吳燕虹， 富 娜， 程 飚， 張 斌， 余文林， 李 勤

皮瓣修復(fù)

游離股前外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣在頭皮缺損中的應(yīng)用

吳燕虹， 富 娜， 程 飚， 張 斌， 余文林， 李 勤

目的探討游離股前外側(cè)皮瓣在頭皮缺損修復(fù)中的臨床療效。方法對(duì)21例患者行頭皮修補(bǔ)術(shù)。切取股前外側(cè)皮瓣，將旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干及其伴行靜脈與顳淺動(dòng)靜脈吻合，修復(fù)頭皮缺損。結(jié)果所有皮瓣均完全成活，1例患者術(shù)后出現(xiàn)血管危象，經(jīng)手術(shù)探查重新吻合，解除危象，成功覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后隨訪1～2年，皮瓣質(zhì)地、色澤好，患者滿意。結(jié)論股前外側(cè)穿支粗大，皮瓣血運(yùn)可靠，皮瓣可切取的面積可塑性大，且股前外側(cè)動(dòng)脈及伴行靜脈口徑和顳淺血管動(dòng)靜脈接近，是修復(fù)頭皮缺損的可供選擇皮瓣之一。

頭皮缺損； 股前外側(cè)穿支皮瓣； 修補(bǔ)術(shù)

車禍外傷、頭皮良惡性腫瘤等各種原因?qū)е碌念^皮缺損、顱骨外板外露，甚至顱骨骨折，顱骨缺損等對(duì)創(chuàng)面覆蓋的要求較高。頭頂部位置高，在頭皮大面積缺損時(shí)，局部頭皮瓣的修復(fù)難度大[1]。游離皮瓣修復(fù)是理想的方法之一，游離穿支皮瓣是組織缺損修復(fù)的新技術(shù)，其不僅降低了對(duì)供區(qū)的損害，減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且極大地改善了皮瓣受區(qū)的外觀，滿足患者的要求，避免二次整形手術(shù)[2]。自2010年1月至2013年6月，筆者切取股前外側(cè)皮瓣對(duì)21例頭皮缺損的患者進(jìn)行修復(fù)，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共21例。男性14例，女性7例；年齡7～56歲，平均(43.1±6.7)歲。車禍外傷頭皮缺損6例，頭皮鱗癌5例，頭皮血管肉瘤2例，頭皮撕脫傷4例，頭皮瘢痕癌2例，顱骨鈦網(wǎng)外露2例。

2 手術(shù)方法

2.1 皮瓣的設(shè)計(jì) 患者取平臥位，自髂前上棘至髕骨外上緣作一連線，在連線中點(diǎn)附近用多普勒測(cè)出旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出的第1肌皮動(dòng)脈的位置[3]，多數(shù)在以中點(diǎn)為圓心、3 cm的半徑內(nèi)。以此為點(diǎn)，上界可達(dá)闊筋膜張肌的遠(yuǎn)端，下界至髕骨上7 cm,內(nèi)側(cè)達(dá)股直肌內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)至股外側(cè)肌間隔，根據(jù)頭皮的具體缺損設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣的大小大于缺損的20%。

2.2 皮瓣的切取 根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)，將皮瓣的內(nèi)側(cè)緣切開，直達(dá)深筋膜下，并將切口向下延長(zhǎng)，在闊筋膜深筋膜找到股直肌與股外側(cè)肌間隙，鈍性分離股直肌與股外側(cè)肌，顯露旋股前外側(cè)動(dòng)脈降支，順降支向內(nèi)上方分離至起始部。沿降支由上向下解剖，向內(nèi)側(cè)牽拉股直肌，尋找降支向外側(cè)發(fā)出的分支。將皮瓣的上、內(nèi)、下完全切開，在闊筋膜深面向外掀起皮瓣，越過股直肌表面后，仔細(xì)辨認(rèn)進(jìn)入深筋膜的穿支。找到穿支后，切斷股外側(cè)肌，并確認(rèn)其起點(diǎn)，解剖其主干，完整切取皮瓣。7例患者供區(qū)直接拉攏縫合，皮下可吸收線加固縫合，切口絲線縫合；14例患者采用刃厚皮片游離移植，打包固定，取對(duì)側(cè)大腿為皮片供區(qū)。

