陳 寧

營養(yǎng)不良是慢性腎功能不全(CRF)患者主要并發(fā)癥之一［1］，臨床上通常采用限制蛋白攝入的飲食治療方案以延緩腎功能的惡化，又進(jìn)一步加重患者營養(yǎng)不良狀況［2］。如何制訂科學(xué)有效的飲食方案既可以滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求，又不會(huì)造成蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的大量生成和蓄積一直是臨床治療、護(hù)理的難題。我院腎內(nèi)科從2012年2月開始采取小麥淀粉低蛋白飲食方案，即以小麥淀粉為主糧及輔食，對(duì)86例慢性腎功能不全患者進(jìn)行干預(yù)，取得一定療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月～2013年2月我院收治的慢性腎功能不全患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合慢性腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn);②治療前均處于氮質(zhì)血癥期或尿毒癥早期;③均無認(rèn)知障礙，具有一定表達(dá)能力;④均自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重營養(yǎng)不良者;②腦血管、心、肺等并發(fā)癥;③消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)86例患者按住院號(hào)隨機(jī)分為小麥組(單號(hào))、常規(guī)組(雙號(hào))各43例。小麥組男35例，女8例;年齡18～71歲，平均(43.55±7.52)歲;原發(fā)病:慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病18例，慢性腎盂腎炎7例，高血壓腎病6例;內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)(15.19±5.94)mol/L，血肌酐(Scr)(440.31±171.24)mol/L。對(duì)照組男34例，女9例;年齡17～73歲，平均(44.72±8.33)歲;原發(fā)病:慢性腎小球腎炎9例，糖尿病腎病22例，慢性腎盂腎炎8例，高血壓腎病4例;內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)(15.30±6.05)mol/L，血肌酐(Scr)(441.73±169.90)mol/L。兩組患者在性別、年齡、病情、營養(yǎng)狀況等方面均無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均參照低蛋白飲食方案，即蛋白質(zhì)每天0.8 g/kg，熱量35 kcal/kg，由責(zé)任護(hù)士與營養(yǎng)師根據(jù)患者日常生活和飲食習(xí)慣共同制定食譜，兩組副食均選擇含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如蛋奶類、魚肉類，常規(guī)組患者以普通粳米為主食，蛋白質(zhì)含量7.4 g/100 g;小麥組患者主食采用以小麥淀粉為原料的低蛋白高纖面(久康爾良營養(yǎng)品有限公司生產(chǎn))，蛋白質(zhì)含量4.5 g/100 g;碳水化合物占總能量60%，副食主要在患者食譜中添加麥片、南瓜、木薯、蕎麥等淀粉含量高、低蛋白質(zhì)食物，鹽供給量≤5 g/d，同時(shí)充分?jǐn)z入維生素、膳食纖維、無機(jī)鹽，所攝食物含營養(yǎng)素均參照中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與食品安全會(huì)編制《中國食物成分表2002》計(jì)算，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者飲食進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，及時(shí)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生化指標(biāo) 于入院前、入院2 w后檢查兩組患者體重指數(shù)、血紅蛋白、血尿素氮、血清肌酐4項(xiàng)生化指標(biāo)。

1.3.2 SGA主觀營養(yǎng)評(píng)價(jià)［3］該表由患者自我評(píng)價(jià)，判斷指標(biāo)包括體重變化(入院2周測(cè)體重，4分:減輕＞5%;3分:減輕＜5%;2分:無丟失;1分:增加)，飲食控制(1分:飲食增加;2分:無變化;3分:飲食減少;4分:飲食不進(jìn))、消化道癥狀(1分:無;2分:僅有食欲不振;3分:有較輕微的惡心和嘔吐;4分:有較嚴(yán)重的惡心、嘔吐和腹瀉)、皮脂厚度(用 Rossadip－meter測(cè)量三頭肌皮褶厚度，1分:增加;2分:正常;3分:減少 ＜0.5 cm;4分:減少 ＞0.5 cm)，結(jié)果評(píng)價(jià):≤4分表示正常營養(yǎng)，5～8分表示輕度營養(yǎng)不良，9～12分表示中度營養(yǎng)不良，≥13分表示重度營養(yǎng)不良。

