王會(huì)穎，朱向輝，龍 村，李景文

心臟手術(shù)的體外循環(huán)(extracorporeal circulation，ECC)對(duì)于低體重的患者，特別是女性患者由于常規(guī)ECC管路預(yù)充量高，對(duì)患者的血液稀釋大，為了維持ECC中紅細(xì)胞比容會(huì)增加紅細(xì)胞的使用率。本研究的目的是探討降低ECC預(yù)充總量對(duì)減少庫(kù)存紅細(xì)胞應(yīng)用的作用。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 選擇阜外醫(yī)院2013年1月至2013年6月的體重在40～60 kg擇期手術(shù)患者，隨機(jī)分為A組(Dideco 905膜式氧合器，兒童管道)、B組(希健成人膜式氧合器，兒童管道)、C組(JostraVKMO70000膜式氧合器，成人管道)三組，每組20例。A、B兩組患者使用兒童管道，靜脈管徑為3/8英寸，泵管管徑3/8英寸。C組使用成人管路，靜脈管徑為1/2英寸，泵管管徑為1/2英寸。兒童管道與Dideco 905和希健成人膜式氧合器連接無(wú)需轉(zhuǎn)換接頭，預(yù)充完成后回流室液面維持在500 ml。所有患者排除二次轉(zhuǎn)機(jī)，肝腎功能異常者。所有管道為阜外醫(yī)院自定制管道，國(guó)產(chǎn)動(dòng)脈微栓濾器，氧合血停搏液灌注系統(tǒng)?；颊咭话闩R床資料和各膜式氧合器技術(shù)參數(shù)見(jiàn)表1、表2。

1.2 麻醉和體外循環(huán)方法 所有患者均在全麻、低溫、ECC下完成手術(shù)。使用Stockert SⅢ型人工心肺機(jī)、除膜式氧合器及管道因分組不同外，其余均應(yīng)用相同的國(guó)產(chǎn)動(dòng)脈微栓濾器、氧合血停搏液灌注系統(tǒng)、Medtronic靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、Stocker變溫水箱。預(yù)充乳酸林格液、萬(wàn)紋或佳樂(lè)施。根據(jù)患者體重及手術(shù)需要選擇適當(dāng)?shù)膭?dòng)靜脈插管及心內(nèi)引流管。流量 2.2～2.6 L/(min·m2)，平均動(dòng)脈壓維持在 60～80 mm Hg。

1.3 觀測(cè)項(xiàng)目 記錄三組患者實(shí)際預(yù)充量，記錄三組患者復(fù)溫前的溫度和鼻咽溫上升到37.5℃的復(fù)溫時(shí)間、術(shù)中用血例數(shù)、ICU 24 h內(nèi)用血例數(shù)、術(shù)后帶管時(shí)間。監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)機(jī)前(T0)、停跳液灌注后(T1)、復(fù)溫(T2)、停機(jī)(T3)、ICU 0 h(T4)、ICU 1 h(T5)、ICU 3 h(T6)血?dú)庵笜?biāo)。使用美國(guó)產(chǎn)NOVE血?dú)鈾C(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均利用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化正態(tài)概率圖進(jìn)行確認(rèn)(P－P圖)。連續(xù)變量表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)誤或中位數(shù)(25～75百分位數(shù))。連續(xù)變量采用方差分析進(jìn)行比較。組間比較采用LSD檢驗(yàn)，分類(lèi)變量以百分比表示，采用卡方或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 三組患者在年齡、性別比、體重、體表面積、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、病種分部無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 ECC物品使用及用血情況 A組和B組使用兒童管道，C組使用成人管道。A組ECC管路靜態(tài)預(yù)充量(1 362±128)ml，B 組為(1 450±245)ml，兩組都低于 C 組(1 680±169)ml(P ＜0.05)，A，B 兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。三組復(fù)溫時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間，術(shù)中及術(shù)后ICU 24 h內(nèi)用血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，見(jiàn)表2。

表1 三組患者一般臨床資料(n=20，±s)

表1 三組患者一般臨床資料(n=20，±s)

注:MVR:二尖瓣置換術(shù);BVR:雙瓣置換術(shù);ASD:房間隔修補(bǔ)術(shù);VSD:室間隔修補(bǔ)術(shù)。

年齡(歲)42.57±14.41 38.13±21.20 38.71±13.09體重(kg) 46.30±3.69 47.13±4.65 48.6±5.15體表面積(m2) 1.51±0.80 1.51±0.79 1.55±0.08男/女(例) 3/17 6/14 4/16體外循環(huán)時(shí)間(min) 92.9±42.91 72.31±23.92 90.95±43.53阻斷時(shí)間(min) 58.38±34.67 45.31±22.13 62.81±35.98 MVR(例) 6 7 6 BVR(例) 3 1 3 ASD(例) 5 9 5 VSD(例) 5 3 4其它(例)102

表2 體外循環(huán)物品使用情況及用血情況

表3 三組患者Hb變化情況(n=20，g/L±s)

表3 三組患者Hb變化情況(n=20，g/L±s)

