徐東進， 孟慶智， 葛小蔚， 劉艷云， 番登榜

30%～60%的膜周部室間隔缺損（VSD）伴有膜部瘤形成［1］。而膜部瘤型VSD具有形態(tài)復雜、出口多、位置分散、與相鄰組織關系密切和多樣等特點，給介入治療造成了困難［2］。應用對稱或偏心型VSD封堵器有時不能完全覆蓋VSD孔或引起封堵術后殘余分流，而小腰大邊型國產VSD封堵器可彌補以上不足。但是，細腰型封堵器的左心室面接觸面積大，有可能增加房室傳導阻滯的發(fā)生率，為了更好的總結經驗，本文回顧分析我院應用國產小腰大邊VSD封堵器介入封堵96例膜部瘤型VSD患者的經驗。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 2008年3月—2013年3月，我院應用國產小腰大邊型封堵器介入封堵膜部瘤型VSD 96例，其中男50例，女46例，年齡2～36歲。所有患者術前均經超聲心動圖明確診斷為膜周部VSD，且有膜部瘤形成。

1.1.2 封堵器 采用上海形狀記憶合金材料有限公司和北京華醫(yī)圣杰科技有限公司生產的封堵器。封堵器由鎳鈦合金絲網組成的自膨式結構，兩盤通過一個圓柱短腰相連接，封堵器內置滌綸膜片。小腰大邊型封堵器左心室側盤片比腰部直徑大8 mm，右心室側盤片比腰部直徑大4 mm。封堵器的型號以腰部直徑表示，型號在4～12 mm。封堵器傳送系統(tǒng)由輸送鞘（6～10 F）、擴張管、推送螺桿、裝載器組成。

1.2 方法

1.2.1 封堵方法 在全麻（13歲以下）或局麻下行股動、靜脈穿刺，穿刺成功后給予肝素100 u/kg。經股動脈鞘送入5 F或6 F豬尾導管至左心室，左心室造影取左前斜45°～60°+頭位20°～25°，確定VSD伴膜部瘤的位置、大小、形態(tài)、出入口大小及方向。同時行升主動脈造影，觀察有無右冠竇脫垂及主動脈瓣返流。然后建立股靜脈-右房-右室-VSD-左室-主動脈-股動脈軌道，在X線透視下，使左盤面?zhèn)汜尫牛爻份斔颓?，使左盤面?zhèn)闩c室間隔相貼或進入囊袋中，確定位置良好后，封堵器腰部嵌入VSD，后撤輸送鞘，釋放右盤面?zhèn)恪?0～15 min后，在經胸壁超聲心動圖 （TTE）監(jiān)視下觀察封堵器位置、有無分流和瓣膜返流，隨后重復上述體位的左室造影，評價封堵療效和對主動脈瓣的影響［3］。

1.2.2 術后處理及隨訪 患者術后入ICU病房，心電圖監(jiān)測，口服阿司匹林3 mg·kg-1·d-16個月。1周內復查TTE，觀察封堵器位置是否良好，有無心室水平左向右分流，主動脈瓣、二尖瓣和三尖瓣功能及右室流出道是否受影響，左室舒張末期內徑（LVEDD）。術后觀察6～7 d，情況良好后出院，術后1、3、6、9個月隨訪，復查心電圖、TTE和胸部X線片。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料采用表示，計數資料采用百分比表示，術前、術后計量資料比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 左心室造影結果

左室造影測量左室面入口直徑為4～14 mm，平均（8.4±2.7）mm，右室面最大出口直徑2～9 mm，平均（4.7±2.1）mm，左室基底部缺損的上緣距主動脈右冠竇距離為0～8 mm，平均（3.0±1.6）mm。右室面有1個出口30例，2個出口28例，3個出口26例，多于3個出口12例。

2.2 介入治療結果

96例膜部瘤型VSD患者中93例介入封堵成功，成功率96.8%，其余3例未能完全封堵破口而放棄介入治療，轉外科手術治療。住院8～14 d，其中32例采用封堵瘤體法 （圖1），28例采用封堵右室面出口法 （圖2），33例采用封堵左室面入口法（圖3）。LVEDD由封堵前的（47.5±5.2）mm下降為封堵后的（45.2 ± 5.1）mm，下降明顯（t=18.33，P ＜0.01）。

