盧思超+鞠紅艷

[摘要] 目的 研究乙型肝炎肝硬化失代償期并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的相關(guān)危險(xiǎn)因素。 方法 隨機(jī)選取我院及寶安西鄉(xiāng)人民醫(yī)院收治的100例乙型肝炎肝硬化失代償期患者進(jìn)行回顧性分析，依其是否并發(fā)SBP分為兩組各50例，對一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查（腹水蛋白、ALB、TBIL等）、肝功能分級（Child-Pugh）等相關(guān)危險(xiǎn)因素作單因素分析和Logistic回歸分析。 結(jié)果 SBP組較非SBP組的腹水蛋白、ALB顯著降低，在門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、TBIL的比較上顯著增高（P<0.05），且兩組的消化道出血史、Child-Pugh分級的組間差異顯著（P<0.05）。結(jié)論 腹水蛋白、Child-Pugh分級、ALB、TBIL、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度以及既往有消化道出血史是乙型肝炎肝硬化失代償期并發(fā)SBP的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；乙型肝炎；肝硬化失代償期

[中圖分類號] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）28-0027-02

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝病患者腹水的急性細(xì)菌感染，無可手術(shù)治療的、明顯的外部或內(nèi)部感染灶[1]?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，10%～30%的失代償期肝硬化腹水患者會并發(fā)SBP，住院死亡率多年維持在30%～40%[2]。目前，SBP的診斷基礎(chǔ)是腹水中多形核白細(xì)胞（PMN）≥250個/μL[3]。臨床腹水培養(yǎng)的陽性率不高，且急性腹膜炎表現(xiàn)不典型，容易誤診漏診，主要以發(fā)熱、腹膜刺激征、外周血白細(xì)胞增高為臨床表現(xiàn)。通過回顧性分析乙型肝炎肝硬化失代償期患者并發(fā)以及未并發(fā)SBP患者的臨床資料，來研究其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為SBP的早期診斷、防治以及預(yù)后提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院及寶安西鄉(xiāng)人民醫(yī)院2008年5月～2014年5月收治的乙型肝炎肝硬化失代償期患者100例，其中并發(fā)以及未并發(fā)SBP患者均50例。肝硬化納入標(biāo)準(zhǔn)參照2000年中華醫(yī)學(xué)會修訂的《病毒性肝炎防治方案》[4]；診斷SBP的納入標(biāo)準(zhǔn)（排除有繼發(fā)性腹膜炎或結(jié)核、腫瘤）[5]：①腹腔積液PMN計(jì)數(shù)≥250個/μL。②有肝病體征，及發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀及體征。③腹腔積液培養(yǎng)有致病菌生長。同時具有①③項(xiàng)或PMN≥500個/μl可明確診斷SBP。SBP組中男29例，女21例，年齡21～79歲，平均（53.5±3.5）歲。非SBP組中男28例，女22例，年齡23～83歲，平均（54.7±2.9）歲。兩組患者在年齡、性別等臨床資料的比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均在使用抗生素前先行診斷性腹腔穿刺以明確是否并發(fā)SBP，腹水培養(yǎng)首選在床旁立即向血培養(yǎng)瓶接種腹水，向需氧培養(yǎng)瓶和厭氧培養(yǎng)瓶各注入10 mL腹水。必要時行診斷性CT斷層攝影術(shù)，如出現(xiàn)全身感染癥狀、肝性腦病或無明顯誘因的急性腎功能不全。收集兩組的一般情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、原發(fā)病等臨床資料，對腹水蛋白、ALB（血清白蛋白）、TBIL（血清總膽紅素）、PLT（血小板）、WBC（外周血白細(xì)胞）、NE%（中性粒細(xì)胞百分比）、ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、PTA（凝血酶原活動度）、Child-Pugh分級等相關(guān)危險(xiǎn)因素作單因素分析，進(jìn)一步排除混雜因素作Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，多變量的研究采用Logistic分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的對比

兩組患者在Child-Pugh分級A、B級與C級、以及有無消化道出血史上的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在不同性別、年齡（≥50歲和<50歲）、有無肝性腦病的對比差異不顯著（P>0.05），見表1。

2.2 乙型肝炎肝硬化失代償期并發(fā)SBP單因素結(jié)果

兩組的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中在腹水蛋白、ALB、TBIL以及超聲檢查的門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度的比較上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而組間PLT、WBC、NE、ALT、PTA的比較無顯著性差異（P>0.05），見表2。

