北京市昌平區(qū)衛(wèi)生學(xué)校（102200）焦平利 郝桂蘭

缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）是嬰幼兒常見(jiàn)的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病。缺鐵性貧血不僅影響兒童的體格發(fā)育，長(zhǎng)期貧血還會(huì)影響處于腦發(fā)育關(guān)鍵期的嬰幼兒智力，對(duì)認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育造成不可逆轉(zhuǎn)的損害[1]。由于健康教育和廣泛采用鐵強(qiáng)化食品等措施，目前歐美發(fā)達(dá)國(guó)家兒童缺鐵性貧血患病率已顯著降低。美國(guó)1～2歲兒童缺鐵和缺鐵性貧血患病率分別為7%和2%[1]。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)嬰兒缺鐵和缺鐵性貧血患病率為44.7%和20.5%[1]，因此如何降低我國(guó)嬰幼兒缺鐵性貧血患病率是兒童保健的重點(diǎn)之一。嬰幼兒缺鐵性貧血發(fā)生有以下兩個(gè)主要原因：①母親在孕期缺鐵，導(dǎo)致胎兒肝臟的鐵儲(chǔ)備減少；②嬰兒出生后喂養(yǎng)不當(dāng)造成鐵攝入少[1]。要降低嬰幼兒缺鐵性貧血的患病率，加強(qiáng)孕期缺鐵性貧血的預(yù)防和嬰兒出生后的科學(xué)喂養(yǎng)至關(guān)重要。我國(guó)于2008和2009年分別制定了《兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議》[1]和《嬰幼兒喂養(yǎng)建議》[2]，用來(lái)指導(dǎo)預(yù)防缺鐵性貧血的發(fā)生和嬰幼兒的科學(xué)喂養(yǎng)。本研究主要調(diào)查在兩“建議”頒布后，嬰幼兒家長(zhǎng)是否具備預(yù)防缺鐵性貧血喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)和行為，為進(jìn)行科學(xué)喂養(yǎng)健康教育提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012年1月～6月在北京市昌平區(qū)醫(yī)院、北京市昌平區(qū)婦幼保健院、某社區(qū)服務(wù)站進(jìn)行輸液治療、保健的3歲以下兒童（兒童接受了保健系統(tǒng)管理，按時(shí)接受健康體檢及血液檢查并排除患先天性疾病者）的家長(zhǎng)。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷編制和內(nèi)容 調(diào)查問(wèn)卷參閱2008年的《兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議》[1]、2009年的《嬰幼兒喂養(yǎng)建議》[2]和《兒科護(hù)理》[3]的相關(guān)內(nèi)容，在征詢專家（一名兒童保健科副主任護(hù)師、一名兒童保健科副主任醫(yī)師、一名婦產(chǎn)科教授、一名兒科教授）意見(jiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)。包括一般資料、預(yù)防缺鐵性貧血科學(xué)喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)和家長(zhǎng)應(yīng)采取的行為及其他三部分。一般資料包括孩子出生時(shí)的孕周、體重，孩子現(xiàn)在的月齡、是否參加了喂養(yǎng)知識(shí)講座。家長(zhǎng)預(yù)防缺鐵性貧血的喂養(yǎng)知識(shí)有10個(gè)問(wèn)題，包括喂養(yǎng)方式知識(shí)2個(gè)問(wèn)題，輔食添加知識(shí)4個(gè)問(wèn)題，均衡飲食知識(shí)4個(gè)問(wèn)題。分別為出生4～6月嬰兒的最佳喂養(yǎng)方式，混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)選擇的乳品；嬰兒除乳類外其他食物引入的關(guān)鍵期，嬰兒添加的最初輔食應(yīng)該可補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)素，4～6個(gè)月嬰兒應(yīng)添加的第一種輔食，奶是含鐵量低的食物；每天飲食中應(yīng)包含的食物種類，嬰幼兒良好的飲食行為習(xí)慣，促進(jìn)鐵吸收的維生素，抑制鐵吸收的物質(zhì)。每個(gè)問(wèn)題要求在四個(gè)選項(xiàng)中選擇一個(gè)認(rèn)為正確的答案。選對(duì)記1分，選錯(cuò)記0分。家長(zhǎng)應(yīng)采取的行為有10個(gè)問(wèn)題，包括喂養(yǎng)方式行為2個(gè)問(wèn)題，輔食添加行為4個(gè)問(wèn)題，均衡飲食行為4個(gè)問(wèn)題。分別為是否在孩子4～6個(gè)月前母乳喂養(yǎng)，4～6月嬰兒混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)時(shí)會(huì)選擇配方乳；給孩子添加輔食的時(shí)間在孩子4～6個(gè)月，給孩子添加的最初輔食會(huì)有強(qiáng)化鐵米粉，孩子4～6個(gè)月后，混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)選擇鐵強(qiáng)化配方乳，經(jīng)常給孩子吃含鐵豐富食物；孩子每天的飲食經(jīng)常有蔬菜水果、肉蛋和奶，對(duì)孩子挑食偏食的行為想辦法解決，讓孩子每天吃蔬菜和水果，經(jīng)常讓孩子吃菠菜。根據(jù)實(shí)際情況選擇“是”或“否”。選擇了正確行為記1分，錯(cuò)誤行為記0分。其他為一個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題：希望醫(yī)護(hù)人員提供的幫助。問(wèn)卷經(jīng)5名專家審閱、修改和評(píng)定，問(wèn)卷的知識(shí)和行為的內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）（被所有專家均評(píng)為3或4分的條目數(shù)占全部條目的百分比）分別為0.82、0.81。對(duì)30例住院嬰幼兒的家長(zhǎng)進(jìn)行預(yù)調(diào)查，得到問(wèn)卷知識(shí)和行為的Cronbach’s系數(shù)分別為0.89、0.87。

