首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院（102401）黃寶良 孔祥錄 劉建全 于遠(yuǎn)洋 楊波 崔成亮

脛骨平臺骨折屬負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的4%[1][2]。常伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，如半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷，處理較困難。治療不當(dāng)會遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、功能障礙等并發(fā)癥，因此在臨床治療中要求解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時早期進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉，避免或推遲骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[3][4]。我科2008年9月～2011年12月對收治的65例SchatzkerⅡ型、Ⅲ型脛骨平臺骨折患者，通過采用關(guān)節(jié)鏡結(jié)合LCP與切開復(fù)位內(nèi)固定法對患者進(jìn)行治療，現(xiàn)對其臨床治療的療效進(jìn)行回顧性研究，以便評價關(guān)節(jié)鏡結(jié)合LCP內(nèi)固定治療SchatzkerⅡ型、Ⅲ型脛骨平臺骨折的臨床效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65例患者均為新鮮閉合性SchatzkerⅡ、Ⅲ骨折，無血管神經(jīng)損傷。根據(jù)治療方法將65例患者分成兩組，A組35例（關(guān)節(jié)鏡組），男20例，女15例，年齡21～60歲；Schatzker分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型22例。B組（小切口切開復(fù)位內(nèi)固定組）30例，男16例，女14例，年齡19～58歲；Schatzker分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型18例。兩組患者在年齡、性別、分型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，結(jié)果見附表1。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) X線及CT檢查顯示Ⅱ、Ⅲ型骨塊移位大于5mm或軸位對線不良超過5°，關(guān)節(jié)面塌陷超過3mm者，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化操作技術(shù)文獻(xiàn)已有報道[5][6]。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 A組 采用腰硬聯(lián)合麻醉，于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，鏡下探查是否伴有半月板、交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨損傷以及骨塊塌陷、移位情況。對損傷的韌帶和半月板進(jìn)行相應(yīng)處理。再根據(jù)骨折部位，取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)小切口，長約5cm，顯露骨折線，復(fù)位，于塌陷的關(guān)節(jié)面下方置入頂棒，向上頂起塌陷骨塊，鏡視下使其與周圍未損傷關(guān)節(jié)面持平。用克氏針臨時固定，骨缺損處用自體髂骨或人工骨充分植骨。C形臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折對位對線良好，關(guān)節(jié)間隙正常后插入鎖定鋼板固定。根據(jù)骨折類型及穩(wěn)定程度，決定是否在對側(cè)加用內(nèi)固定。關(guān)節(jié)鏡下再次確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整，沖洗、清理軟骨屑，縫合傷口。

1.3.2 B組 采用腰硬聯(lián)合麻醉，取膝前外側(cè)切口，長約8～10cm充分顯露近端脛骨平臺骨折，骨膜下剝離，切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)面，將塌陷骨塊復(fù)位，恢復(fù)其高度及關(guān)節(jié)面平整，用克氏針及復(fù)位巾鉗固定，骨缺損處用髂骨塊填充，C形臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折對位對線良好，關(guān)節(jié)間隙正常后，采用外側(cè)平臺“T”型或“L”型鋼板固定。根據(jù)骨折類型及穩(wěn)定程度，決定是否在對側(cè)加用內(nèi)固定。內(nèi)外側(cè)切口均常規(guī)放置引流。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用藥物積極消腫及預(yù)防感染。防止下肢深靜脈血栓形成，1～2天內(nèi)拔除引流管，術(shù)后第1天即可行股四頭肌收縮練習(xí)、足趾及踝泵練習(xí)，術(shù)后1周應(yīng)用CPM機(jī)行膝關(guān)節(jié)功能鍛練，同時結(jié)合主動膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，防止關(guān)節(jié)僵硬。6～8周膝關(guān)節(jié)屈伸功能逐漸恢復(fù)正常。6～12周后攝X線片，根據(jù)骨折情況和固定的質(zhì)量，部分負(fù)重練習(xí)，待X線片示骨折完全愈合以后完全負(fù)重，應(yīng)避免過早負(fù)重行走，防止因不正確的功能鍛煉而妨礙骨折術(shù)后恢復(fù)。

1.5 相關(guān)數(shù)據(jù)分析 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地負(fù)重時間、骨折愈合時間等，且在手術(shù)后1周，1、2、3、6、12個月常規(guī)攝片并檢查膝關(guān)節(jié)活動情況。膝關(guān)節(jié)功能參照Rasmussen評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[7]，所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行處理。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～26個月，平均16個月；骨折全部愈合，平均愈合時間3.2個月。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、臨床愈合時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A組優(yōu)于B組。兩組下地負(fù)重時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。按Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)評定：A組優(yōu)22例，良10例，可3例；B組優(yōu)13例，良8例，可9例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。并發(fā)癥為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：A組3例（8.6%），B組9例（30%）；膝關(guān)節(jié)僵硬：A組0例，B組3例（10%），兩組并發(fā)癥情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者未出現(xiàn)感染、平臺塌陷、再次骨折、內(nèi)固定物失效及骨折不愈合等并發(fā)癥，取得滿意的近期療效。