2.3 并發(fā)SBP危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

由表3可見，腹水蛋白濃度、TBIL、ALB及Child-Pugh分級4個危險(xiǎn)因素可入Logistic回歸模型（P<0.05），是造成SBP發(fā)生的獨(dú)立的相關(guān)因素。

3 討論

SBP的細(xì)菌學(xué)顯示以革蘭陰性的腸源菌為主，發(fā)病機(jī)制與肝內(nèi)吞噬細(xì)胞功能受損及門脈高壓等多方聯(lián)合作用有關(guān)，腸道內(nèi)細(xì)菌過量繁殖是其“易位”（細(xì)菌從腸腔轉(zhuǎn)移至腸系膜淋巴結(jié)）的先兆[6]。

本次研究的Logistic回歸模型中腹水蛋白濃度、TBIL、ALB及Child-Pugh分級認(rèn)為是SBP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道基本符合[7，8]。數(shù)據(jù)顯示有消化道出血史的肝硬化患者并發(fā)SBP風(fēng)險(xiǎn)更高，可能原因是瘀血抑制了腸道黏膜的屏障功能，失血令白蛋白降低并加重肝臟損害，能夠促發(fā)細(xì)菌的“移位”。SBP組中高膽紅素水平、腹水低蛋白和低ALB的發(fā)生率均顯著高于非SBP組（P<0.05），蛋白濃度低的肝腹水的殺菌活力及調(diào)理素活性顯著降低，進(jìn)而提示腹水容量增加和蛋白含量稀釋易引起SBP，而Child-Pugh分級、TBIL、ALB是肝臟受損程度與肝功能的指標(biāo)，可見肝臟合成的免疫物質(zhì)缺乏可能是SBP發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素。

Sanchez E等[9]通過動物模型研究證實(shí)，從腹水中分離的細(xì)菌株與從淋巴結(jié)和回腸中分離的細(xì)菌株具有高度一致性。結(jié)合相關(guān)研究成果，目前普遍認(rèn)為SBP的發(fā)生涉及三條途徑：①腸道細(xì)菌-腸淋巴循環(huán)-體循環(huán)；②腸道細(xì)菌-腸壁毛細(xì)血管-門靜脈系統(tǒng)-體循環(huán)；③腸道細(xì)菌-腸黏膜-腹膜。肝硬化門脈壓力增高，導(dǎo)致腸壁瘀血水腫，胃腸道黏膜滲透增加，且宿主免疫功能低下，此時胃腸道中的活力細(xì)菌會侵入黏膜下組織，通過腸壁的淋巴進(jìn)入主要淋巴管后經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入體循環(huán)。同時，肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的活性受到抑制，細(xì)菌濾過的功能衰竭，可誘發(fā)細(xì)菌經(jīng)門靜脈進(jìn)入體循環(huán)，而其他影響因素還包括腹水內(nèi)的調(diào)理素活性不足、補(bǔ)體缺失和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能減退等。調(diào)理素活性可為腹水蛋白濃度所反映，符合本次的試驗(yàn)結(jié)果，腹水蛋白濃度可作為SBP發(fā)生的獨(dú)立的相關(guān)因素[10]。

臨床上SBP所致的循環(huán)和腎功能惡化，不會因感染的消失而發(fā)生逆轉(zhuǎn)，因此在臨床上充分認(rèn)識腹水蛋白、TBIL、ALB、Child-Pugh分級等危險(xiǎn)因素與并發(fā)SBP風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 占國清，譚華炳，李芳，等.肝硬化發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素分析[J]. 人民軍醫(yī)，2012，3（1）：25.

[2] 楊偉紅. 肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素分析[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，3（22）：105-107.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)會肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂病毒性肝炎防治方案[J]. 中華傳染病雜志，2011，19（1）：56.

[4] 占勁松. 乙型肝炎肝硬化并自發(fā)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2011，6（2）：123.

[5] 劉碧琦.乙型肝炎肝硬化腹水并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎100例分析[J]. 航空航天醫(yī)藥，2010，21（7）：78.

[6] 張思維，陳洋. 肝硬化腹水感染高危因素的臨床探討[J].哈爾濱醫(yī)藥，2011，31（6）：429.

[7] 廖日斌. 肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者發(fā)病危險(xiǎn)因素分析[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2012，5（2）：22.