圖1 膜部瘤型VSD左室造影與封堵瘤體

圖2 膜部瘤型VSD左室造影與堵閉右室面破口

圖3 膜部瘤型VSD左室造影與堵閉左室面破口

術后即刻8例發(fā)生少量殘余分流，其中7例48 h后消失，1例1個月隨訪時消失。封堵器放置后出現(xiàn)完全性右束支傳導阻滯4例，完全性左束支傳導阻滯5例，并發(fā)一過性Ⅲ度房室傳導阻滯1例，經應用激素后出院前均恢復。術后心電監(jiān)護示交界性心動過速1例，2 d后恢復。所有病例均無封堵器所造成的主動脈瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全和右室流出道狹窄。

2.3 隨訪結果

93例VSD封堵成功者術后9個月隨訪，無遲發(fā)性心律失常、瓣膜受損及猝死事件發(fā)生。

3 討論

VSD伴膜部瘤形成是VSD膜周部處在血流長期沖擊下纖維組織增生、覆蓋、包裹、粘連而成的凸向右心室的膜狀結構，與右心室相通，其基底部為真正的VSD，向右心腔膨出部分由三尖瓣隔瓣、前瓣或腱索構成。膜部瘤特點為瘤體形態(tài)多樣、出口數目不等、與周圍組織關系復雜等。近年來，隨著介入治療技術的快速發(fā)展和新型器械的不斷推出［4-5］，特別是國產小腰大邊VSD封堵器的應用，使介入封堵膜部瘤型VSD成為首選。

對于大入口多出口的室間隔膜部瘤，如應用進口或國產偏心或對稱型VSD封堵器有時難以覆蓋多個出口，如選擇大直徑對稱型封堵器，因腰部伸展受限，兩側盤片則被擠壓成球形，既對封堵部位造成過大擠壓，又易引起心室流出道狹窄。對于膜部瘤型VSD的封堵，其技術關鍵是確定封堵部位及選擇合適封堵器［6］。

根據左室造影膜部瘤的形態(tài)、距離主動脈瓣距離、主動脈瓣脫垂及返流、瘤體大小等，選擇合適封堵部位，制訂個體化方案［7］：① 若瘤壁薄、不穩(wěn)固的膜部瘤，可選擇封堵左室面；②左室基底面大、瘤體長者以封堵瘤體、右室面破口；③如左室面直徑 ≤10 mm，瘤體橫徑不大，VSD上緣距主脈瓣距離 ≥2 mm，盡量封閉左室面入口；④ 距離主動脈瓣 ≤2 mm，可選擇封閉瘤體或出口；⑤ 右室面破口多，盡量選擇中間的或破口大的出口堵閉瘤體；⑥若破口多，左室面大，破口間距遠，且與主動脈瓣距離近，則要慎重。

國產小腰大邊型封堵器是國內學者針對膜部瘤型VSD的解剖特點研制的，幾乎適合于所有多破口膜部瘤患者［8］。其有較大的左室面盤片，可將多個出口完全覆蓋，其細腰部分又可與出口直徑相匹配，封堵器放置后盤片能充分伸展，達到完全覆蓋整個缺損目的，同時封堵器形狀恢復好，不占據過多心腔，不引起流出道狹窄，因而較適用于大入口多出口室間隔膜部瘤的封堵［9］。封堵器類型選擇主要參考封堵器左盤片要覆蓋病變范圍最大徑與膜部瘤最大出口直徑之間差值：如封堵膜部瘤入口，應參考膜部瘤入口最大徑與出口直徑之間差值；如封堵膜部瘤瘤體，應參考膜部瘤瘤體的最大上下徑與出口直徑之間的差值；如封堵膜部瘤出口，應參考多出口間的最大間距與出口值之間差值。

本文收錄93例VSD封堵成功患者，封堵術后封堵器位置無移位、溶血發(fā)生，瘤體無進一步增大，殘余分流消失。無新增主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣反流，右室流出道血流速度無增快。共有10例出現(xiàn)心律失常，占10.75%，與朱鮮陽等［10］報道邊VSD封堵器封膜周部室缺術后心律失常發(fā)生率相仿。膜周部VSD封堵術后心律失常與封堵器壓迫傳導束以及局部組織水腫、影響鄰近傳導阻滯最為常見。多在術后24～72 h，大部分心律失?？捎谛g后3～7 d內恢復。所以術后觀察時間至少1周，術中操作輕柔，封堵器選擇適宜，確定適宜封堵部位，術后及時應用激素，均能減少心律失常發(fā)生。

總之，應用國產小腰大邊型VSD封堵器介入封堵膜部瘤型VSD安全有效，近中期療效好，技術關鍵是通過對膜部瘤的位置、形態(tài)、破口大小、數目及距主動脈瓣距離等情況，制訂個性化治療方案，判斷封堵部位，以達到最佳的治療效果，但長期療效仍需進一步隨訪觀察。

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