1.2.2 調(diào)查方法 由培訓(xùn)后的護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)放，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷350份，回收350份，回收率100%?；厥盏?50份問(wèn)卷剔除出生時(shí)孕周不足37周，體重低于2500g嬰幼兒的家長(zhǎng)問(wèn)卷，有效問(wèn)卷332份（有效率94.9%）。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行編碼，采用EpiDate3.1軟件二次錄入問(wèn)卷，將核實(shí)后的數(shù)據(jù)建立最終數(shù)據(jù)庫(kù)。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS16.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 參加喂養(yǎng)知識(shí)講座的有268例（80.7%），沒(méi)有參加喂養(yǎng)知識(shí)講座的64例（19.3%）。

2.2 家長(zhǎng)預(yù)防缺鐵性貧血的喂養(yǎng)知識(shí)認(rèn)知情況見(jiàn)附表1和2。家長(zhǎng)預(yù)防缺鐵性貧血的喂養(yǎng)行為狀況見(jiàn)附表3和4。

2.3 家長(zhǎng)希望醫(yī)護(hù)人員提供的幫助 約60.0%家長(zhǎng)希望得到醫(yī)務(wù)人員純母乳喂養(yǎng)后的孩子喂養(yǎng)的進(jìn)一步指導(dǎo)和幫助，約30.0%的家長(zhǎng)希望得到醫(yī)護(hù)人員提供早期教育幫助，約5.0%的家長(zhǎng)希望醫(yī)院增設(shè)更多的電話咨詢服務(wù)，在家里能解決問(wèn)題，約5.0%的家長(zhǎng)沒(méi)有填要求。

2.4 參加喂養(yǎng)知識(shí)講座的家長(zhǎng)和沒(méi)有參加講座的家長(zhǎng)知識(shí)和行為得分見(jiàn)附表5。

3 討論

3.1 家長(zhǎng)輔食添加和均衡飲食部分知識(shí)缺乏 家長(zhǎng)對(duì)預(yù)防缺鐵性貧血喂養(yǎng)知識(shí)的知曉率是降低缺鐵性貧血發(fā)病率的基礎(chǔ)。附表1顯示，家長(zhǎng)喂養(yǎng)方式知識(shí)較好，輔食添加和均衡飲食知識(shí)較差。

