鄧蕊

摘 要：我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制締約義務(wù)做出了明確規(guī)定，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由不得拒絕“危急患者”或者“危重病人”的就醫(yī)請(qǐng)求，這一制度通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)締約自由的一定限制實(shí)現(xiàn)了對(duì)弱者的保護(hù)。本文對(duì)強(qiáng)制締約制度的法律內(nèi)涵、制度功能、具體表現(xiàn)進(jìn)行了介紹，分析了其存在的合理性，對(duì)制度中的幾個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了說(shuō)明，探討了違反強(qiáng)制締約義務(wù)而產(chǎn)生的民事責(zé)任類(lèi)型。

關(guān) 鍵 詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu)；締約自由；強(qiáng)制締約義務(wù)；民事責(zé)任

中圖分類(lèi)號(hào)：D922.16 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1007-8207（2014）10-0108-06

一、強(qiáng)制締約制度概述

（一）強(qiáng)制締約的法律內(nèi)涵

強(qiáng)制締約又稱為強(qiáng)制契約或強(qiáng)制性合同，其含義有狹義與廣義之分。狹義的強(qiáng)制締約指?jìng)€(gè)人或企業(yè)負(fù)有應(yīng)相對(duì)人的請(qǐng)求，與其訂立契約的義務(wù)。易言之，即對(duì)相對(duì)人的要約，非有正當(dāng)理由不得拒絕。[1]此時(shí)，接受相對(duì)人的要約不是一項(xiàng)權(quán)利，而是必須履行的義務(wù)。廣義的強(qiáng)制締約不僅包括狹義的內(nèi)容，還包括特定主體有向他人發(fā)出要約的義務(wù)的情形，如《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第2條明確規(guī)定：“機(jī)動(dòng)車(chē)的所有人或者管理人，應(yīng)當(dāng)依照《道路交通安全法》的規(guī)定投保機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)。”因此，機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)主負(fù)有向保險(xiǎn)公司發(fā)出要約的義務(wù)。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的強(qiáng)制締約義務(wù)屬于狹義的范疇，因此，本文僅討論狹義的強(qiáng)制締約。

（二）強(qiáng)制締約的制度功能

闡述強(qiáng)制締約的制度功能不得不提及契約自由。以《法國(guó)民法典》為代表的近代民法確立了三大基本原則，即契約自由原則、所有權(quán)絕對(duì)原則、過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。作為私法自治最核心的內(nèi)容，契約自由原則讓個(gè)人擺脫了身份的限制和束縛，對(duì)當(dāng)事人的自由意志給予了充分的尊重，極大地促進(jìn)了個(gè)人積極性和創(chuàng)造性的發(fā)揮，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展起到了無(wú)可替代的作用。然而，19世紀(jì)末期，整個(gè)資本主義社會(huì)進(jìn)入了壟斷時(shí)期，許多領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)都大大削弱了，社會(huì)經(jīng)濟(jì)中的強(qiáng)弱分化越來(lái)越明顯，這樣的變化嚴(yán)重破壞了當(dāng)事人之間的平等關(guān)系。建立在不平等基礎(chǔ)上的契約自由只具有形式意義，其結(jié)果往往違背公平和正義的法律價(jià)值。正如有學(xué)者所言：“法律上所謂契約自由，在現(xiàn)實(shí)生活中，成為社會(huì)上強(qiáng)者之專(zhuān)制的自由以及社會(huì)上弱者之專(zhuān)制的服從?！盵2]為了實(shí)現(xiàn)正義基礎(chǔ)上的真正的自由，也為了弘揚(yáng)私法自治的精神，20世紀(jì)初，各國(guó)紛紛開(kāi)始對(duì)傳統(tǒng)的契約自由原則進(jìn)行限制，而強(qiáng)制締約制度便在此時(shí)應(yīng)運(yùn)而生了。應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的是，強(qiáng)制締約制度并不是對(duì)契約自由原則的否定，而是在特殊情形下進(jìn)行的積極矯正和有益補(bǔ)充，目的是克服契約自由原則固有的缺陷。因此，契約自由仍然是平等主體之間建立法律關(guān)系應(yīng)當(dāng)遵循的基本原則，只有在法律有特別規(guī)定的情況下，這一自由才會(huì)受到限制。

