丁孟瑤，田月霞，馮繼英

·臨床研究·

右美托咪定抑制體外循環(huán)高血壓的臨床觀察

丁孟瑤，田月霞，馮繼英

目的 觀察應用右美托咪定預防體外循環(huán)（CPB）期間高血壓的臨床效果。方法 擇期行心臟二尖瓣＋主動脈瓣雙瓣膜置換手術患者40例，隨機分為2組，每組20例。對照組（NS組）：CPB開始后泵注生理鹽水50 ml；右美托咪定組（M組）：右美托咪定1 μg／kg＋生理鹽水稀釋50 ml，CPB開始后即刻泵注，30 min泵注完畢。觀察兩組患者CPB期間的平均動脈壓（MAP）變化。結果 NS組發(fā)生高血壓16例，M組2例；CPB開始后45 min、60 min、75 min時點的MAP，NS組明顯高于M組（P＜0.05）。結論 右美托咪定能有效預防心臟手術CPB期間的高血壓。

高血壓；體外循環(huán)；右美托咪定

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1～12月行二尖瓣＋主動脈瓣瓣膜置換手術的風濕性心臟瓣膜病患者40例，年齡42～67歲，體重39～57 kg，心胸比率0.52～0.89，術前ASAⅢ級或Ⅳ級，均無高血壓、神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病病史。隨機分為2組：對照組（NS組）及右美托咪定組（M組），每組20例。NS組CPB開始后泵注生理鹽水50 ml，M組CPB開始后泵注右美托咪定1 μg／kg，30 min泵注完畢。各組患者一般情況見表1。

1.2 麻醉方法 患者全部用靜吸復合全麻單腔氣管內(nèi)插管。術前30 min肌注嗎啡10 mg、東莨菪堿0.3 mg，入手術室后在局麻下行左橈動脈穿刺測壓。麻醉誘導給予靜脈注射咪達唑侖0.1 mg／kg、依托咪酯脂肪乳0.3 mg／kg、舒芬太尼0.6 μg／kg和順式阿曲庫胺0.3 mg／kg。氣管插管后間歇正壓通氣（IP?PV），潮氣量8 ml／kg，頻率12次／min，吸呼比（I∶E＝1∶2）。右頸內(nèi)靜脈穿刺置入三腔靜脈留置導管，術中全程監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS）、ECG、CVP、平均動脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、鼻咽溫、直腸溫、動靜脈血氣分析、尿量等。分別在切皮前、轉流前分次追加舒芬太尼（總量1 μg／kg）鎮(zhèn)痛，轉流開始后泵注舒芬太尼2 μg／（kg·h）＋丙泊酚2 mg／（kg·h），順式阿曲庫胺維持肌肉松弛。

1.3 CPB 采用德國產(chǎn)Jostra人工心肺機平流滾壓式泵及科威膜式氧合器，預充600 ml乳酸林格氏液及1 000 ml羥乙基淀粉（130／0.4）氯化鈉注射液（南京正大天晴制藥公司），中度低溫（28～30℃），平流灌注，灌注流量為2.0～2.4 L／（min·m2），α穩(wěn)態(tài)管理血氣，維持動脈血pH值7.35～7.45，PaCO235～45 mm Hg，紅細胞比容（Hct）0.20～0.25，心內(nèi)操作達半緩慢復溫，心臟復蘇前調節(jié)鼻咽溫度33～35℃，血氣、電解質正常，為心肌復蘇創(chuàng)造條件。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者于CPB開始前（基礎值T0）、CPB 15 min（T1）、CPB 30 min（T2）、CPB 45 min（T3）、CPB 60 min（T4）、CPB 75 min（T5）等各個時點的MAP值。MAP＞80 mm Hg為CPB高血壓。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗：計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，數(shù)據(jù)P＜0.05認為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者手術過程順利，術后恢復良好，無麻醉并發(fā)癥，無術中知曉。

2.1 一般情況和手術情況比較 兩組患者年齡、體重、血紅蛋白、心肺轉流時間、主動脈阻斷時間、自動復跳率等指標比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 兩組患者MAP比較 與T0比較，NS組T1、T2 MAP均明顯降低（P＜0.05），M組T1 MAP明顯降低（P＜0.05）。與NS組比較，M組T3～T5 MAP明顯降低（P＜0.05）。NS組在T3～T5出現(xiàn)16例高血壓，M組在T3～T5出現(xiàn)2例高血壓。見表2。

3 討 論

一般認為CPB中，成人MAP以50～70 mm Hg為宜，高于80 mm Hg可認為發(fā)生了高血壓?，F(xiàn)在一般認為體外循環(huán)中出現(xiàn)血壓升高的原因多見于：①心臟手術患者由于術前緊張、焦慮，以及對手術操作、CPB的應激反應強烈等因素，往往導致CPB期間體內(nèi)兒茶酚胺明顯增多，引起血管收縮、血壓升高。②CPB后由于管道對麻醉藥的吸附作用和吸入麻醉藥的揮發(fā)，麻醉深度變淺。③CPB對機體來說是一種極強的應激原。血液的稀釋、血容量的改變、滲透壓的改變、低溫等傷害性刺激可使機體產(chǎn)生強烈的應激反應，主要表現(xiàn)為血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度迅速升高。CPB建立后5 min，血清中兒茶酚胺逐漸增高，去甲腎上腺素于20 min、40 min明顯高于CPB前，可增高達200%［2］。潘曉靜［3］等對40例CPB冠狀動脈旁路移植術患者術中血漿血管加壓素（AVP）變化的分析顯示：有部分患者在CPB開始后，復雜炎性反應刺激容量感受器和晶體滲透壓感受器，引起內(nèi)源性AVP大量釋放，可能也是引起CPB期間高血壓的原因之一。