[8] 王銀，肖紹樹，賀降福，等. 肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎相關(guān)因素分析及治療對策[J]. 黑龍江醫(yī)藥，2013，3（1）：52.

[9] Sanchez E，Such J，Chiva MT，et al.Development of an experimental model of induced bacterial peritonitis in cirrhotic rats with or without ascites[J]. Am J Gastroenterol，2007，102（6）：1230-1236.

[10] 劉躍進(jìn).肝硬化腹水患者并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素分析[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2010，7（1）：43.

（收稿日期：2014-06-26）

[摘要] 目的 研究乙型肝炎肝硬化失代償期并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的相關(guān)危險(xiǎn)因素。 方法 隨機(jī)選取我院及寶安西鄉(xiāng)人民醫(yī)院收治的100例乙型肝炎肝硬化失代償期患者進(jìn)行回顧性分析，依其是否并發(fā)SBP分為兩組各50例，對一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查（腹水蛋白、ALB、TBIL等）、肝功能分級（Child-Pugh）等相關(guān)危險(xiǎn)因素作單因素分析和Logistic回歸分析。 結(jié)果 SBP組較非SBP組的腹水蛋白、ALB顯著降低，在門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、TBIL的比較上顯著增高（P<0.05），且兩組的消化道出血史、Child-Pugh分級的組間差異顯著（P<0.05）。結(jié)論 腹水蛋白、Child-Pugh分級、ALB、TBIL、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度以及既往有消化道出血史是乙型肝炎肝硬化失代償期并發(fā)SBP的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；乙型肝炎；肝硬化失代償期

[中圖分類號] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）28-0027-02

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝病患者腹水的急性細(xì)菌感染，無可手術(shù)治療的、明顯的外部或內(nèi)部感染灶[1]?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，10%～30%的失代償期肝硬化腹水患者會并發(fā)SBP，住院死亡率多年維持在30%～40%[2]。目前，SBP的診斷基礎(chǔ)是腹水中多形核白細(xì)胞（PMN）≥250個/μL[3]。臨床腹水培養(yǎng)的陽性率不高，且急性腹膜炎表現(xiàn)不典型，容易誤診漏診，主要以發(fā)熱、腹膜刺激征、外周血白細(xì)胞增高為臨床表現(xiàn)。通過回顧性分析乙型肝炎肝硬化失代償期患者并發(fā)以及未并發(fā)SBP患者的臨床資料，來研究其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為SBP的早期診斷、防治以及預(yù)后提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院及寶安西鄉(xiāng)人民醫(yī)院2008年5月～2014年5月收治的乙型肝炎肝硬化失代償期患者100例，其中并發(fā)以及未并發(fā)SBP患者均50例。肝硬化納入標(biāo)準(zhǔn)參照2000年中華醫(yī)學(xué)會修訂的《病毒性肝炎防治方案》[4]；診斷SBP的納入標(biāo)準(zhǔn)（排除有繼發(fā)性腹膜炎或結(jié)核、腫瘤）[5]：①腹腔積液PMN計(jì)數(shù)≥250個/μL。②有肝病體征，及發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀及體征。③腹腔積液培養(yǎng)有致病菌生長。同時具有①③項(xiàng)或PMN≥500個/μl可明確診斷SBP。SBP組中男29例，女21例，年齡21～79歲，平均（53.5±3.5）歲。非SBP組中男28例，女22例，年齡23～83歲，平均（54.7±2.9）歲。兩組患者在年齡、性別等臨床資料的比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均在使用抗生素前先行診斷性腹腔穿刺以明確是否并發(fā)SBP，腹水培養(yǎng)首選在床旁立即向血培養(yǎng)瓶接種腹水，向需氧培養(yǎng)瓶和厭氧培養(yǎng)瓶各注入10 mL腹水。必要時行診斷性CT斷層攝影術(shù)，如出現(xiàn)全身感染癥狀、肝性腦病或無明顯誘因的急性腎功能不全。收集兩組的一般情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、原發(fā)病等臨床資料，對腹水蛋白、ALB（血清白蛋白）、TBIL（血清總膽紅素）、PLT（血小板）、WBC（外周血白細(xì)胞）、NE%（中性粒細(xì)胞百分比）、ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、PTA（凝血酶原活動度）、Child-Pugh分級等相關(guān)危險(xiǎn)因素作單因素分析，進(jìn)一步排除混雜因素作Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，多變量的研究采用Logistic分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的對比