（三）強(qiáng)制締約義務(wù)的具體表現(xiàn)

我國(guó)法律對(duì)向社會(huì)提供公益性服務(wù)或公共產(chǎn)品的主體，如城市公共交通、鐵路運(yùn)輸、電力、郵政、電信、醫(yī)療衛(wèi)生等行業(yè)的強(qiáng)制締約義務(wù)做出了明確規(guī)定。《合同法》第289條規(guī)定：“從事公共運(yùn)輸?shù)某羞\(yùn)人不得拒絕旅客、托運(yùn)人通常、合理的運(yùn)輸要求?！薄秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條規(guī)定：“對(duì)危急患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置?！薄夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）第31條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。”除此之外，《電力法》第26條、《郵政法》第2條、《城市出租汽車(chē)管理辦法》第21條以及《電信條例》第41條均規(guī)定經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)普遍服務(wù)義務(wù)，不得拒絕對(duì)方當(dāng)事人的合理要求。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)強(qiáng)制締約義務(wù)之合理性分析

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為向社會(huì)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，其承擔(dān)強(qiáng)制締約義務(wù)已經(jīng)得到很多組織、國(guó)家以及地區(qū)的認(rèn)可。如1949年在倫敦舉行的世界醫(yī)學(xué)會(huì)第三次大會(huì)通過(guò)的《國(guó)際醫(yī)學(xué)倫理典章》指出：“醫(yī)師對(duì)于急癥，必須施以所需之治療，除非確知他醫(yī)必能為之處理?！盵3]日本《醫(yī)師法》第19條第1項(xiàng)規(guī)定：“從事診療之醫(yī)師，在診察治療之請(qǐng)求存在的場(chǎng)合，若無(wú)正當(dāng)事由，不得拒絕該請(qǐng)求。”我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)《醫(yī)師法》第21條規(guī)定：“醫(yī)師對(duì)于危機(jī)之病癥不得無(wú)故不應(yīng)招請(qǐng)或無(wú)故延遲。”《醫(yī)療法》第43條第1項(xiàng)規(guī)定：“醫(yī)院、診所遇有危急病人，應(yīng)即依其設(shè)備予以救治或采取一切必要措施，不得無(wú)故拖延。”[4]我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條和《條例》第31條也做出了類(lèi)似的規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)強(qiáng)制締約義務(wù)的理論基礎(chǔ)主要有以下幾點(diǎn)：

（一）對(duì)生命健康權(quán)等基本人權(quán)的保障

生命和健康是自然人得以生存的基本條件，因此，生命權(quán)和健康權(quán)是最基本的人權(quán)，是其他權(quán)利的前提。1948年12月10日聯(lián)合國(guó)大會(huì)通過(guò)了《世界人權(quán)宣言》（以下簡(jiǎn)稱《宣言》），中國(guó)政府簽署加入?！缎浴返?條規(guī)定：“人人有權(quán)享有生命、自由和人身安全?！蔽覈?guó)《憲法》第33條規(guī)定：“國(guó)家尊重和保障人權(quán)?！痹摲ǖ?1條規(guī)定：“國(guó)家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥和我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥，……開(kāi)展群眾性的衛(wèi)生活動(dòng)，保護(hù)人民健康。”《民法通則》第98條規(guī)定：“公民享有生命健康權(quán)?！背酥?，《母嬰保健法》、《傳染病防治法》、《職業(yè)病防治法》等也有類(lèi)似規(guī)定。可見(jiàn)，為了增進(jìn)身體健康，提高生活質(zhì)量，每個(gè)公民都有權(quán)獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障。與此相對(duì)應(yīng)，以搶救生命和治療疾病為設(shè)立宗旨的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然應(yīng)當(dāng)承擔(dān)強(qiáng)制締約義務(wù)。