2.3 皮瓣的移植 適當(dāng)修剪非血管蒂側(cè)皮瓣邊緣的脂肪，解剖好受區(qū)血管，選擇顳淺動(dòng)靜脈，將皮瓣與受區(qū)血管在5倍顯微鏡下，用8-0 Prolene線間斷縫合。皮瓣與受區(qū)創(chuàng)緣間斷絲線縫合，留置引流條。

2.4 術(shù)后常規(guī)處理 ①頭部制動(dòng)，選擇合適的枕頭；②服用改善微循環(huán)的藥物，如罌粟堿、低分子肝素鈣等; ③可以選擇靜脈鎮(zhèn)痛，或口服止痛藥；④術(shù)后觀察血運(yùn)，如有明確的血運(yùn)障礙表現(xiàn)，應(yīng)立即手術(shù)探查血管吻合口。

3 結(jié)果

所有皮瓣均完全成活，1例患者術(shù)后出現(xiàn)血管危象，經(jīng)手術(shù)探查重新吻合，解除危象，成功覆蓋創(chuàng)面。7例患者皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合，傷口愈合佳；14例患者行游離植皮術(shù)，11例患者出現(xiàn)色素沉著，3例患者出現(xiàn)瘢痕增生，行Ⅱ期整形手術(shù)。對(duì)所有患者隨訪1～3年，外形尚可,皮瓣色澤正常，無明顯色素沉著。

4 典型病例

患者男性，7歲，因“車禍外傷1 h”入院。檢查可見右側(cè)顳部皮膚缺損12 cm×7 cm，大面積顱骨外板外露，未見顱骨骨折，血常規(guī)提示血紅蛋白79 g/L。入院1 h后，予以積極對(duì)癥擴(kuò)容、輸血處理，進(jìn)行急診手術(shù)。插管全身麻醉后，在右大腿外側(cè)設(shè)計(jì)股前外側(cè)皮瓣，切取皮瓣面積為8 cm×12 cm，將旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其伴行靜脈與右側(cè)顳淺動(dòng)靜脈吻合，Ⅰ期覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣完全存活，無血管危象(圖1)。

圖1 游離股前外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)頭皮缺損手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.切取的皮瓣 c.股前外側(cè)穿支皮瓣的設(shè)計(jì) d.術(shù)后12 d

Fig1 Comparison between the preview and the postview of scalp defect repaired with free anterolateral femoral perforator flap. a. preview b. harvest of flap c. design of the anterolateral femoral perforator flap. d.postview at 12 days.

5 討論

頭皮缺損的修復(fù)，尤其是伴有大面積顱骨外露、顱骨骨折，是難度較大的修復(fù)手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是顱骨鉆孔促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，Ⅱ期植皮?，F(xiàn)在常用的手術(shù)方式是帶蒂頭皮瓣覆蓋顱骨外露區(qū)，供區(qū)植皮。但由于頭皮組織的局限性，可供選擇的鄰近皮瓣很少。若發(fā)生大面積的頭皮缺損，該方法明顯不可取[4]。近年來報(bào)道較多的是利用帶蒂的下斜方肌肌皮瓣，游離背闊肌肌皮瓣、游離大網(wǎng)膜覆蓋顱骨等[5-6], 游離皮瓣解決了帶蒂皮瓣或局部覆蓋面積的限制，可取的面積足夠大，術(shù)中多需更換體位，供區(qū)手術(shù)損傷大，出血多，且外形不滿意。特別是對(duì)年幼患兒來說，游離背闊肌肌皮瓣或斜方肌肌皮瓣損傷很大，不是最佳選擇。

