羅秋育 梅昌武 林綺麗 洪珊兒 江小瑩

局部晚期宮頸癌指IB和IIA期局部腫瘤較大(直徑≥4 cm)的宮頸癌。因此局部晚期宮頸癌術(shù)前新輔助治療目前已成為宮頸癌治療研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域。我們自2009年開始采用新輔助化療序貫放療后行根治術(shù)的綜合模式治療局部晚期宮頸癌，取得良好效果，治療結(jié)果表明新輔助治療對(duì)手術(shù)無(wú)不良影響，近期療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2009年1月～2012年5月期間入院，經(jīng)宮頸活檢、盆腔增強(qiáng)CT或MRI確診的局部晚期宮頸癌患者共57例，F(xiàn)IGO分期為Ib～Ⅱb期，其中Ib期11例，Ⅱa期8例，Ⅱb期38例，均為鱗癌、初治患者，年齡27～62歲，平均48.0歲，Kamofsky評(píng)分＞70分，沒(méi)有明顯的心肺肝腎功能異常問(wèn)題。所有患者既往均未進(jìn)行相關(guān)疾病的手術(shù)、放療或化療。57例患者按照入院順序隨機(jī)分成觀察組(術(shù)前新輔助化療序貫放療組)30例和對(duì)照組(術(shù)前單純放療組)27例，經(jīng)患者同意并簽署同意書。兩組宮頸癌患者在年齡、腫塊大小、臨床分期、組織學(xué)類型、病理分化程度方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可進(jìn)行比較。

1.2 方法

觀察組采用新輔助化療序貫放療模式，化療方案為PVB方案(奈達(dá)鉑+長(zhǎng)春地辛+博萊霉素)，化療后1～2周期后無(wú)明顯不良反應(yīng)即行放療。放療采用Varian 21EX型直線加速器，行盆腔適形外照射，能量6 MV，每次2 Gy，每周5次，總量40～46 Gy。對(duì)照組行單純放療，方法同觀察組。兩組患者均于放療后評(píng)價(jià)療效，符合手術(shù)條件患者放療結(jié)束后2～3 w行開腹宮頸癌根治術(shù)。兩組不能手術(shù)者均加用后裝放療并繼續(xù)行化療。

臨床觀察及療效評(píng)價(jià):所有患者治療后2 w進(jìn)行婦科檢查及CT或MRI檢查判斷療效，同時(shí)檢查宮旁組織是否變軟、間隙增寬。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照WHO腫瘤消退標(biāo)準(zhǔn)判斷治療療效。副作用的判定采用WHO毒性作用分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0進(jìn)行處理，p＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放化療后療效對(duì)比

兩組患者在放化療后，觀察組有效率達(dá)90%，對(duì)照組有效率74%，其中觀察組4例術(shù)后病理證實(shí)達(dá)病理CR，兩組有效率有顯著性差異，p＜0.05，觀察組有效率更高;兩組手術(shù)切除率相比，觀察組手術(shù)切除率80%，對(duì)照組手術(shù)切除率55%，兩組手術(shù)切除率存在顯著性差異，p＜0.05，觀察組手術(shù)切除率更高。上述結(jié)果提示兩組近期療效比較，觀察組療效更好。見表1。

表1 放化療后兩組患者緩解情況對(duì)比

2.2 治療相關(guān)毒性

兩組患者治療中毒副反應(yīng)對(duì)比，觀察組患者因使用化療，骨髓抑制程度較較對(duì)照組嚴(yán)重，但僅有1例患者發(fā)生Ⅲ度骨髓抑制，無(wú)一例患者發(fā)生Ⅳ度骨髓抑制，且所有骨髓抑制患者采用GCF支持治療后很快恢復(fù)，無(wú)一例患者因骨髓抑制而延遲放療及手術(shù);化療期間觀察組患者惡心、嘔吐多見，但均較輕微，化療結(jié)束后很快恢復(fù)，無(wú)一例患者因惡心、嘔吐延遲放療，放療期間惡心、嘔吐少見;在放射毒性方面方面，因采用外照射，兩組患者均有多例患者出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ度放射性直腸炎，但對(duì)治療無(wú)影響，兩組均有少數(shù)患者出現(xiàn)放射性膀胱炎，但兩組患者放射性直腸、膀胱炎癥無(wú)顯著性差異;兩組患者皮膚反應(yīng)均較輕，均各有6例患者出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ度皮膚反應(yīng)，予以對(duì)癥處理后緩解。見表2。

