張素瓊

未足月胎膜早破(PPROM)是指在妊娠20 w以后、未滿37 w胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂，其發(fā)生率在2.0%～3.5%［1］。未足月胎膜早破是威脅母嬰健康的常見(jiàn)并發(fā)癥，是造成圍產(chǎn)兒死亡的重要因素。為了提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低其發(fā)生率，減少對(duì)母嬰危害，本研究回顧分析了2008年1月～2012年12月在我院住院分娩的未足月胎膜早破產(chǎn)婦的臨床資料，探討其誘發(fā)因素，進(jìn)而尋求科學(xué)、有效的干預(yù)對(duì)策，以降低圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率，改善妊娠結(jié)局，現(xiàn)將研究結(jié)果告道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2012年12月我院住院分娩產(chǎn)婦共17 410例，其中發(fā)生未足月胎膜早破273例，發(fā)生率為1.57%。按孕周分為兩組:其中孕28～33+6周80例，孕34～36+6周193例;孕婦年齡17～43歲，平均(28.04±2.13)歲。273例中初產(chǎn)婦178例，經(jīng)產(chǎn)婦95例，其中雙胎妊娠5例，三胎妊娠2例，單胎妊娠266例。兩組的年齡、產(chǎn)次差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

采用回顧性分析的方法，分析其誘發(fā)因素、治療方法，不同孕周的分娩方式、不同孕周孕婦并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較。

1.3 PPROM的診斷標(biāo)準(zhǔn)

孕期滿20 w而不滿37 w，胎膜在臨產(chǎn)前自然破裂的病例可診斷為PPROM。診斷依據(jù):①孕婦突感較多液體從陰道內(nèi)流出;②窺陰器檢查見(jiàn)陰道后穹窿有羊水積聚或有羊水自宮口流出;③陰道分泌物pH≥6.5;④陰道液涂片可見(jiàn)羊齒狀結(jié)晶;⑤超聲檢查，羊水量減少［1］。

1.4 治療方法

所有確診為PPROM的孕婦入院后，絕對(duì)臥床休息，給予臀高位或左側(cè)臥位，常規(guī)測(cè)量體溫、脈搏、胎心、血常規(guī)、CRP、彩超測(cè)胎兒情況。對(duì)胎膜早破超過(guò)12 h，常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。若胎兒超過(guò)34 w，估評(píng)胎兒已成熟，原則上不予保胎治療;對(duì)于不足34 w，若排除感染因素外，應(yīng)給予地塞米松治療，以促進(jìn)胎肺成熟，此外，還要抑制宮縮，選擇利托君與硫酸美治療。在治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)孕婦體溫、脈博、子宮壓痛、胎動(dòng)、胎心、羊水性狀、血常規(guī)、CRP變化。若保胎過(guò)程中出現(xiàn)感染征象或發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，立即終止妊娠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;p＜0.01認(rèn)為差異有非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 未足月胎膜早破的誘發(fā)因素

在273例未足月胎膜早破患者中，生殖道感染85例，占31.14%;有人工流產(chǎn)史57例，占20.88%;胎膜受力不均30例，占10.99%;羊膜腔壓力增高10例，占3.66%;外傷、性交 8例，占 2.93%;宮頸機(jī)能不全 6例，占2.20%;其他因素4例，占1.47%;原因不明73例，占26.74%。

2.2 不同孕周的分娩方式比較

孕28～33+6周組經(jīng)陰道順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的發(fā)生率與孕34～36+6周組兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＞0.05，見(jiàn)表 1。

表1 不同孕周孕婦分娩方式比較 n(%)

2.3 不同孕周孕婦并發(fā)癥比較

孕28～33+6周組孕婦的并發(fā)癥發(fā)生率高于孕34～36+6周組，差異有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，孕28～33+6周組羊膜腔感染發(fā)生率較孕34～36+6周組顯著升高，p＜0.01，見(jiàn)表2。

表2 不同孕周孕婦并發(fā)癥比較 n(%)

