)不同程度、不同性質(zhì)的心律失常（見(jiàn)附表1），而133例非老年患者有10例DCG未見(jiàn)心律失常發(fā)生，其余患者均有心率失常發(fā)生（見(jiàn)附表1）。DCG心肌缺血檢出率見(jiàn)附表2。疾病與心律失常發(fā)生的關(guān)系見(jiàn)附表3。

從附表1可見(jiàn)老年患者心律失常高于非老年患者，其中老年患者房性心律失常、室性心律失常、束支傳導(dǎo)阻滯及房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率明顯高于非老年患者，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

從附表2可見(jiàn)老年患者24h動(dòng)態(tài)心電圖心肌缺血檢出率明顯高于非老年患者，不論是無(wú)癥狀性心肌缺血還是有癥狀性心肌缺血發(fā)生率均高于非老年患者，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著年齡增長(zhǎng)，老年人各臟器功能減退，合并癥多，加之老年人心臟植物神經(jīng)退行性變，極易發(fā)生心律失常。本文資料也證實(shí)這一點(diǎn)，304例老年患者行DCG檢查均出現(xiàn)不同程度、不同性質(zhì)的心律失常，而且老年患者發(fā)生復(fù)雜及嚴(yán)重的心律失常如房性心律失常、室性心律失常、束支傳導(dǎo)阻滯及房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率明顯高于非老年患者，這與文獻(xiàn)報(bào)道是一致的[1][2]。老年組52%的老年患者中合并有2種或2種以上疾病，39.2%的患者合并舒張心功能不全及（或）收縮功能不全性心力衰竭；與此相反，非老年組中僅19%的患者合并有2種或2種以上疾病，其中24%的患者合并舒張心功能不全及（或）收縮功能不全性心力衰竭。由于老年人合并癥多，多種疾病并存，互相影響。加之老年人病理生理的特點(diǎn)，如老年人肝、腎功能普遍減退、血管與心臟老化、心功能障礙、心臟長(zhǎng)期缺血缺氧，其儲(chǔ)備能力下降，心臟電生理有相應(yīng)變化等等，使老年人發(fā)生心律失常。尤其是合并心力衰竭情況下，心律失常發(fā)生率更高[1][2]。心力衰竭時(shí)由于心肌結(jié)構(gòu)重塑和電重構(gòu)，致各類(lèi)心律失常的發(fā)生率較高。心衰時(shí)伴發(fā)的心律失常不僅可引起和加重心衰，而且可引起心臟性猝死，這也是導(dǎo)致老年人心力衰竭患者死亡的重要原因之一。因此，在臨床診治過(guò)程中一定要重視對(duì)老年患者合并癥的診斷及其治療尤其是要重視合并心力衰竭患者的治療。

本資料表明老年患者發(fā)生心律失常以房性心律失常、室性心律失常、束支傳導(dǎo)阻滯及房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為主并明顯高于非老年患者，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1][2][3]。由于老年患者發(fā)生冠心病、高血壓、糖尿病等疾病的幾率明顯高于非老年人，而且合并癥發(fā)生率也明顯高于非老年人，這些疾病又易導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)重塑和電重構(gòu)，導(dǎo)致老年患者較非老年患者易發(fā)生房性心律失常及室性心律失常。

附表1 老年組與非老年組心律失常發(fā)生情況

附表3 疾病與心律失常發(fā)生關(guān)系

附表2 24h動(dòng)態(tài)心電圖心肌缺血檢出率

老年人的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)隨著年齡的增加而發(fā)生變化，隨著年齡增長(zhǎng)，竇房結(jié)細(xì)胞的數(shù)量減少，彈力纖維和膠原纖維增多，結(jié)間束與房?jī)?nèi)束的正常組織明顯減少，房室結(jié)纖維增生或脂肪浸潤(rùn)，束支傳導(dǎo)纖維減少，代以脂肪組織和纖維組織。因此，異位節(jié)律或心律失常的發(fā)生隨年齡增長(zhǎng)而增加，且自主神經(jīng)功能也隨年齡增加而發(fā)生變化，老年患者對(duì)于交感反應(yīng)降低，β-受體數(shù)目減少或變性，心律或心率對(duì)血液中增多的兒茶酚胺反應(yīng)遲鈍，壓力感受器和副交感神經(jīng)對(duì)心律或心率的調(diào)節(jié)功能也降低，使得老年患者較非老年患者易發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯及分支阻滯。

本文資料還表明老年患者DCG心肌缺血檢出率明顯高于非老年患者，不論是無(wú)癥狀性心肌缺血還是有癥狀性心肌缺血發(fā)生率均高于非老年患者，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著增齡，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度也加重，心肌缺血也隨之加重。臨床實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)老年患者由于合并癥較多，多數(shù)患者對(duì)于胸痛、心絞痛等心肌缺血癥狀表現(xiàn)往往不典型，因此對(duì)冠心病診斷極易漏診及誤診。動(dòng)態(tài)心電圖可監(jiān)測(cè)心肌缺血在日常生活中的發(fā)作規(guī)律、頻度、持續(xù)時(shí)間、缺血程度與猝死的關(guān)系，并與病人生活日志進(jìn)行詳細(xì)對(duì)照，診斷出伴或不伴癥狀的心肌缺血，這是其他檢查方法無(wú)法替代的，可大大提高對(duì)心絞痛的診斷率。對(duì)于心肌缺血的診斷一定要遵循“三個(gè)一”的原則，即ST段水平或下斜型壓低＞0.1mv，持續(xù)時(shí)間＞0.1min，兩次缺血發(fā)作之間＞1min。

由于某些心律失常及心肌缺血多為一過(guò)性、暫時(shí)性或陣發(fā)性的，常規(guī)心電圖檢查很難捕捉到，動(dòng)態(tài)心電圖則可彌補(bǔ)常規(guī)心電圖的不足，因動(dòng)態(tài)心電圖可長(zhǎng)時(shí)間（24h）不間斷地記錄各種情況下的心電圖形，并且其最大優(yōu)點(diǎn)在于不受非靜息狀態(tài)的影響，將患者在日常生活和工作活動(dòng)情況下每時(shí)每刻所發(fā)生的信息客觀連續(xù)地記錄下來(lái)。由于動(dòng)態(tài)心電圖為動(dòng)態(tài)觀察，受外界干擾較大，因此實(shí)踐中筆者認(rèn)為，為了減少干擾，一定要注意對(duì)患者皮膚處理及電極安置。一般情況下囑咐患者取臥位或坐位，暴露胸部，確定導(dǎo)聯(lián)電極安置部位，胸毛多者應(yīng)剃除局部胸毛，75%酒精棉球涂擦電極安置部位的皮膚表面，以清潔皮膚，降低皮膚電阻。選用優(yōu)質(zhì)的動(dòng)態(tài)心電圖專(zhuān)用電極牢固粘在選定的導(dǎo)聯(lián)位置上（最好貼于所選部位的胸骨或肋骨骨面上，以減少呼吸運(yùn)動(dòng)影響及肌電干擾），并將導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)正確連接在電極上，妥貼處理好導(dǎo)線(xiàn)。