（二）職業(yè)道德和醫(yī)學(xué)倫理的要求

醫(yī)療活動(dòng)直接針對(duì)患者本人實(shí)施，在診療過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然會(huì)接觸到患者的生命權(quán)、健康權(quán)、隱私權(quán)、名譽(yù)權(quán)、身體權(quán)等合法權(quán)益，出于對(duì)這些權(quán)益的尊重和保護(hù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員除了必須遵守法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范之外，其行為還應(yīng)符合職業(yè)道德及醫(yī)學(xué)倫理的要求，即對(duì)患者表現(xiàn)出仁愛(ài)之心，對(duì)其就醫(yī)的請(qǐng)求盡最大能力滿足，并且在診療活動(dòng)中恪盡職守、仔細(xì)周到。醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不僅表現(xiàn)為診治疾病的技術(shù)和手段的創(chuàng)新，更表現(xiàn)為醫(yī)學(xué)道德的進(jìn)步，貫穿醫(yī)學(xué)發(fā)展史的一條主線——“救死扶傷”、“醫(yī)本仁術(shù)”應(yīng)當(dāng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員普遍遵守。我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第3條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)?！痹摲ǖ?2條規(guī)定：“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)：……（二）樹(shù)立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；（三）關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私。”《條例》第29條以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《條例細(xì)則》）第58條也做出了要求醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)德建設(shè)、恪守職業(yè)道德的規(guī)定。同時(shí)，《侵權(quán)責(zé)任法》第7章對(duì)醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任也做出了規(guī)定。為了達(dá)到醫(yī)德規(guī)范和醫(yī)學(xué)倫理的要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的締約自由進(jìn)行限制是必然的選擇。

（三）醫(yī)療活動(dòng)專(zhuān)業(yè)性和醫(yī)療資源獨(dú)占性的要求

醫(yī)學(xué)和醫(yī)療活動(dòng)有其自身的特殊性。首先，醫(yī)學(xué)是一門(mén)復(fù)雜的學(xué)科，涉及物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、心理學(xué)等多門(mén)學(xué)科，具有極強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性和交叉性。其次，醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)施一般要由專(zhuān)業(yè)人員借助特定的醫(yī)療設(shè)備設(shè)施才能完成，有嚴(yán)格的技術(shù)性要求。第三，醫(yī)療活動(dòng)直接針對(duì)患者實(shí)施，診療效果往往受醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、患者的體質(zhì)、醫(yī)療水平的發(fā)展以及醫(yī)療信息的獲取等多種因素的影響，具有極高的風(fēng)險(xiǎn)性和未知性。因此，國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域設(shè)置了嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，必須通過(guò)衛(wèi)生部門(mén)組織的執(zhí)業(yè)資格考試并且經(jīng)過(guò)注冊(cè)登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員才能從事診療活動(dòng)，我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《條例》、《護(hù)士管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)管理暫行辦法》等法律法規(guī)均對(duì)此有明確要求。這樣的規(guī)定為患者的生命健康提供了基本保障，但同時(shí)也導(dǎo)致醫(yī)療行為獨(dú)占性或壟斷性的特點(diǎn)。當(dāng)醫(yī)療資格為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員所獨(dú)占，而患者的生命健康又必須得到保障時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制締約義務(wù)就成為了必然。[5]