2.4 不同孕周圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

孕28～33+6周組的新生兒體重、新生兒出生評(píng)分、新生兒窒息、新生兒高膽紅素血癥、新生兒肺透明膜病、新生兒感染和圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率與孕34～36+6周組兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示未足月胎膜早破孕周越少，新生兒的并發(fā)癥越高，p＜0.05，見(jiàn)表3。

表3 不同孕周圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 n(%)

3 討論

3.1 未足月胎膜早破的誘發(fā)因素及干預(yù)對(duì)策

導(dǎo)致PPROM的因素很多，而且是多種因素互相制約。目前認(rèn)為PPROM的誘發(fā)因素包括生殖道感染、胎位異常、多胎妊娠、胎盤因素、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、宮頸機(jī)能不全、部分營(yíng)養(yǎng)缺乏和不良生活習(xí)慣等［2］。本研究顯示，生殖道感染、有人工流產(chǎn)史、胎膜受力不均、羊膜腔壓力增高、外傷、性交是導(dǎo)致PPROM的前5位誘發(fā)因素。在273例PPROM的患者中，細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率為31.14%，直接增加了胎膜膠質(zhì)的感染機(jī)會(huì)。臨床實(shí)踐證明PPROM中的約有40%的患者具有絨毛膜羊膜炎的臨床癥狀，約有70%具有絨毛膜羊膜炎的陽(yáng)性反應(yīng)。因此，生殖器感染特別是羊膜感染是早產(chǎn)胎膜早破的最主要最常見(jiàn)的誘發(fā)因素［3－5］。有報(bào)道，宮頸支原體感染是胎膜早破發(fā)生的重要原因，與新生兒肺炎、新生兒黃疸的發(fā)生也有密切關(guān)系［6］。該273例患者的細(xì)菌培養(yǎng)顯示，感染菌種以乙型鏈球菌感染比較常見(jiàn)，而淋病雙球菌、細(xì)菌支原體、腸桿菌等也見(jiàn)于胎膜早破和絨毛膜羊膜炎中。此類細(xì)菌感染引起胎膜的功能受損，若子宮活動(dòng)活躍就會(huì)直接導(dǎo)致該病發(fā)生。其次，既往人工流產(chǎn)史，它與未足月胎膜早破密切相關(guān);再次，胎膜受力不均(臀位、橫位、頭盆不稱)、羊膜腔壓力增高(雙胎、三胎、羊水過(guò)多)、外傷、性交等也是導(dǎo)致PPROM的誘發(fā)因素。因此，我們應(yīng)該加強(qiáng)孕前的健康教育和孕期的保健，對(duì)生殖道感染的孕婦給予積極的治療，避免重體力勞動(dòng)和妊娠晚期性生活等;切實(shí)加強(qiáng)對(duì)高危妊娠的管理，預(yù)防胎膜早破及亞臨床感染。

3.2 不同孕周孕婦的分娩方式的選擇

由于破膜后羊水減少，其減壓力的作用消失，胎兒存在孕周少，加上不成熟，耐受力差，易發(fā)生宮內(nèi)窘迫及新生兒顱內(nèi)出血。未足月胎膜早破時(shí)胎兒較小，可順利通過(guò)產(chǎn)道，適合予陰道分娩。有產(chǎn)科指征者可選擇剖宮產(chǎn)，但不應(yīng)一味強(qiáng)調(diào)胎膜早破是難產(chǎn)的早期表現(xiàn)［7］而過(guò)早施行剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致失去陰道分娩機(jī)會(huì)。總之，對(duì)未足月胎膜早破分娩方式的選擇，應(yīng)根據(jù)孕周、宮頸成熟度、是否有合并感染及當(dāng)?shù)匦律鷥嚎频木戎文芰Φ榷喾N因素選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，決定分娩方式［8］。若無(wú)剖宮產(chǎn)指征及感染征象時(shí)，盡量選擇陰道分娩，若宮頸成熟可予引產(chǎn)，宮口開(kāi)全后可行會(huì)陰側(cè)切助娩，有產(chǎn)科手術(shù)指征則行剖宮產(chǎn)。本研究孕28～33+6周經(jīng)陰道順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的發(fā)生率與孕34～36+6周兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。