1.3.3 臨床癥狀改善情況 觀察并記錄患者精神狀態(tài)、體力活動(dòng)、食欲、體重變化以及水腫情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

觀察所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，取p＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者飲食調(diào)整前后生化指標(biāo)比較

常規(guī)組飲食調(diào)整前后體重指數(shù)、血紅蛋白、血尿素氮、血清肌酐4項(xiàng)指標(biāo)比較均無顯著性差異(p＞0.05);小麥組體重指數(shù)、血紅蛋白飲食調(diào)整前后無明顯變化(p＞0.05)，調(diào)整后血尿素氮、血清肌酐均明顯低于調(diào)整前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者飲食調(diào)整前后SGA營養(yǎng)狀況比較

調(diào)整后小麥組患者SGA營養(yǎng)狀況自評(píng)，營養(yǎng)良好25例(58.14%)，無1例重度營養(yǎng)不良，而常規(guī)組營養(yǎng)良好16例(37.21%)，重度營養(yǎng)不良2例(4.66%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者飲食調(diào)整前后生化指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者飲食調(diào)整前后生化指標(biāo)比較(±s)

小麥組(43)調(diào)整前 調(diào)整后 t/p值 調(diào)整前 調(diào)整后 t/p值常規(guī)組(43)體重指數(shù) 23.62 ±2.35 23.11 ±1.30 0.702/0.522 23.78 ±1.61 23.96 ±2.27 －0.445/0.679血紅蛋白(mg/L)108.02 ±7.18 109.90 ±7.56 －0.696/0.525 107.14 ±8.54 109.12 ±6.32 －1.168/0.308血尿素氮(μmmol/L)10.85 ±3.34 9.28 ±3.41 0.813/0.462 11.74 ±3.09 7.04 ±1.42 2.840/0.047血清肌酐(μmmol/L)335.23 ±15.21 315.80 ±17.33 2.497/0.067 343.70 ±19.04 305.36 ±13.60 2.935/0.043

表2 兩組患者飲食調(diào)整前后SGA營養(yǎng)狀況比較 (%)

2.3 兩組患者飲食調(diào)整前后臨床癥狀改善情況比較

飲食調(diào)整后小麥組患者臨床癥狀得到改善，37例(80.05%)患者體力及30例(69.77%)精神狀態(tài)有所改善，14例(32.56%)患者食欲有所增加，體重增加2例(4.66%)，5例(11.63%)水腫消退，與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者飲食調(diào)整前后臨床癥狀改善情況比較 (%)

3 討論

多數(shù)慢性腎功能不全(CRF)患者存在一定程度的營養(yǎng)不良。國外文獻(xiàn)報(bào)道［4］，美國進(jìn)入氮質(zhì)血癥期或尿毒癥期有近50%患者表現(xiàn)出低蛋白血癥，而營養(yǎng)攝入不合理是導(dǎo)致CRF營養(yǎng)不良的主要因素。合理調(diào)配蛋白飲食方案是解決腎功能不全患者營養(yǎng)不良的有效手段，在滿足機(jī)體營養(yǎng)的需求同時(shí)，減輕蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物在腎臟蓄積，進(jìn)而直接或間接地提高治療和護(hù)理效果。研究證實(shí)，低蛋白飲食可以減輕腎性骨病，降低血壓，維持電解質(zhì)平衡，減少代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥的發(fā)生，還可以減輕胰島素抵抗，緩解脂質(zhì)代謝紊亂，降低尿蛋白排泄，預(yù)防心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)［5］。本研究結(jié)果也表明，采用以小麥淀粉為主食、輔食，CRF患者血清尿素氮、血清肌酐較調(diào)整前明顯降低，且患者血紅蛋白、體重指數(shù)雖未發(fā)生明顯變化但也未發(fā)生惡化。分析原因在于，小麥淀粉較粳米蛋白質(zhì)含量更低，替代粳米作為CRF患者日常主食、添加輔食，不影響其營養(yǎng)狀況，更能減少蛋白質(zhì)的生成與蓄積，有效降低殘余腎單位的工作負(fù)荷。另外小麥淀粉在胃腸吸收較快，既不增加胃腸負(fù)擔(dān)，又較粳米易于產(chǎn)生飽腹感且更耐饑，間接減輕了腎臟濾過功能。