（四）禁止權(quán)利濫用和保護(hù)弱勢(shì)群體的要求

權(quán)利濫用的特征在于行為人行使某項(xiàng)屬于自己的權(quán)利時(shí)，違反了權(quán)利設(shè)置的目的或者超越了社會(huì)容許的界限，對(duì)公共利益和他人權(quán)益造成不當(dāng)侵害，法律應(yīng)當(dāng)禁止。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的締約自由權(quán)一旦濫用，將出現(xiàn)挑選患者或者拒絕治療等損害社會(huì)公共利益的嚴(yán)重后果，這是法律所必須禁止的。同時(shí)，由于缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)、專(zhuān)業(yè)設(shè)備和有效的信息渠道，患者在診療活動(dòng)中處于明顯的弱勢(shì)地位，合法利益很容易受到侵害，但同時(shí)其又對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)表現(xiàn)出極強(qiáng)的依賴性。為了維護(hù)實(shí)質(zhì)上的公平與正義，國(guó)家需要通過(guò)強(qiáng)制干預(yù)的手段幫助弱者實(shí)現(xiàn)正當(dāng)?shù)臋?quán)益。強(qiáng)制締約就是禁止權(quán)利濫用和保護(hù)弱勢(shì)群體的有效手段，它約束強(qiáng)者的行為自由，課以其較多義務(wù)，以平衡雙方的利益，維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)強(qiáng)制締約義務(wù)的幾點(diǎn)說(shuō)明

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)不分類(lèi)別，均應(yīng)承擔(dān)強(qiáng)制締約義務(wù)

目前，我國(guó)關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類(lèi)主要有以下兩種：一是按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)范圍進(jìn)行的分類(lèi)。如《條例細(xì)則》第3條把醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等各類(lèi)醫(yī)院、婦幼保健院、療養(yǎng)院、各類(lèi)門(mén)診、各類(lèi)診所、急救中心、急救站、臨床檢驗(yàn)中心、護(hù)理院、護(hù)理站等。二是是否以營(yíng)利為目的進(jìn)行的分類(lèi)。由衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等部門(mén)發(fā)布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理的實(shí)施意見(jiàn)》，根據(jù)經(jīng)營(yíng)目的、服務(wù)任務(wù)以及執(zhí)行不同的財(cái)政、稅收、價(jià)格政策和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)又稱公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營(yíng)利為目的。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)又稱民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指醫(yī)療服務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)濟(jì)回報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》以及《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》中提到，國(guó)家支持舉辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)有資質(zhì)人員依法開(kāi)辦個(gè)體診所。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有益補(bǔ)充，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分。

《條例》第1章總則部分第2條明確規(guī)定：“本條例適用于從事疾病診斷、治療活動(dòng)的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！痹摋l例第4章執(zhí)業(yè)部分第31條規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制締約義務(wù)。由此可見(jiàn)，規(guī)范性文件要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)強(qiáng)制締約義務(wù)時(shí)，并沒(méi)有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行任何區(qū)分。換言之，不管業(yè)務(wù)范圍和設(shè)立目的為何，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)承擔(dān)強(qiáng)制締約義務(wù)。之所以做出這樣的規(guī)定，原因有二：首先，無(wú)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何分類(lèi)，救死扶傷、解除病痛是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同的宗旨和職責(zé)，不能因?yàn)轭?lèi)別不同而有所區(qū)別。其次，患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類(lèi)不一定了解，但是，其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻有著最基本的信賴，這樣的規(guī)定有利于減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互扯皮和推卸責(zé)任，以更好地維護(hù)患者的合法利益。

（二）強(qiáng)制締約義務(wù)僅針對(duì)“危急患者”或者“危重病人”才成立

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條和《條例》第31條規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治對(duì)象為“危急患者”或者“危重病人”，由此可見(jiàn)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制締約義務(wù)不是針對(duì)所有就醫(yī)者。目前，法律法規(guī)對(duì)何為“危急患者”、“危重病人”沒(méi)有明確規(guī)定，一般認(rèn)為，“危急”即患者處于緊急狀況，如不及時(shí)醫(yī)治即有生命危險(xiǎn)之虞或留下重大永久性后遺癥的危險(xiǎn)。[6]如急性心衰、急性心肌梗死、急性過(guò)敏性休克等。有學(xué)者認(rèn)為，我國(guó)把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制締約義務(wù)限制在狹窄的范圍存在明顯缺陷，強(qiáng)制締約應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍義務(wù)，無(wú)論患者是誰(shuí)，也無(wú)論患者病情是否危急，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)正當(dāng)理由，均不得拒絕為患者診治。[7]這樣的提法乍看十分美妙，實(shí)現(xiàn)了人人生而平等的理想，也滿足了所有人的醫(yī)療需求，但理想與現(xiàn)實(shí)之間的巨大差距讓我們不得不重新回歸現(xiàn)實(shí)。