股前外側(cè)穿支皮瓣是以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為血管蒂的大腿前外側(cè)皮瓣，該皮瓣廣泛應(yīng)用于頭皮、頜面及四肢缺損的修復(fù)。其最多見的供血方式是發(fā)自旋股外側(cè)動(dòng)脈的肌皮穿支型供血，其次是肌間隔穿支，少數(shù)情況直接采用皮膚血管[7]。降支在肌間隙中作為皮瓣的血管蒂，長(zhǎng)度可達(dá)8～12 cm，其平均直徑為2.1 mm (1.7～2.6 mm)，而顳淺動(dòng)脈的直徑為2.0～3.3 mm，二者血管徑相當(dāng)。肌皮穿支細(xì)小分散，在分離切斷血管表面肌肉時(shí)，需小心仔細(xì)，將部分肌肉與皮支血管一起帶上，這樣可以減少血管損傷[8]。研究表明，游離股前外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣在口腔頜面部游離移植的成功率很高，皮瓣厚度較理想，可切取的面積可塑性大，血管粗大，顯微吻合血管血運(yùn)可靠，且供區(qū)隱蔽[9]。手術(shù)不損傷供區(qū)功能，切取的皮瓣面積較小時(shí)，可直接拉攏縫合，且手術(shù)創(chuàng)傷小。穿支皮瓣與傳統(tǒng)皮瓣相比，首先是對(duì)供區(qū)的損害大大減小，因?yàn)榇┲ぐ陜H取供區(qū)源動(dòng)脈的穿支血管及皮膚，保留了供區(qū)的肌肉、深筋膜，并且穿支皮瓣本身不帶深筋膜，比傳統(tǒng)皮瓣厚度小，相對(duì)可以減少皮瓣的切取面積，不再要求皮瓣面積需大于受區(qū)的20%；其次是在皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)更加靈活，只要有血管皮膚穿支的部位就可以做穿支皮瓣，切取組織量也可以按需支配；再次是外形美觀，穿支皮瓣不僅不攜帶肌肉和深筋膜，而且依據(jù)穿支血管的走行可以在皮瓣切取后修薄，受區(qū)皮瓣不臃腫[10-13]。較薄的皮瓣也減少了二次手術(shù)的概率，足踝區(qū)皮瓣術(shù)后患者可以正常穿鞋行走，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了生活質(zhì)量，且供區(qū)恢復(fù)較快[14]。

研究證明，該皮瓣穿支血管存在一定的變異，當(dāng)常規(guī)位置未發(fā)現(xiàn)明確穿支血管時(shí)，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)切口，探查其位置是否有變異，是否存在肌間隙穿支，甚至直接皮支動(dòng)脈等。且術(shù)前多普勒超聲探查十分重要，有助于減少手術(shù)時(shí)間。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，游離股前外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)頭皮缺損是可供選擇的方法之一。

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Applicationofrepairingdefectofscalpusingfreeanterolateralfemoralperforatorflap

WUYan-hong,FUNa,CHENGBiao,etal.
(LaserPlasticCenter,GeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommandofPLA,Guangzhou510010,China)

ObjectiveTo discuss clinical effect of free anterolateral femoral perforator flap on repairing scalp defect.Methods21 patients were performed the scalp repair. After harvesting the anterolateral femoral perforator flap, the trunk of quadriceps artery of femur and its accompanying vein were performed anastomosis with the superficial temporal artery and veins to repairing the scalp defect.ResultsAll flaps survived completely. All wounds were recovered successfully except for one patient with vascular crisis which was relieved by explore and re-anastomosis. After 1 to 2 years postoperative follow-up, all were satisfied with the good texture and color of flap.ConclusionThe femoral anterolateral perforators was bulky with stable blood supply, and the harvest of large flap was available. The diameter of the descending trunk of the femoral anterolateral artery was closed to superficial temporal artery and veins, which made this free perforator flap as a good choice for repair scalp defect.

Scalp defect; Anterolateral femoral perforator flap； Repair surgery

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.03.005

R622.1

A

1673-7040(2014)03-0142-03

2013-12-23)

廣東省科學(xué)技術(shù)基金資助項(xiàng)目(2011B061300073)

510010 廣東 廣州，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 激光整形中心

吳燕虹(1980-),女，廣東汕頭人，主治醫(yī)師，碩士.

李 勤，510010，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 激光整形中心，電子信箱：gzzxwk@163.com