3.1.1 家長(zhǎng)對(duì)嬰兒添加的第一種輔食不了解 母乳和牛乳相比，母乳中的鐵生物利用度高，約50%的鐵會(huì)被吸收，高于牛乳的5倍[3]，母乳是預(yù)防6月內(nèi)嬰兒缺鐵性貧血的最佳食品。但由于母乳含鐵量有限，加之?huà)雰撼錾鷷r(shí)儲(chǔ)存在肝臟的鐵到4～6個(gè)月也基本耗竭，因此嬰兒4～6個(gè)月時(shí)應(yīng)開(kāi)始添加富含鐵的食物?！秼胗變何桂B(yǎng)建議》[2]特別指出：嬰兒引入第一種其他食物的原則應(yīng)是可補(bǔ)充“鐵”營(yíng)養(yǎng)、易于消化又不易過(guò)敏的食物。強(qiáng)化鐵的谷類食物多為引入的第一種食物[2]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，只有53.6%的家長(zhǎng)知道嬰兒引入第一種其他食物應(yīng)是可補(bǔ)充“鐵”營(yíng)養(yǎng)的食物；僅33%的家長(zhǎng)知道對(duì)4～6個(gè)月嬰兒添加的第一種輔食多是強(qiáng)化鐵的谷類食物。從家長(zhǎng)的選項(xiàng)看出，約40%的家長(zhǎng)受傳統(tǒng)觀念影響，存在著誤區(qū)，把蛋黃作為4～6個(gè)月嬰兒應(yīng)添加的第一種食物。事實(shí)上，過(guò)早攝入蛋黃可減少乳類攝入量，會(huì)限制嬰兒生長(zhǎng)[4]，且蛋黃中的鐵不是血紅素鐵，又含有磷蛋白和卵黃高磷蛋白，均可導(dǎo)致鐵的吸收率降低，不適合作為最先添加的輔食[5]。約25%的家長(zhǎng)對(duì)輔食的添加順序、性狀、功能不了解。第一階段食物為過(guò)渡期食物，主要幫助訓(xùn)練嬰兒的咀嚼、吞咽技能及刺激味覺(jué)發(fā)育，可補(bǔ)充少量維生素、礦物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)為泥狀（茸狀）食物，多為植物性食物，包括強(qiáng)化鐵的米粉、水果泥、根莖類或瓜豆類的蔬菜泥[2]。7～8個(gè)月齡后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈诙A段食物[2]。家長(zhǎng)把第二階段食物末狀蔬菜、水果作為了對(duì)4～6個(gè)月嬰兒應(yīng)最先添加的輔食；約5%的家長(zhǎng)選擇了含鐵量較低的稀粥作為第一種添加的輔食。這提醒醫(yī)護(hù)人員在健康教育時(shí)要強(qiáng)調(diào)輔食添加的第一種食物的種類、性狀和功用，消除家長(zhǎng)的誤區(qū)。

3.1.2 家長(zhǎng)對(duì)奶是含鐵量低的食物不了解本次調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)于奶、蛋、肉、木耳哪種食物含鐵量最低的問(wèn)題，約40%的家長(zhǎng)選擇了奶，而60%的家長(zhǎng)錯(cuò)選了其他答案。主要是家長(zhǎng)認(rèn)為奶營(yíng)養(yǎng)好，奶不僅能提供大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，且可預(yù)防缺鐵性貧血[6]。實(shí)際上奶中所含鐵量不多，吸收率也很低；嬰兒胃腸道功能發(fā)育尚未成熟，缺乏分解奶中蛋白的酶，易引起過(guò)敏。奶過(guò)敏會(huì)引起腸道少量出血，間接造成貧血[6]；若每日喂1000ml以上鮮牛奶，可導(dǎo)致慢性腸黏膜出血，引起“牛奶貧血癥”[6]。因此，健康教育時(shí)，強(qiáng)調(diào)多喝牛奶不僅不能起到防治貧血的作用，反而有可能導(dǎo)致貧血。每天鮮牛奶的進(jìn)食量控制在500ml以下[6]，且鮮牛乳必須加熱處理減少過(guò)敏[3]。

3.1.3 家長(zhǎng)對(duì)于促進(jìn)鐵吸收的維生素和抑制鐵吸收的物質(zhì)不了解 正常情況下，人體內(nèi)的鐵主要來(lái)自食物。多數(shù)食物中都含有少量鐵。含鐵豐富的食物有黑木耳、海帶、紫菜、豬肝、豆類、肉類、血、蛋等。食物中攝取的鐵有兩種：血紅素鐵和非血紅素鐵，血紅素鐵存在于動(dòng)物肌肉、內(nèi)臟和血液中，容易吸收（可達(dá)15%～20%），而非血紅素鐵存在于植物性食物和乳品中，必須先被溶解、游離、還原為二價(jià)鐵方能被吸收[7]。與鐵同時(shí)攝入的食物搭配可影響鐵吸收，如維生素C、氨基酸、果糖等有很強(qiáng)的促進(jìn)非血紅素鐵吸收作用。但植物酸、茶葉、咖啡等則抑制鐵的吸收[7]。調(diào)查顯示，只有53.3%的家長(zhǎng)了解抑制鐵吸收的物質(zhì)，僅48.3%的家長(zhǎng)知道維生素C能促進(jìn)鐵吸收；提示健康教育時(shí)，既要強(qiáng)調(diào)多吃含鐵量高的食物，尤其是含有血紅素鐵的動(dòng)物性食物，又要強(qiáng)調(diào)蔬菜水果富含維生素C，要多吃蔬菜水果，以促進(jìn)鐵的吸收，還要注意飲食的合理搭配對(duì)預(yù)防缺鐵性貧血的重要性。