兩組患者在Child-Pugh分級A、B級與C級、以及有無消化道出血史上的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在不同性別、年齡（≥50歲和<50歲）、有無肝性腦病的對比差異不顯著（P>0.05），見表1。

2.2 乙型肝炎肝硬化失代償期并發(fā)SBP單因素結(jié)果

兩組的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中在腹水蛋白、ALB、TBIL以及超聲檢查的門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度的比較上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而組間PLT、WBC、NE、ALT、PTA的比較無顯著性差異（P>0.05），見表2。

2.3 并發(fā)SBP危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

由表3可見，腹水蛋白濃度、TBIL、ALB及Child-Pugh分級4個危險(xiǎn)因素可入Logistic回歸模型（P<0.05），是造成SBP發(fā)生的獨(dú)立的相關(guān)因素。

3 討論

SBP的細(xì)菌學(xué)顯示以革蘭陰性的腸源菌為主，發(fā)病機(jī)制與肝內(nèi)吞噬細(xì)胞功能受損及門脈高壓等多方聯(lián)合作用有關(guān)，腸道內(nèi)細(xì)菌過量繁殖是其“易位”（細(xì)菌從腸腔轉(zhuǎn)移至腸系膜淋巴結(jié)）的先兆[6]。

本次研究的Logistic回歸模型中腹水蛋白濃度、TBIL、ALB及Child-Pugh分級認(rèn)為是SBP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道基本符合[7，8]。數(shù)據(jù)顯示有消化道出血史的肝硬化患者并發(fā)SBP風(fēng)險(xiǎn)更高，可能原因是瘀血抑制了腸道黏膜的屏障功能，失血令白蛋白降低并加重肝臟損害，能夠促發(fā)細(xì)菌的“移位”。SBP組中高膽紅素水平、腹水低蛋白和低ALB的發(fā)生率均顯著高于非SBP組（P<0.05），蛋白濃度低的肝腹水的殺菌活力及調(diào)理素活性顯著降低，進(jìn)而提示腹水容量增加和蛋白含量稀釋易引起SBP，而Child-Pugh分級、TBIL、ALB是肝臟受損程度與肝功能的指標(biāo)，可見肝臟合成的免疫物質(zhì)缺乏可能是SBP發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素。

Sanchez E等[9]通過動物模型研究證實(shí)，從腹水中分離的細(xì)菌株與從淋巴結(jié)和回腸中分離的細(xì)菌株具有高度一致性。結(jié)合相關(guān)研究成果，目前普遍認(rèn)為SBP的發(fā)生涉及三條途徑：①腸道細(xì)菌-腸淋巴循環(huán)-體循環(huán)；②腸道細(xì)菌-腸壁毛細(xì)血管-門靜脈系統(tǒng)-體循環(huán)；③腸道細(xì)菌-腸黏膜-腹膜。肝硬化門脈壓力增高，導(dǎo)致腸壁瘀血水腫，胃腸道黏膜滲透增加，且宿主免疫功能低下，此時胃腸道中的活力細(xì)菌會侵入黏膜下組織，通過腸壁的淋巴進(jìn)入主要淋巴管后經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入體循環(huán)。同時，肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的活性受到抑制，細(xì)菌濾過的功能衰竭，可誘發(fā)細(xì)菌經(jīng)門靜脈進(jìn)入體循環(huán)，而其他影響因素還包括腹水內(nèi)的調(diào)理素活性不足、補(bǔ)體缺失和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能減退等。調(diào)理素活性可為腹水蛋白濃度所反映，符合本次的試驗(yàn)結(jié)果，腹水蛋白濃度可作為SBP發(fā)生的獨(dú)立的相關(guān)因素[10]。

臨床上SBP所致的循環(huán)和腎功能惡化，不會因感染的消失而發(fā)生逆轉(zhuǎn)，因此在臨床上充分認(rèn)識腹水蛋白、TBIL、ALB、Child-Pugh分級等危險(xiǎn)因素與并發(fā)SBP風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 占國清，譚華炳，李芳，等.肝硬化發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素分析[J]. 人民軍醫(yī)，2012，3（1）：25.

[2] 楊偉紅. 肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素分析[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，3（22）：105-107.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)會肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂病毒性肝炎防治方案[J]. 中華傳染病雜志，2011，19（1）：56.

[4] 占勁松. 乙型肝炎肝硬化并自發(fā)性腹膜炎的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2011，6（2）：123.