首先，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生投入十分有限，醫(yī)療資源供給十分緊張。2011年，我國(guó)政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出僅占GDP的1.35%，低于世界上絕大部分國(guó)家。而發(fā)達(dá)國(guó)家的政府衛(wèi)生支出占GDP比例一般為6%—8%，發(fā)展中國(guó)家大部分是2%-6%。[8]其次，醫(yī)療資源分配不均，存在嚴(yán)重的地區(qū)差別和城鄉(xiāng)差別。2012年12月28日，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所與社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社聯(lián)合發(fā)布的《中國(guó)藥品市場(chǎng)報(bào)告》指出，我國(guó)東部地區(qū)醫(yī)療資源較為豐裕，2010年是全國(guó)平均水平的1.13倍，中部和西部的水平分別是全國(guó)平均水平的90.85%和91.47%。而從城鄉(xiāng)分布來(lái)看，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的差距比較大，城市人口平均擁有的醫(yī)療資源是農(nóng)村人口的2.5倍以上。筆者認(rèn)為，在醫(yī)療資源供給不足而且分配不均的現(xiàn)狀下，如果不區(qū)分患者的病情而要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)一律承擔(dān)普遍的強(qiáng)制締約義務(wù)，將出現(xiàn)以下后果：⑴患者方面：有限的醫(yī)療資源被普通疾病患者所占用，危急患者或者危重病人因?yàn)椴荒芗皶r(shí)救治而被延誤。⑵醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面：醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法對(duì)患者的就醫(yī)意愿進(jìn)行合理安排，醫(yī)療資源不能得到最有效的分配和利用。⑶經(jīng)濟(jì)效益方面：部分患者在診療活動(dòng)結(jié)束后惡意欠費(fèi)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和國(guó)家財(cái)政增加額外負(fù)擔(dān)。⑷社會(huì)效益方面：在爭(zhēng)搶醫(yī)療資源的過(guò)程中，更加激化患者之間、醫(yī)患之間的矛盾，同時(shí)，為醫(yī)療行業(yè)的尋租和腐敗提供了可乘之機(jī)。因此，現(xiàn)階段我國(guó)僅針對(duì)“危急患者”或者“危重病人”要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)強(qiáng)制締約義務(wù)，是現(xiàn)實(shí)的，也是合理的。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制締約義務(wù)的例外情形