3 討論

脛骨平臺骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，涉及負(fù)重關(guān)節(jié)，骨折發(fā)生率較高，對膝關(guān)節(jié)功能的影響較大。常需手術(shù)治療，治療的主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的完整性，維持正常力線，保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，達(dá)到正常運動范圍。筆者通過對兩組SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折不同手術(shù)方式的回顧性研究，獲得如下經(jīng)驗。

3.1 關(guān)節(jié)鏡輔助治療優(yōu)點 研究表明，關(guān)節(jié)鏡輔助治療適用于低能量損傷導(dǎo)致的SchatzkerI～I(xiàn)V型骨折[8][9][10]，而對高能量損傷所致脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折（部分SchatzkerⅣ型、SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折），需廣泛切開才能達(dá)到良好的復(fù)位及內(nèi)固定效果。低能量損傷導(dǎo)致的SchatzkerI～I(xiàn)V型脛骨平臺骨折復(fù)位在關(guān)節(jié)鏡輔助下，可直觀地觀察骨折塊和關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，無須切開關(guān)節(jié)囊和損傷冠狀韌帶，而且其操作精細(xì)程度遠(yuǎn)較關(guān)節(jié)切開時高[11]，并且可探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)伴隨其他結(jié)構(gòu)—半月板、韌帶、軟骨的損傷，可以在副損傷最低的情況下進(jìn)行相關(guān)治療，同時可清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、碎骨塊及軟骨碎片，對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行有效的沖洗，降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率；關(guān)節(jié)鏡輔助治療下良好的骨折復(fù)位改善了關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布，相關(guān)軟組織損傷的及時處理增加了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，感染機(jī)會小，可有效減少術(shù)后粘連及手術(shù)并發(fā)癥。

3.2 LCP特點 鎖定加壓接骨板（lockingcompression plate，LCP）又稱自鎖鋼板，使鎖定螺釘和接骨板融為一體，形成了穩(wěn)定的內(nèi)固定支架，能夠有效地防止螺釘松動、退出，可保持復(fù)位后的骨折塊位置。接骨板和骨皮質(zhì)無需緊密相貼，并且在操作中可以不剝離骨膜，進(jìn)而降低了骨膜損傷[12]，同時也減少了接骨板與骨面間的壓力接觸，更符合微創(chuàng)原則。接骨板遠(yuǎn)端使用LCP系統(tǒng)結(jié)合孔，可以在內(nèi)固定支架固定的同時使接骨板產(chǎn)生軸向加壓，還可以使用拉力螺釘進(jìn)行骨折的間接復(fù)位。近端螺釘能夠提供更強(qiáng)的把持力和支撐力，使骨折塊達(dá)到最大程度的穩(wěn)定。LCP固定治療脛骨平臺骨折增加穩(wěn)定性的同時，還能在術(shù)后早期提供膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，使術(shù)后康復(fù)更為高效、安全、迅速，提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 經(jīng)驗

3.3.1 手術(shù)指征：SchatzkerI～Ⅳ型骨折是關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折的主要適應(yīng)癥，但嚴(yán)重的粉碎性骨折、側(cè)副韌帶斷裂的脛骨平臺骨折不適合關(guān)節(jié)鏡輔助治療。

3.3.2 鏡下發(fā)現(xiàn)交叉韌帶斷裂需重建的，應(yīng)一期行骨折復(fù)位固定，二期重建[13]，以避免重建韌帶的同時增加術(shù)中復(fù)位、固定的難度及增加術(shù)后感染的風(fēng)險。

3.3.3 應(yīng)在術(shù)前通過X線、CT等影像學(xué)檢查判斷骨折塌陷的部位及程度，術(shù)中在C臂引導(dǎo)下應(yīng)用骨膜起子、推棒等器械盡量準(zhǔn)確地撬剝塌陷的骨塊，避免反復(fù)撬剝引起的較大骨缺損。

3.3.4 動作應(yīng)輕柔，避免力量過大引起的再骨折及手術(shù)器械通過骨折線進(jìn)入關(guān)節(jié)腔造成的二次損傷。

3.3.5 沖洗液的壓力要適當(dāng)，不能過高，防止液體通過骨折間隙進(jìn)入小腿肌間隙，引起術(shù)后小腿腫脹，甚至導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。

3.3.6 術(shù)中植骨必須充足，保證足夠的支撐，防止術(shù)后內(nèi)固定失效及再次塌陷，以利于患者盡早康復(fù)。

3.3.7 術(shù)中必須結(jié)合C型臂觀察骨折復(fù)位情況，克服因關(guān)節(jié)鏡視野的局限性而不能整體觀察整個脛骨平臺關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)外的骨折復(fù)位情況。

本觀察結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡結(jié)合LCP內(nèi)固定治療低能量損傷所致的SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折，術(shù)后功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少，有較高的實用性和安全性，療效滿意。但同時也因本研究的觀察病例數(shù)仍較少，且隨訪時間較短，因此還需要在以后的工作中進(jìn)一步行深入地研究，以便進(jìn)一步明確關(guān)節(jié)鏡結(jié)合LCP內(nèi)固定治療低能量脛骨平臺骨折的臨床療效，為此類骨折患者提供有效的治療。

附表1 兩組患者一般資料對比

附表2 兩組患者手術(shù)后各指標(biāo)對比（x±s）