表2 治療相關(guān)毒性對(duì)比

3 討論

宮頸癌治療方法主要有手術(shù)、放射及化療聯(lián)合應(yīng)用，手術(shù)是治療宮頸癌的有效措施，但手術(shù)只有聯(lián)合放療或化療才能夠最終達(dá)到改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量的目的［1］。Ⅰb期至Ⅱb期宮頸癌由于腫瘤體積大或陰道上段、宮旁受侵，手術(shù)操作較困難，有時(shí)宮旁組織切除不滿意，單純手術(shù)治療臨床效果往往不理想，其復(fù)發(fā)率亦高，預(yù)后較差。目前局部晚期宮頸癌采用新輔助治療后手術(shù)的綜合治療模式已成為共識(shí)，但是對(duì)于放療與化療究竟采用何種模式目前無(wú)統(tǒng)一意見。目前國(guó)內(nèi)對(duì)宮頸癌術(shù)前治療的研究主要集中于同步放化療，同步放化療是目前采用最多的治療模式，其療效也是最確切的。美國(guó)婦科腫瘤協(xié)作組(National Cancer Institute，NCI)推薦放療加用DDP為主的同步化療列為局部晚期宮頸癌和早期高危宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但縱覽國(guó)內(nèi)對(duì)同步放化療的研究我們發(fā)現(xiàn)，同步放化療Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制、放射性直腸炎和放射性膀胱炎發(fā)生率均較高，雖能經(jīng)積極對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，但嚴(yán)重的毒副反應(yīng)影響了患者對(duì)治療的依從性，對(duì)臨床實(shí)施造成嚴(yán)重的困擾。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者仍在進(jìn)一步努力尋找高效低毒的治療模式。

對(duì)于新輔助化療后序貫放療，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的臨床試驗(yàn)，多數(shù)患者可以獲得非常高的臨床緩解率，雖然有學(xué)者認(rèn)為新輔助化療后放療的序貫療法使患者的生存率并不比單純放療好［2］，但這一結(jié)論是建立在新輔助化療序貫根治性放療的基礎(chǔ)上的，對(duì)序貫化放療后手術(shù)的研究目前并無(wú)明確結(jié)論。而在國(guó)外最近的研究中，有學(xué)者對(duì)無(wú)法手術(shù)宮頸癌患者采用6周期化療后放療的模式，取得良好療效［3］，其成功經(jīng)驗(yàn)值得借鑒?；谏鲜龌熀笮蜇灧暖煹母呔徑饴首C據(jù)，若在短療程的化療后序貫放療，再結(jié)合根治性手術(shù)，并根據(jù)病情在術(shù)后進(jìn)行輔助治療的模式，理應(yīng)能獲得更好臨床療效。

在我們的研究中，我們對(duì)兩組患者的觀察顯示，觀察組患者有效率及手術(shù)切除率均高于單純放療組患者，提示術(shù)前新輔助化療序貫放療的治療方法優(yōu)于單純術(shù)前放療。觀察組的患者有效率達(dá)90%，這一數(shù)據(jù)也高于目前報(bào)道單純新輔助化療的有效率［4］，與目前國(guó)內(nèi)同步放化療的有效率報(bào)道［5－9］接近甚至超出。觀察組行根治性手術(shù)患者80%，較對(duì)照組患者，其有效率及手術(shù)切除率均顯著提高，提示這一治療模式近期療效確切，值得進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)臨床研究。

PVB方案為2008年FIGO/IGCS婦科惡性腫瘤分期及臨床實(shí)踐指南Buenon Aires研究中推薦方案。PVB方案應(yīng)用于宮頸癌新輔助化療療效確切，療程短，毒副作用輕［4，6－7］，我們采用奈達(dá)鉑替代順鉑、長(zhǎng)春地辛替代長(zhǎng)春新堿，并將這一方案用于術(shù)前序貫化放療的治療中，進(jìn)一步減輕了治療的毒副作用，無(wú)一例患者發(fā)生Ⅳ度骨髓抑制，且胃腸道反應(yīng)輕，與單純術(shù)前放療相比，毒副作用對(duì)患者無(wú)明顯影響，且不加重患者放射毒性，在觀察中未發(fā)現(xiàn)患者對(duì)化療有抵觸情緒。我們的研究證實(shí)這一治療模式安全，完全可以在臨床治療中推廣使用。

本研究自2009年開展至今，進(jìn)展順利，研究證明術(shù)前化療序貫放療后再手術(shù)的綜合治療模式近期療效令人滿意。遠(yuǎn)期療效方面，由于時(shí)間尚短，進(jìn)一步結(jié)果仍需繼續(xù)隨訪。另外，在我們的研究中，觀察組與對(duì)照組均例數(shù)較少，這可能會(huì)給對(duì)比結(jié)果帶來(lái)一定影響，要為局部晚期宮頸癌的治療提供更為權(quán)威、可信度更高的證據(jù)，仍需要進(jìn)一步大樣本的前瞻性研究，同時(shí)，在進(jìn)一步的研究中，我們考慮仍需進(jìn)一步增加同步放化療的對(duì)照組，尋找更進(jìn)一步有說(shuō)服力的數(shù)據(jù)。

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