法律要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)“危急患者”或“危重病人”承擔(dān)強(qiáng)制締約義務(wù)，目的是為了防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用締約自由而損害患者的合法利益，也為了恪守醫(yī)者救死扶傷的天職。但是，這并不代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)在任何情況下都必須與對(duì)方建立醫(yī)療服務(wù)合同而沒(méi)有例外情形。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意到，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制締約義務(wù)僅針對(duì)“危急患者”或“危重病人”才成立，這一對(duì)象的范圍十分狹窄，只占患者群體的極小部分，如果確定強(qiáng)制締約義務(wù)的例外情形時(shí)范圍過(guò)大，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有較多的抗辯事由，則會(huì)讓此項(xiàng)義務(wù)形同虛設(shè)，不能發(fā)揮任何積極的作用。筆者認(rèn)為，既然強(qiáng)制締約是法定義務(wù)，該義務(wù)的例外情形也應(yīng)當(dāng)有明確的法律依據(jù)，部分學(xué)者關(guān)于例外情形的觀點(diǎn)，如醫(yī)生生病、疲勞、不在醫(yī)院中，患者提出要約的方式不合法等，[9]不應(yīng)當(dāng)?shù)玫街С帧８鶕?jù)現(xiàn)行的法律法規(guī)，例外情形有以下兩種：⑴限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治?！稐l例》第31條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診?！薄稐l例》對(duì)于例外情形的限制十分嚴(yán)格，只規(guī)定了“限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治”這一種。此種情形應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有開(kāi)設(shè)對(duì)應(yīng)的科室或者缺乏必要的醫(yī)療設(shè)備設(shè)施，或者現(xiàn)有的設(shè)備設(shè)施客觀上不能滿足診療和救治的需要，以及患者的疾病并非是醫(yī)師的專(zhuān)長(zhǎng)。⑵不可抗力。不可抗力是各國(guó)立法通行的抗辯事由，指人力所不可抗拒的力量，它獨(dú)立于人的行為之外，不受當(dāng)事人意志的支配和影響，具有不可預(yù)見(jiàn)、不可避免、不可克服的特點(diǎn)。我國(guó)《民法通則》第107條規(guī)定：“因不可抗力不能履行合同或者造成他人損害的，不承擔(dān)民事責(zé)任，法律另有規(guī)定的除外?！比绻t(yī)療機(jī)構(gòu)所處的區(qū)域發(fā)生地震、海嘯、泥石流、臺(tái)風(fēng)、洪水等自然災(zāi)害，或者發(fā)生戰(zhàn)爭(zhēng)、政治動(dòng)亂、罷工等社會(huì)異?，F(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制締約義務(wù)得以免除。

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反強(qiáng)制締約義務(wù)的民事責(zé)任分析