CPB中高血壓會使泵壓增高，不利于組織的灌注和氧的輸送，影響組織器官功能。動脈壓越高，非冠狀側支血流越多，這些血流將停搏液沖走，并使部分心肌加溫，導致撤離CPB時可能出現(xiàn)乳頭肌功能不全，不利于心肌保護，嚴重者甚至造成充血性心力衰竭等并發(fā)癥［4］。因而CPB期間維持血壓在正常范圍有重要意義，麻醉醫(yī)師不應忽視CPB中的高血壓。因此，尋找血壓增高原因，對癥給藥，比如通過及早加深麻醉深度，降低交感神經(jīng)張力，抑制應激反應來降低血壓。有報道經(jīng)氧合器吸入異氟烷用于CPB期間的控制性降壓［5］，也有采用血管擴張藥來降低血壓，并收到良好效果［6］。但是，血管擴張藥引起血管擴張，會導致CPB中液體入量過多。

表1 兩組病例一般情況和術中情況比較（n＝20，±s）

表1 兩組病例一般情況和術中情況比較（n＝20，±s）

組別 年齡（歲） 體重（kg） 血紅蛋白（g／L） 轉流時間（min） 阻斷時間（min） 自動復跳（例）NS組 42±6.45 52±11.34 113±25.7 85±18.35 65±15.55 16 M組 43±5.63 51±12.68 115±23.5 80±21.64 62±14.35 17

表2 兩組體外循環(huán)期間平均動脈壓的變化（n＝20，mm Hg，±s）

表2 兩組體外循環(huán)期間平均動脈壓的變化（n＝20，mm Hg，±s）

注：與同組T0時比較，?P＜0.05；與NS組比較，＃P＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 NS組 84±10.22 51±6.23? 59±14.13? 77±17.82 81±13.35 86±15.32 M組 81±10.21 51±4.34? 60±12.32? 64±15.36?＃ 69±12.85?＃ 74±11.28?＃

右旋美托咪定是美托咪定的右旋異構體，一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，因具有鎮(zhèn)靜催眠、中樞降壓作用，而日益受到臨床麻醉界的關注。右美托咪定能降低應激反應所引起的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇和β內(nèi)啡肽升高反應，提高血流動力學的穩(wěn)定性［7］。有人在離體鼠實驗中，發(fā)現(xiàn)缺氧前給予右旋美托咪定可明顯改善缺氧－復氧后左心室的功能和冠脈血流量的恢復［8］。

本研究顯示在CPB開始時泵注右美托咪定1 μg／kg，30 min泵注完畢，在轉流到45 min、60 min、75 min時可以看出血壓水平明顯低于NS組，而對于心臟的復跳沒有明顯影響，可見轉流初期應用右美托咪定可以有效預防CPB中高血壓的發(fā)生。此外，右美托咪定用于復合麻醉能明顯降低其他麻醉劑的用藥劑量，改善手術中血液動力學的穩(wěn)定性［9］，有利于患者的清醒和恢復。近來還有研究報道在CPB下心臟瓣膜置換術中，靜脈注射右美托咪定能減輕炎癥反應，從而減輕腦損傷［10］。由于本實驗觀察病例數(shù)較少，CPB時期應用右美托咪定臨床意義值得進一步研究和探討。

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Precautionary effects of dexmedetomidin on hypertension during cardiopulmo?nary bypass

Ding Meng－yao，Tian Yue－xia，F(xiàn)eng Ji－ying
First People＇s Hospital of Lianyungang，Jiangsu Lianyungang 222002，China Corresponding author：Feng Ji－ying，Email：fengjysd＠163.com

Objective To observe precautionary effects of dexmedetomidin on hypertension during cardiopulmonary bypass（CPB）.Methods 40 patients undergoing mitral and aortic valve replacement（double heart valve replacement）operation were ran?domly divided into two groups with 20 cases in each.The patients in control group（NS group）were given normal saline while those in experimental group（M group）were given dexmedetomidin 1 μg／kg in 30 min after CPB beginning.Mean arterial blood pressure（MAP）was recorded during CPB.Results There were 16 cases occurred hypertension in NS group while 2 cases in M group.MAP at 45 min，60 min，75 min after CPB beginning in NS group were significantly higher than those in M group（P＜0.01）.ConclusionDexmedetomidi could prevent hypertension effectively during CPB in heart operation.

Hypertension；Cardiopulmonary bypass；Dexmedetomidin體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下的心臟手術創(chuàng)傷大，隨著CPB轉流時間的延長經(jīng)常會發(fā)生高血壓現(xiàn)象。CPB期間的高血壓會導致不同程度的組織器官灌注不良，甚至功能障礙；也可使泵壓增高，增加灌注風險［1］。在臨床處理中有各種方法用來控制CPB期間高血壓，比如加深麻醉和用血管擴張劑，近期筆者在CPB中用右美托咪定控制高血壓取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下：

2014?06?30）

2014?07?14）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.03.17

222000連云港，連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科

馮繼英，Email：fengjysd＠163.com