羅崇彬，朱曉洪，李麗萍

(廣州花都區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣東 廣州 510800)

抗菌藥物在細(xì)菌感染性疾病的治療中發(fā)揮了重要作用，成為臨床應(yīng)用最廣的藥物之一。近年來(lái)，抗菌藥物的過(guò)度使用帶來(lái)了一系列的不良后果，也使其成為威脅人類(lèi)健康的“隱形殺手”。世界衛(wèi)生組織 (WHO)調(diào)查［1］結(jié)果顯示，目前我國(guó)已成為濫用抗菌藥物最嚴(yán)重的國(guó)家之一。我國(guó)每年住院的感染性疾病患者中，普通感染的病死率僅為5.4%，而耐藥菌感染的病死率達(dá)11.7%，［2］每年有約8萬(wàn)人死于抗菌藥物過(guò)度使用。［3］為了有效遏制抗菌藥物的過(guò)度使用，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，衛(wèi)生部要求全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治，并下發(fā)了《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》(簡(jiǎn)稱(chēng)“專(zhuān)項(xiàng)整治”)。本文對(duì)我院2011年、2012年、2013年抗菌藥物在本院應(yīng)用情況進(jìn)行對(duì)比分析，以評(píng)估我院專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 數(shù)據(jù)來(lái)源于本院2011－2013年藥品消耗統(tǒng)計(jì)。從醫(yī)院病案信息管理中心和HIS系統(tǒng)調(diào)取2011年、2012年和2013年全院抗菌藥物臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)，包括抗菌藥物使用品種及消耗量，住院患者抗菌藥物使用率，抗菌藥物使用強(qiáng)度，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例，I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例等，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。比較三年全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的各項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)。

1.2 各項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo) 通過(guò)HIS自動(dòng)計(jì)算獲得住院患者抗菌藥物使用率，抗菌藥物使用強(qiáng)度，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例等監(jiān)控指標(biāo);由臨床藥學(xué)室臨床藥師對(duì)每一份Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng) (依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)技術(shù)性文件)，計(jì)算預(yù)防使用抗菌藥物比例。

1.3 整治措施 (1)確定整治方案，召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)。(2)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化管理措施?？茖W(xué)制定各臨床科室抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度控制指標(biāo)，落實(shí)抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀內(nèi)容，充分發(fā)揮抗菌藥物管理工作組、處方點(diǎn)評(píng)小組、臨床合理用藥監(jiān)督小組及陽(yáng)光用藥監(jiān)控小組作用。(3)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)。(4)建立、完善抗菌藥物管理獎(jiǎng)懲制度，加大對(duì)抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處罰力度?？浦魅魏炗嗀?zé)任狀，明確獎(jiǎng)懲指標(biāo)。將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)結(jié)果作為全院評(píng)先評(píng)優(yōu)各項(xiàng)考核的重要內(nèi)容。(5)制定抗菌藥物采購(gòu)及分級(jí)管理目錄。(6)開(kāi)展日常或?qū)ｍ?xiàng)處方點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，并嚴(yán)格按相關(guān)制度予以干預(yù)。(7)加快信息化建設(shè)，充分利用信息管理工具。完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng) (HIS系統(tǒng))控制醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限，保證分級(jí)管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象;利用陽(yáng)光用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)加強(qiáng)臨床用藥行為監(jiān)控;運(yùn)用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)處方 (醫(yī)囑)查看、處方 (醫(yī)囑)點(diǎn)評(píng)、抗菌藥物分級(jí)管理、抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查上報(bào)、抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng) (治療性用藥評(píng)價(jià))、圍術(shù)期使用抗菌藥物評(píng)價(jià)、電子藥歷、抗菌藥物使用統(tǒng)計(jì)分析、全院用藥情況統(tǒng)計(jì)等功能。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物占藥品使用總金額的比例 通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，我院2011年、2012年和2013年三年抗菌藥物占藥品使用總金額的比例分別為23.77%、21.54%和17.26%，與2011年比較，2013年抗菌藥物占藥品使用總金額的比例降幅達(dá)27.39%。

2.2 住院患者抗菌藥物使用率 近三年住院患者抗菌藥物使用率各月平均值分別為70.2%、65.4%和61.2%，呈逐年下降趨勢(shì)。對(duì)比2011年70.20%的住院患者抗菌藥物使用率，至2013年12月份我院住院患者抗菌藥物使用率已降至57.73%，降幅達(dá)17.76%。見(jiàn)表1。

表1 近三年不同月份住院患者抗菌藥物使用率 (%)

2.3 住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度 三年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度各月平均值分別為76.4DDD、65.4DDD和63.3DDD，通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)呈逐年下降趨勢(shì)。2011年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度高達(dá)為76.4DDD，經(jīng)過(guò)各臨床科室努力，至2013年12月份抗菌藥物使用強(qiáng)度下降為55.5DDD，較2011年平均值下降了22.96DDD。見(jiàn)表2。

表2 近三年不同月份住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDD)

2.4 門(mén)診患者抗菌藥物處方比例 三年門(mén)診患者抗菌藥物處方比例各月平均值分別為23.9%、22.8%和17.8%，通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)呈逐年下降趨勢(shì)。與2011年比較，2013年我院門(mén)診患者抗菌藥物使用率降幅達(dá)25.5%。見(jiàn)表3。