責(zé)任是不履行或者不適當(dāng)履行義務(wù)的法律后果，強(qiáng)制締約是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)，違反該項(xiàng)義務(wù)就會(huì)產(chǎn)生一定的法律責(zé)任。受筆者專(zhuān)業(yè)所限，在此只討論民事責(zé)任。關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反強(qiáng)制締約義務(wù)產(chǎn)生的民事責(zé)任的類(lèi)型，主要有四種觀點(diǎn)，即違約責(zé)任、締約過(guò)失責(zé)任、侵權(quán)責(zé)任、獨(dú)立責(zé)任。第一，違約責(zé)任。違約責(zé)任以雙方當(dāng)事人之間存在合法有效的合同為前提條件，而強(qiáng)制締約是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)危急患者或危重病人的就醫(yī)要約做出承諾的義務(wù)，該項(xiàng)義務(wù)發(fā)生在合同成立之前，因此，對(duì)其違反并不產(chǎn)生違約責(zé)任。第二，締約過(guò)失責(zé)任。締約過(guò)失責(zé)任是指在合同的訂立過(guò)程中，一方因違背其依據(jù)誠(chéng)實(shí)信用原則而產(chǎn)生的義務(wù)，導(dǎo)致另一方的信賴?yán)鎿p失時(shí)所應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任。[10]主流觀點(diǎn)認(rèn)為，依據(jù)誠(chéng)實(shí)信用原則而產(chǎn)生的義務(wù)主要有通知、保密、協(xié)助、照顧、忠實(shí)等，并不包括強(qiáng)制締約。且《合同法》第42條對(duì)締約過(guò)失責(zé)任的具體類(lèi)型進(jìn)行了列舉：⑴假借訂立合同，惡意進(jìn)行磋商；⑵故意隱瞞與訂立合同有關(guān)的重要事實(shí)或者提供虛假情況；⑶有其他違背誠(chéng)實(shí)信用原則的行為。顯然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反強(qiáng)制締約義務(wù)并不屬于前兩種情形，硬把它歸入“其他違背誠(chéng)實(shí)信用原則的行為”，又顯得過(guò)于牽強(qiáng)，因?yàn)閺?qiáng)制締約義務(wù)并不是因?yàn)檎\(chéng)實(shí)信用原則而產(chǎn)生的。因此，這一觀點(diǎn)不能自圓其說(shuō)，無(wú)法令人信服。第三，侵權(quán)責(zé)任。侵權(quán)責(zé)任指侵權(quán)人一方對(duì)自己的加害行為或者準(zhǔn)侵權(quán)行為造成的損害等后果依法所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的各種民事責(zé)任。[11]侵權(quán)責(zé)任分為一般侵權(quán)責(zé)任和特殊侵權(quán)責(zé)任。特殊侵權(quán)責(zé)任在歸責(zé)原則、構(gòu)成要件、舉證責(zé)任以及免責(zé)事由等方面有其特殊之處，它的認(rèn)定必須有法律的明確規(guī)定，否則，屬于一般侵權(quán)責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》第7章是對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定，其中涉及醫(yī)療技術(shù)損害、醫(yī)療倫理?yè)p害以及醫(yī)療產(chǎn)品損害，但是，沒(méi)有關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反強(qiáng)制締約義務(wù)造成損害的規(guī)定，而其他法律同樣沒(méi)有相關(guān)規(guī)定，因此，可以認(rèn)定它屬于一般侵權(quán)責(zé)任。另外，可以從構(gòu)成要件的角度對(duì)其一般侵權(quán)責(zé)任的性質(zhì)進(jìn)行論證。⑴加害行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕危急患者或者危重病人的求醫(yī)請(qǐng)求就是對(duì)對(duì)方實(shí)施的一種加害行為，只不過(guò)這種加害行為是以不作為的方式表現(xiàn)出來(lái)的，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)消極不履行應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)。⑵損害后果。我國(guó)的強(qiáng)制締約義務(wù)僅針對(duì)“危急患者”或者“危重病人”成立，一旦患者的就醫(yī)請(qǐng)求遭到拒絕，勢(shì)必錯(cuò)過(guò)最佳的治療或者搶救時(shí)機(jī)，并造成患者的健康權(quán)甚至生命權(quán)受損的嚴(yán)重后果。⑶因果關(guān)系。正是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕締約、拒絕診療才給患者造成嚴(yán)重的損害后果，兩者之間具有引起與被引起的因果關(guān)系。⑷主觀過(guò)錯(cuò)。過(guò)錯(cuò)是侵權(quán)人實(shí)施加害行為時(shí)的主觀心理狀態(tài)，包括故意和過(guò)失兩種情形。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《條例》對(duì)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制締約義務(wù)有明確規(guī)定，而法律法規(guī)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)過(guò)程中必須遵守的行為規(guī)范，因此，可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)強(qiáng)制締約義務(wù)是明知或者應(yīng)知的。在知曉的情況下仍然不履行法定義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)是十分明顯的。從以上分析可以看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反強(qiáng)制締約義務(wù)引起的民事責(zé)任完全符合一般侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件，把它歸入侵權(quán)責(zé)任的范疇，在理論上是合理的，也是可行的。第四，獨(dú)立責(zé)任。有的學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反強(qiáng)制締約義務(wù)所產(chǎn)生的民事責(zé)任有其特殊性，應(yīng)當(dāng)創(chuàng)造一種獨(dú)立的責(zé)任形態(tài)將其歸入其中，而這種獨(dú)立責(zé)任與以上三種責(zé)任均有不同。[12]對(duì)此，筆者亦認(rèn)為，法律尚無(wú)必要對(duì)此種責(zé)任進(jìn)行專(zhuān)門(mén)歸類(lèi)，因?yàn)橐环N獨(dú)立的責(zé)任形態(tài)應(yīng)當(dāng)有眾多的具體責(zé)任類(lèi)型相支撐，僅對(duì)強(qiáng)制締約情形設(shè)立專(zhuān)門(mén)責(zé)任類(lèi)型，難免造成我國(guó)民事責(zé)任體系的臃腫。[13]

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（責(zé)任編輯：王秀艷）