[5] 劉碧琦.乙型肝炎肝硬化腹水并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎100例分析[J]. 航空航天醫(yī)藥，2010，21（7）：78.

[6] 張思維，陳洋. 肝硬化腹水感染高危因素的臨床探討[J].哈爾濱醫(yī)藥，2011，31（6）：429.

[7] 廖日斌. 肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者發(fā)病危險(xiǎn)因素分析[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2012，5（2）：22.

[8] 王銀，肖紹樹，賀降福，等. 肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎相關(guān)因素分析及治療對策[J]. 黑龍江醫(yī)藥，2013，3（1）：52.

[9] Sanchez E，Such J，Chiva MT，et al.Development of an experimental model of induced bacterial peritonitis in cirrhotic rats with or without ascites[J]. Am J Gastroenterol，2007，102（6）：1230-1236.

[10] 劉躍進(jìn).肝硬化腹水患者并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素分析[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2010，7（1）：43.

（收稿日期：2014-06-26）

[摘要] 目的 研究乙型肝炎肝硬化失代償期并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的相關(guān)危險(xiǎn)因素。 方法 隨機(jī)選取我院及寶安西鄉(xiāng)人民醫(yī)院收治的100例乙型肝炎肝硬化失代償期患者進(jìn)行回顧性分析，依其是否并發(fā)SBP分為兩組各50例，對一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查（腹水蛋白、ALB、TBIL等）、肝功能分級（Child-Pugh）等相關(guān)危險(xiǎn)因素作單因素分析和Logistic回歸分析。 結(jié)果 SBP組較非SBP組的腹水蛋白、ALB顯著降低，在門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、TBIL的比較上顯著增高（P<0.05），且兩組的消化道出血史、Child-Pugh分級的組間差異顯著（P<0.05）。結(jié)論 腹水蛋白、Child-Pugh分級、ALB、TBIL、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度以及既往有消化道出血史是乙型肝炎肝硬化失代償期并發(fā)SBP的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；乙型肝炎；肝硬化失代償期

[中圖分類號] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）28-0027-02

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝病患者腹水的急性細(xì)菌感染，無可手術(shù)治療的、明顯的外部或內(nèi)部感染灶[1]?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，10%～30%的失代償期肝硬化腹水患者會并發(fā)SBP，住院死亡率多年維持在30%～40%[2]。目前，SBP的診斷基礎(chǔ)是腹水中多形核白細(xì)胞（PMN）≥250個/μL[3]。臨床腹水培養(yǎng)的陽性率不高，且急性腹膜炎表現(xiàn)不典型，容易誤診漏診，主要以發(fā)熱、腹膜刺激征、外周血白細(xì)胞增高為臨床表現(xiàn)。通過回顧性分析乙型肝炎肝硬化失代償期患者并發(fā)以及未并發(fā)SBP患者的臨床資料，來研究其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為SBP的早期診斷、防治以及預(yù)后提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院及寶安西鄉(xiāng)人民醫(yī)院2008年5月～2014年5月收治的乙型肝炎肝硬化失代償期患者100例，其中并發(fā)以及未并發(fā)SBP患者均50例。肝硬化納入標(biāo)準(zhǔn)參照2000年中華醫(yī)學(xué)會修訂的《病毒性肝炎防治方案》[4]；診斷SBP的納入標(biāo)準(zhǔn)（排除有繼發(fā)性腹膜炎或結(jié)核、腫瘤）[5]：①腹腔積液PMN計(jì)數(shù)≥250個/μL。②有肝病體征，及發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀及體征。③腹腔積液培養(yǎng)有致病菌生長。同時具有①③項(xiàng)或PMN≥500個/μl可明確診斷SBP。SBP組中男29例，女21例，年齡21～79歲，平均（53.5±3.5）歲。非SBP組中男28例，女22例，年齡23～83歲，平均（54.7±2.9）歲。兩組患者在年齡、性別等臨床資料的比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均在使用抗生素前先行診斷性腹腔穿刺以明確是否并發(fā)SBP，腹水培養(yǎng)首選在床旁立即向血培養(yǎng)瓶接種腹水，向需氧培養(yǎng)瓶和厭氧培養(yǎng)瓶各注入10 mL腹水。必要時行診斷性CT斷層攝影術(shù)，如出現(xiàn)全身感染癥狀、肝性腦病或無明顯誘因的急性腎功能不全。收集兩組的一般情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、原發(fā)病等臨床資料，對腹水蛋白、ALB（血清白蛋白）、TBIL（血清總膽紅素）、PLT（血小板）、WBC（外周血白細(xì)胞）、NE%（中性粒細(xì)胞百分比）、ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、PTA（凝血酶原活動度）、Child-Pugh分級等相關(guān)危險(xiǎn)因素作單因素分析，進(jìn)一步排除混雜因素作Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，多變量的研究采用Logistic分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的對比