注:與 A、B 兩組相比*P ＜0.05

組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 A 組 120.4±9.2 79.7±8.7 82.3±9.4 87.0±10.2 100.9±14.1 102.5±13.2 112.7±13.8 B 組 121.1±8.4 79.0±6.8 82.0±4.4 87.7±5.0 101.3±11.6 108.2±8.5 114.5±10.1 C 組 120.2±7.8 74.2±6.3* 77.3±5.2*84.4±7.7 94.8±10.4 105.7±11.5 112.1±12.7

2.3 三組患者血紅蛋白(Hb)濃度 三組患者Hb濃度在T1、T2時(shí)間點(diǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)，其余各時(shí)間點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。對(duì)T1，T2時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行兩兩組間比較，C 組低于A，B 兩組(P ＜0.05)，A，B兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

越來(lái)越多的數(shù)據(jù)表明心臟手術(shù)患者輸注異體紅細(xì)胞可增加住院死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率［1］。有研究表明冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者在輸注紅細(xì)胞后遠(yuǎn)期存活率降低［2］。并且輸注紅細(xì)胞會(huì)給患者帶來(lái)許多不良影響，如感染艾滋病、乙型和丙型肝炎等［3－4］。

從本研究可見(jiàn)，Dideco905與國(guó)產(chǎn)成人希健最大的流量范圍相似，在實(shí)際應(yīng)用中對(duì)于低體重的成人這兩種膜式氧合器是首選。雖然Dideco905氣體氧合面積和熱交換面積較希健成人膜式氧合器較小，但是通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)兩組的復(fù)溫速度和氧合沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且兩組預(yù)充對(duì)患者血液稀釋較小(兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)。筆者從膜式氧合器的參數(shù)上發(fā)現(xiàn)氧合器及回流室的所占預(yù)充量并不明顯，ECC管道才是決定預(yù)充量的關(guān)鍵。兒童管道主要靜脈管路為3/8英寸，泵管也為3/8英寸，與傳統(tǒng)成人管道相比減少了整體預(yù)充量。對(duì)于低體重的成年患者，特別是女性患者，由于其自身血容量較小，預(yù)充量的大小對(duì)其影響很大。ECC轉(zhuǎn)流中維持合適的紅細(xì)胞比容，才能為患者提供充足的氧供。從本研究可見(jiàn)C組預(yù)充管道對(duì)患者血容量的稀釋較大，增加了術(shù)中庫(kù)存紅細(xì)胞的使用機(jī)率。本試驗(yàn)術(shù)中A組有一例患者輸血，B組兩例輸血，均為在ECC轉(zhuǎn)流中;C組有三例患者術(shù)中輸血，其中兩例為ECC轉(zhuǎn)流中，一例在停機(jī)之后。本院針對(duì)血液資源緊張的情況制定了術(shù)中血液制品輸入和血液保護(hù)的實(shí)施指南，規(guī)定在ECC轉(zhuǎn)流中Hb＜70 g/L時(shí)才可以考慮用血;Hb雖＜70 g/L，但預(yù)計(jì)經(jīng)超濾停機(jī)時(shí)Hb可能＞80 g/L，則ECC中可以不輸血;對(duì)于停機(jī)之后輸入機(jī)血和洗滌紅細(xì)胞后，Hb仍＜80 g/L，高齡和大血管手術(shù)的患者Hb＜90 g/L時(shí)要考慮輸血。本次試驗(yàn)所有患者術(shù)中輸血都是依據(jù)這個(gè)指南。但是，臨床中受不同年齡患者、手術(shù)時(shí)間、關(guān)胸止血水平，術(shù)后患者的胸液引流及容量情況，以及各個(gè)臨床醫(yī)生對(duì)輸血指南的掌握尺度不一致等多種因素的影響，還需要共同加強(qiáng)對(duì)輸血的認(rèn)識(shí)。Surgenor SD等對(duì)多中心9 079名進(jìn)行心臟冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，住院期間接受了1或2個(gè)單位紅細(xì)胞的患者與未接受過(guò)紅細(xì)胞的患者相比存活率降低16%［5］，可見(jiàn)少量的血制品的輸注并未給患者帶來(lái)益處。由于本次試驗(yàn)樣本量較小，雖然通過(guò)改良ECC預(yù)充管道，減少了預(yù)充液對(duì)低體重患者Hb稀釋的影響，但尚需要進(jìn)一步收集資料以驗(yàn)證其減少血制品應(yīng)用的臨床效果。

總之，節(jié)約用血已是當(dāng)務(wù)之急，通過(guò)合理改良現(xiàn)有的ECC預(yù)充，聯(lián)合多種技術(shù)，如靜脈負(fù)壓引流，超濾和血液回收機(jī)等，可以顯著減少血液制品的應(yīng)用［6］。但在實(shí)施無(wú)血或少用血的過(guò)程中，應(yīng)視患者的安全為首位。需要結(jié)合患者年齡及術(shù)前狀態(tài)，針對(duì)某些手術(shù)情況如二次手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間ECC、再次轉(zhuǎn)流等應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。

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