3.3 不同孕周孕婦的妊娠結(jié)局及處理方法

未足月胎膜早破破膜時(shí)間越早，孕周越小，母嬰風(fēng)險(xiǎn)就越高。隨著胎齡的延長(zhǎng)，胎兒成熟度增加，但感染的可能性也會(huì)成倍增加。因此，對(duì)于孕28～33+6周組PPROM應(yīng)根據(jù)孕周及具體情況采取不同的干預(yù)對(duì)策，對(duì)于孕28～33+6周組PPROM應(yīng)促胎肺成熟、控制感染，盡量延長(zhǎng)孕周，提高早產(chǎn)兒的生存能力;而孕34～36+6周組PPROM應(yīng)以降低母嬰感染為主，適時(shí)終止妊娠［9］。本研究顯示，孕28～33+6周的孕婦產(chǎn)褥感染和產(chǎn)后出血的發(fā)生率與孕34～36+6周的孕婦相比兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05);但孕28～33+6周組的孕婦羊膜腔感染和宮縮乏力發(fā)生率較孕34～36+6周組高(p＜0.05)。

3.4 不同孕周圍產(chǎn)兒結(jié)局及處理方法

對(duì)于未足月胎膜早破的孕婦來(lái)說(shuō)，胎兒因孕周越小，新生兒并發(fā)癥發(fā)生率就越高，死亡率也隨之升高。本研究顯示，孕28～33+6周組的新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率和圍產(chǎn)兒死亡率明顯高于孕34～36+6周組的新生兒(p＜0.05)。由此可見(jiàn)，在治療中予以抗感染，應(yīng)用宮縮抑制藥物延緩分娩，并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行胎兒的促胎肺成熟治療是十分必要的，不僅能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，還減少早產(chǎn)兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)［10］，并隨著新生兒的治療和藥物學(xué)的進(jìn)步，生存率明顯提高。

綜上所述，造成未足月胎膜早破的因素很多，而且常是多種因素互相制約的結(jié)果，且胎膜早破可增加母嬰并發(fā)癥，故除正確處理外，應(yīng)采取相應(yīng)措施積極預(yù)防胎膜早破的發(fā)生［11］。只要掌握其誘發(fā)因素，做好孕前的健康教育和孕期的保健，有效預(yù)防誘發(fā)因素，防止母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，采取積極、有效地干預(yù)措施與對(duì)策，不僅能有效改善母嬰結(jié)局［11］，而且還降低圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率。

［1］謝 幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:133－135.

［2］王 瑞.78例早產(chǎn)合并胎膜早破孕婦的妊娠結(jié)局分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(27):2780 －2781.

［3］莊依亮，李笑天.病理產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:110－114.

［4］趙 野，王光杰.未足月胎膜早破128例臨床分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23(21):2956 －2957.

［5］謝仲秋.早產(chǎn)胎膜早破61例臨床分析［J］.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，3(1):32 －33.

［6］林 敏.胎膜早破與支原體感染臨床關(guān)系探討［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(4):163 －164.

［7］趙愛(ài)榮.未足月胎膜早破240例臨床分析［J］.臨床理論與實(shí)踐，2013，26⑹:771 －772.

［8］王 薇.早產(chǎn)胎膜早破90例妊娠結(jié)局分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19(10):1733 －1732.

［9］曹耀輝.胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎患者胎盤組織中TLR2的表達(dá)變化及意見(jiàn)［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(50):40 －50.

［10］孔正寰.胎膜早破妊娠結(jié)局的臨床觀察及處理［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(7):164.

［11］郭小榮.未足月胎膜早破影響妊娠結(jié)局的臨床研究［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(4):142.