兩組患者在Child-Pugh分級A、B級與C級、以及有無消化道出血史上的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在不同性別、年齡（≥50歲和<50歲）、有無肝性腦病的對比差異不顯著（P>0.05），見表1。

2.2 乙型肝炎肝硬化失代償期并發(fā)SBP單因素結(jié)果

兩組的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中在腹水蛋白、ALB、TBIL以及超聲檢查的門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度的比較上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而組間PLT、WBC、NE、ALT、PTA的比較無顯著性差異（P>0.05），見表2。

2.3 并發(fā)SBP危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

由表3可見，腹水蛋白濃度、TBIL、ALB及Child-Pugh分級4個危險(xiǎn)因素可入Logistic回歸模型（P<0.05），是造成SBP發(fā)生的獨(dú)立的相關(guān)因素。

3 討論

SBP的細(xì)菌學(xué)顯示以革蘭陰性的腸源菌為主，發(fā)病機(jī)制與肝內(nèi)吞噬細(xì)胞功能受損及門脈高壓等多方聯(lián)合作用有關(guān)，腸道內(nèi)細(xì)菌過量繁殖是其“易位”（細(xì)菌從腸腔轉(zhuǎn)移至腸系膜淋巴結(jié)）的先兆[6]。

本次研究的Logistic回歸模型中腹水蛋白濃度、TBIL、ALB及Child-Pugh分級認(rèn)為是SBP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道基本符合[7，8]。數(shù)據(jù)顯示有消化道出血史的肝硬化患者并發(fā)SBP風(fēng)險(xiǎn)更高，可能原因是瘀血抑制了腸道黏膜的屏障功能，失血令白蛋白降低并加重肝臟損害，能夠促發(fā)細(xì)菌的“移位”。SBP組中高膽紅素水平、腹水低蛋白和低ALB的發(fā)生率均顯著高于非SBP組（P<0.05），蛋白濃度低的肝腹水的殺菌活力及調(diào)理素活性顯著降低，進(jìn)而提示腹水容量增加和蛋白含量稀釋易引起SBP，而Child-Pugh分級、TBIL、ALB是肝臟受損程度與肝功能的指標(biāo)，可見肝臟合成的免疫物質(zhì)缺乏可能是SBP發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素。

Sanchez E等[9]通過動物模型研究證實(shí)，從腹水中分離的細(xì)菌株與從淋巴結(jié)和回腸中分離的細(xì)菌株具有高度一致性。結(jié)合相關(guān)研究成果，目前普遍認(rèn)為SBP的發(fā)生涉及三條途徑：①腸道細(xì)菌-腸淋巴循環(huán)-體循環(huán)；②腸道細(xì)菌-腸壁毛細(xì)血管-門靜脈系統(tǒng)-體循環(huán)；③腸道細(xì)菌-腸黏膜-腹膜。肝硬化門脈壓力增高，導(dǎo)致腸壁瘀血水腫，胃腸道黏膜滲透增加，且宿主免疫功能低下，此時胃腸道中的活力細(xì)菌會侵入黏膜下組織，通過腸壁的淋巴進(jìn)入主要淋巴管后經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入體循環(huán)。同時，肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的活性受到抑制，細(xì)菌濾過的功能衰竭，可誘發(fā)細(xì)菌經(jīng)門靜脈進(jìn)入體循環(huán)，而其他影響因素還包括腹水內(nèi)的調(diào)理素活性不足、補(bǔ)體缺失和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能減退等。調(diào)理素活性可為腹水蛋白濃度所反映，符合本次的試驗(yàn)結(jié)果，腹水蛋白濃度可作為SBP發(fā)生的獨(dú)立的相關(guān)因素[10]。

臨床上SBP所致的循環(huán)和腎功能惡化，不會因感染的消失而發(fā)生逆轉(zhuǎn)，因此在臨床上充分認(rèn)識腹水蛋白、TBIL、ALB、Child-Pugh分級等危險(xiǎn)因素與并發(fā)SBP風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，具有重要意義。

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（收稿日期：2014-06-26）