附表1 家長(zhǎng)預(yù)防缺鐵性貧血的喂養(yǎng)知識(shí)認(rèn)知情況

附表2 家長(zhǎng)預(yù)防缺鐵性貧血的喂養(yǎng)知識(shí)各條目認(rèn)知情況（n＝332）

附表3 家長(zhǎng)預(yù)防缺鐵性貧血的喂養(yǎng)行為得分情況

附表4 家長(zhǎng)預(yù)防缺鐵性貧血的喂養(yǎng)行為各條目得分情況（n＝332）

附表5 不同組別家長(zhǎng)知識(shí)和行為得分情況

3.2 家長(zhǎng)的輔食添加和均衡飲食行為不容樂(lè)觀 家長(zhǎng)的行為直接關(guān)系著孩子貧血的發(fā)病率，是衡量健康教育是否成功的標(biāo)志。本次調(diào)查顯示，家長(zhǎng)喂養(yǎng)方式行為較好，輔食添加和均衡飲食行為較差。僅37.3%的家長(zhǎng)讓孩子每天吃蔬菜和水果；只有44%的家長(zhǎng)給孩子添加的最初食物有強(qiáng)化鐵的米粉；46%的家長(zhǎng)會(huì)經(jīng)常給孩子吃瘦肉、動(dòng)物肝、動(dòng)物血、木耳等含鐵豐富食物；51.8%的家長(zhǎng)混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)時(shí)會(huì)選擇鐵強(qiáng)化奶粉；53%的家長(zhǎng)了解菠菜中的草酸會(huì)抑制鐵的吸收，因此不經(jīng)常讓孩子吃菠菜。建議健康教育時(shí)應(yīng)加強(qiáng)缺鐵性貧血預(yù)防方法的指導(dǎo)，采取正確行為，以家長(zhǎng)喂養(yǎng)的行為促進(jìn)孩子的健康成長(zhǎng)。

3.3 喂養(yǎng)知識(shí)講座尚需繼續(xù)且要深入 本次調(diào)查結(jié)果顯示，參加喂養(yǎng)講座的家長(zhǎng)知識(shí)、行為得分明顯高于沒(méi)參加過(guò)講座的家長(zhǎng)（P＜0.05），約有60.0%的家長(zhǎng)希望得到醫(yī)務(wù)人員純母乳喂養(yǎng)后的孩子喂養(yǎng)的進(jìn)一步指導(dǎo)和幫助；建議醫(yī)務(wù)工作者繼續(xù)喂養(yǎng)知識(shí)講座，特別是繼母乳喂養(yǎng)后的輔食添加和均衡飲食講座，使家長(zhǎng)的喂養(yǎng)知識(shí)水平不斷提高，從而采取正確行為，促進(jìn)嬰幼兒的健康成長(zhǎng)。

3.4 對(duì)策 鞏固母乳喂養(yǎng)的健康教育，進(jìn)一步提高家長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和行為；加強(qiáng)輔食添加、均衡飲食的健康教育：提醒醫(yī)務(wù)工作者抓住一切有可能進(jìn)行健康教育的機(jī)會(huì)，采用多種形式使家長(zhǎng)了解相關(guān)知識(shí)并付諸于行動(dòng)：在兒童保健時(shí)間，采用發(fā)放健康教育手冊(cè)或宣傳彩頁(yè)、利用視頻宣傳或舉行專題講座等加強(qiáng)健康教育；利用保健手冊(cè)信息，針對(duì)4個(gè)月齡以后的兒童家長(zhǎng)進(jìn)行輔食添加短信服務(wù)；針對(duì)嬰幼兒較多的社區(qū)，可以走進(jìn)社區(qū)開(kāi)展輔食添加和均衡飲食專題講座或提供專業(yè)咨詢等；針對(duì)家長(zhǎng)希望醫(yī)務(wù)工作者提供電話咨詢的要求，醫(yī)院盡量增加醫(yī)務(wù)人員和電話設(shè)備予以滿足。