于長路， 紀盛章， 賈科峰， 王 森， 孫 誠

肝海綿狀血管瘤 （cavernous hemangioma of the liver，CHL）是最常見的肝臟良性腫瘤，好發(fā)于30～50歲，女性多見。小的血管瘤多無臨床癥狀，巨大血管瘤可以引起腹痛、飽腹感、慢性惡心、嘔吐、食欲不振、消化不良等常見癥狀，少見的還包括膽汁淤積（或黃疸）、腹水、膽道出血和Kasabach-Merritt綜合征等嚴重表現。隨著血管瘤的逐漸增大還存在破裂的危險。國內學者普遍認為直徑＞10 cm為巨大血管瘤。本組患者CHL的直徑均＞10 cm。

目前肝動脈栓塞術已是公認的治療CHL的首選方法，常用的栓塞劑為平陽霉素碘油混合劑（PLE）， 療效可靠［1-2］。 目前國內將海藻酸鈉微球（KMG）應用于CHL的栓塞鮮有報道，現將我院自2008年3月—2010年5月對治療CHL所用不同栓塞劑報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

我院2008年3月—2010年5月經臨床、影像證實的CHL30例，男13例，女17例，血管瘤直徑為10.4～21.8 cm，肝功能分級均為Child-Pugh A級，無肝炎、肝硬化等其他肝臟疾病。納入標準：所有患者均未接受過其他針對血管瘤的治療，隨機分為A、B兩組，每組15例。A組使用栓塞劑為PLE聯合KMG，血管瘤平均直徑為16.3 cm，單發(fā)者11例，單發(fā)位于右葉者為8例。B組栓塞劑為PLE，血管瘤平均直徑為15.8 cm，單發(fā)者9例，單發(fā)位于右葉者為7例。30例患者中，21例無任何臨床癥狀，在體檢時發(fā)現，9例患者有不同程度的上腹部不適，腹脹、腹痛等癥狀。所有患者均對本次手術知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 局麻下采用改良Seldinger技術經皮股動脈穿刺的方法將4FRH導管至腹腔動脈和/或腸系膜上動脈主干，造影了解CHL的數目、大小、血供等情況，根據造影表現，將微導管超選擇到腫瘤的供血動脈內。A組則在透視監(jiān)控下緩慢注入PLE及配制好的KMG（0.9%氯化鈉溶液 ∶碘海醇 =1∶1～1.5，至KMG完全懸浮為準，KMG直徑為150～300 μm 和（或）150～450 μm，0.1～0.2 g）。B組在透視監(jiān)控下緩慢注入PLE，兩組栓塞以病變周圍小的門靜脈分支顯影或供血動脈出現反流作為栓塞量化的標準。如患者疼痛兩組均在術中注入2%利多卡因1～2 ml，術后酌情給予抗感染、護肝和對癥治療。

1.2.2 療效評價

1.2.2.1 治療效果評價：顯效，指各種癥狀體征消失，經CT等影像學檢查示瘤體縮小50%以上；有效，指各種癥狀體征消失，經CT等影像學檢查示瘤體有所縮小，但縮小體積小于50%；無效，指各種癥狀體征均未消失，經CT等影像學檢查示瘤體無變化或進一步增大［3］。

1.2.2.2 患者滿意率：采用自制問卷進行調查，調查項目分為非常滿意、較為滿意及不滿意三項，共發(fā)放問卷30份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS15.0軟件包進行處理，計量資料用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 栓塞劑用量

PLE劑量為8～24 ml，A組PLE劑量 （10.9±5.2）ml，B 組 PLE 劑量為（11.4 ± 4.9）ml，兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 瘤體縮小率

術后 1、3、6、12個月分別復查 CT，其中 A 組所有患者均為一次栓塞，B組有5例行2、3次栓塞。對照CT圖像計算瘤體縮小率，計算方法為：（術前瘤體直徑 -術后瘤體直徑）/術前瘤體直徑 ×100%［4］。

術后第1、3、6個月，A組瘤體縮小率在50%以上者為分別為 9、11、14 例，B 組分別為 0、3、5 例（P＜0.05）。第12個月瘤體縮小率達50%及以上者A組為14例，B組為12例，兩組間顯著無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（瘤體縮小率分5級描述，其中Ⅰ級瘤體縮小率＞70%，Ⅱ級為50%～70%，Ⅲ級為25%～50%，Ⅳ級為5%～25%，Ⅴ級為 ＜5%或無變化），見表1。