表3 近三年不同月份門(mén)診患者抗菌藥物處方比例 (%)

2.5 急診患者抗菌藥物處方比例 三年急診患者抗菌藥物處方比例各月平均值分別為45.5%、41.9%和34.7%，呈逐年下降趨勢(shì)。與2011年比較，2013年我院急診患者抗菌藥物處方比例降幅達(dá)23.7%。見(jiàn)表4。

表4 近三年不同月份急診患者抗菌藥物處方比例 (%)

2.6 I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例 三年I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例各月平均值分別為72.0%、36.3%和23.1%，呈逐年下降趨勢(shì)。2013年I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例較2011年有較大幅度降低，降幅達(dá)67.9%。見(jiàn)表5。

表5 近三年I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例 (%)

3 討論

我院開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)住院患者抗菌藥物使用率，抗菌藥物使用強(qiáng)度，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例等監(jiān)控指標(biāo)均顯著降低，實(shí)施效果明顯。過(guò)去由于普遍認(rèn)為抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治的相關(guān)規(guī)定可能影響正常診療，臨床科室未予以高度重視，因此各項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)不合格率較高。在專(zhuān)項(xiàng)整治過(guò)程中，我院邀請(qǐng)專(zhuān)家授課培訓(xùn)，讓臨床醫(yī)師真正認(rèn)識(shí)到專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的重要性和迫切性。同時(shí)，組織藥學(xué)、質(zhì)控、醫(yī)務(wù)等管理部門(mén)定期進(jìn)行抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并通過(guò)核心醫(yī)療制度評(píng)比檢查，把抗菌藥物的合理使用納入科室質(zhì)量管理體系進(jìn)行評(píng)價(jià)，依據(jù)相關(guān)制度予以獎(jiǎng)懲。

調(diào)查結(jié)果顯示，我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物管理取得了明顯成效，2013年Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使用率為22.45%，較2011年降低68.79%，已達(dá)到衛(wèi)計(jì)委標(biāo)準(zhǔn)要求。有報(bào)道表明［4］抗菌藥物治療時(shí)間與耐藥性產(chǎn)生的危險(xiǎn)之間存在線性相關(guān)。因此，我院嚴(yán)格控制抗菌藥物在清潔切口手術(shù)預(yù)防中使用，加強(qiáng)控制限制使用、特殊使用的抗菌藥物和喹諾酮類(lèi)藥物預(yù)防性應(yīng)用。［5］首先加強(qiáng)無(wú)菌觀念，注重手衛(wèi)生習(xí)慣，嚴(yán)格手術(shù)的無(wú)菌操作，加強(qiáng)手術(shù)室管理，保持普通手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，減少手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量和人員流動(dòng);其次加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用宣傳教育，改變醫(yī)師的傳統(tǒng)用藥思維，一般情況下，清潔手術(shù)創(chuàng)面不大、手術(shù)時(shí)間＜2h且無(wú)需植入物的手術(shù)不預(yù)防用藥;做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括原有感染的控制等;盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少院內(nèi)感染機(jī)率;盡量不放引流裝置，如需放置應(yīng)盡早拔除。

但也要看到，我院2013年12月份住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度為55.48DDD，雖較2011年下降了22.96DDD，但與抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)控制在40DDD以內(nèi)的目標(biāo)要求還有較大差距。主要有以下兩方面原因:(1)近年來(lái)，我院呼吸內(nèi)科呼吸道感染性疾病患者多，因肺炎診斷入院的2013年患者人數(shù)為所有疾病的第3位，導(dǎo)致住院患者抗菌藥物使用率居高不下。(2)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)科抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況多見(jiàn)，二三線抗菌藥物如頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、亞胺培南西司他丁鈉、萬(wàn)古霉素等在該科的使用強(qiáng)度排名靠前，此用藥的合理性值得探討。

總之，我院開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)，抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用水平有了較大的提高，大部分監(jiān)控指標(biāo)達(dá)到衛(wèi)生部要求并得到鞏固，說(shuō)明專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的開(kāi)展是十分必要和有效的。但也應(yīng)該看到，直到2013年仍有部分監(jiān)控指標(biāo)改善不夠理想，如住院患者抗菌藥物的使用強(qiáng)度要求仍未達(dá)標(biāo)。在以后的工作中，還有待完善措施，進(jìn)一步建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)管理體系，規(guī)范醫(yī)生臨床用藥行為，提高合理使用抗菌藥物的水平。

［1］肖永紅，侯芳，王進(jìn)，等.抗菌藥物不良反應(yīng)的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)后果調(diào)查［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(5):94

［2］呂娟麗，李彥，劉洋，等.門(mén)診處方抗菌藥物應(yīng)用分析［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(6):8433 －8435

［3］張忠魯.抗生素過(guò)度使用的成因與對(duì)策［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，26(10):25 －28

［4］楊國(guó)山，杜斌，吳增安，等.外科危重患者的抗生素使用［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(5):565 －567

［5］衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知［Z］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào)，2009