采用小麥淀粉低蛋白飲食調(diào)整CRF患者飲食方案，必須全面評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，重視患者對(duì)小麥淀粉飲食的主觀體驗(yàn)和對(duì)自身營養(yǎng)狀態(tài)的主觀感受。表1、表2結(jié)果顯示，在采用小麥淀粉飲食后，小麥組患者血紅蛋白、體重指數(shù)無明顯變化，而主觀營養(yǎng)評(píng)價(jià)明顯高于常規(guī)組，表明患者對(duì)改善自身營養(yǎng)狀況、減小蛋白質(zhì)攝入的小麥淀粉飲食有一定接受度，且在實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)督和評(píng)估的情況下，未加重患者營養(yǎng)不良的發(fā)生。由于采用小麥淀粉飲食可以減小植物蛋白質(zhì)的攝入量，再通過補(bǔ)充高價(jià)生物蛋白以提高必需氨基酸的攝入，減輕蛋白質(zhì)的分解代謝，在保證患者營養(yǎng)狀況的同時(shí)又達(dá)到治療護(hù)理的目的。本研究研究時(shí)間較短，患者對(duì)不同于日常飲食的小麥淀粉順應(yīng)性較好，基本按照實(shí)驗(yàn)要求控制飲食。

從表3結(jié)果可以看出，小麥組患者整體臨床癥狀改善程度優(yōu)于常規(guī)組，說明小麥淀粉飲食有利于緩解營養(yǎng)不良相關(guān)性臨床癥狀。國外［6］研究指出，減少飲食中攝入的蛋白質(zhì)能減輕營養(yǎng)不良相關(guān)性臨床癥狀，而不會(huì)產(chǎn)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)。采取小麥淀粉飲食能夠降低機(jī)體的低價(jià)蛋白質(zhì)攝入，穩(wěn)定肌酐清除率，減輕腎臟損害，減緩病情進(jìn)展速度，從而相關(guān)臨床癥狀趨向穩(wěn)定或緩解［7］。因此，對(duì)于慢性腎功能不全患者，采取小麥淀粉低蛋白質(zhì)飲食有利于延緩病情發(fā)展，甚至延緩采用血液透析治療的時(shí)間。

綜上所述，小麥淀粉低蛋白質(zhì)飲食不僅能有效防止CRF患者營養(yǎng)不良的發(fā)生，還能最大程度地減輕腎臟負(fù)擔(dān)，且易于被患者接受，可以安全運(yùn)用于慢性腎功能不全患者。

［1］尹群芳，李 儀，陳偉坤，等.臨床期糖尿病腎病患者的低蛋白質(zhì)飲食療法［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2009，3(5):776 －778.

［2］任根梅.糖尿病腎病飲食療法新進(jìn)展［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(7):253 －254.

［3］DETSKY A S，Mclaughlin JR，Baker JP，et al.What is subjective global assessment of nutritional status［J］.JPEN，1987，11(1):8.

［4］顧 萍.麥淀粉膳食干預(yù)對(duì)糖尿病早期腎損害的逆轉(zhuǎn)作用研究［D］.青島大學(xué)，2011.

［5］陳學(xué)梅，靳 方.慢性腎衰竭患者的飲食護(hù)理［A］.甘肅省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、甘肅省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2010年會(huì)員代表大會(huì)暨學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編［C］.甘肅省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，2010:2.

［6］CIANCIARUSO B，BELLIZZI V，BRUNORI G，et al.Low － protein diet in Italy today:the conclusions of the Woking Group from the Italian Society of Nephrology［J］.G Ital Nefrol，2008，25(Suppl42):54－57.

［7］黃樹生，劉潮堅(jiān).血清胰島素樣生長因子－1與維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的關(guān)系研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(8):14 －16.