表1 A、B兩組巨大血管瘤術后瘤體縮小情況 （例）

2.3 并發(fā)癥

2.3.1 疼痛 在所有術后并發(fā)癥中疼痛尤為明顯，主要集中在術后1周內，經對癥處理，1周后絕大部分患者疼痛消失。術后對患者的觀察發(fā)現A組普遍疼痛較B組明顯，從數據得出A組1周內疼痛達2～3級者為60例，B組為9例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。疼痛程度分級采用臨床常用的口頭敘述法。0級：無痛；1級輕度，雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；2級中度，疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾；3級重度，疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經功能紊亂或被動體位，見表2。

表2 兩組患者術后1周每天疼痛情況 （例）

2.3.2 其他并發(fā)癥 大部分患者有不同程度的發(fā)熱，對癥處理后癥狀緩解。術后3 d部分患者發(fā)生丙氨酸轉氨酶及天冬氨酸轉氨酶輕度升高等肝功能輕度異常，經對癥處理1周后恢復正常。

3 討論

CHL的發(fā)病率高，病因不明，瘤體為大小不一的血竇組成，由結締組織分割或包繞，內壁由單層幼稚血管內細胞組成，血管瘤瘤壁缺乏肌層和彈力層缺乏神經纖維的支配。介入治療注入的栓塞劑進入并停留在這些血竇中，使血管瘤血竇內皮細胞破壞、血栓形成、血竇永久性閉塞，瘤體縮小或消失，但不會破裂出血達到了治療作用。

平陽霉素具有祛血管作用，是一種溫和的血管硬化劑，通過碘油的導向性、載體性，使平陽霉素在栓塞靶區(qū)高度濃聚并持續(xù)緩慢釋放可造成血竇內皮變性壞死及血栓形成閉塞血竇從而達到治療目的。肝動脈栓塞術（TAE）即通過肝動脈注入PLE，治療肝血管瘤的安全性及療效已得到廣泛的認可［5-8］。文獻報道，肝血管瘤的血供均來自肝動脈分支，而門靜脈不參與供血，以此為TAE的理論依據［9-10］。對這個觀點筆者有不同的看法，我們曾報道過2例完全由門靜脈供血型的血管瘤［11］，認為部分血管瘤的還是存在門靜脈供血的。經門靜脈插管注入PLE療效確切。

KMG是多糖鈉鹽，栓塞后發(fā)生化學反應或免疫作用，栓塞3～6個月后，微球逐漸以分子脫鏈的形式降解消失，最終降解為多糖隨尿排出［12］。我們就不同栓塞治療方案在肝血管瘤介入治療中的療效進行統(tǒng)計及比較，發(fā)現平陽霉素碘化油乳劑加KMG的治療方案較單純運用平陽霉素碘化油乳劑的方案效果好。主要表現在PLE聯合KMG組的患者術后瘤體縮小時間明顯比單純PLE組縮短，術后3個月復查CT瘤體縮小達50%以上者PLE聯合KMG組為11例占（73%），而PLE組為3例占20%。兩組患者術后大部分有不同程度的疼痛，但PLE聯合KMG組患者疼痛程度較PLE組明顯，分析原因可能和瘤體較大，注入藥物多有關。通過術后問卷調查隨訪，PLE聯合KMG組患者的滿意度較PLE組高，究其原因主要是見效快，此外，PLE組有5例做2～3次介入，而PLE聯合KMG組都均做了1次，明顯減少醫(yī)療費用。但本次研究樣本量小，術后疼痛究竟是因為KMG的原因還是注入PLE量過多的原因，及如何決絕疼痛等問題，還有待于擴大樣本量繼續(xù)探討。

［1］ Li CR， Wang T， Chang JP， et al.Pingyangmycin-lipiodol emulsion embolization in treating cavernous hemangioma of liver［J］.Chin JMed Imaging Technol， 2004， 20： 274-276.

［2］ Schnelldorfer T，Ware AL，Smoot R，et al.Management of giant hemangioma of the liver： resection versus observation ［J］.J Am Coll Surg， 2010， 211： 724-730.

［3］ 李志強，趙 峰，劉景峰.不同栓塞方法在肝血管瘤介入治療中療效觀察［J］.南方醫(yī)科大學學報， 2010， 30： 1736-1737.

［4］ 曾慶樂，陳 勇，趙劍波，等.肝海綿狀血管瘤的動脈造影分型及介入治療 ［J］.中國醫(yī)學影像學雜志，2009，17：379-380.

［5］ 蔣旭遠，徐 克.平陽霉素碘油乳劑動脈栓塞治療肝血管瘤的中遠期療效評價［J］.介入放射學雜志，2012，21：31-34.

［6］ 朱 軻，曹建民.選擇性肝動脈造影聯合栓塞治療肝血管瘤［J］.介入放射學雜志， 2010， 19： 985-987.

［7］ 孔 鵬，鹿化偉，王家平，等.平陽霉素碘油乳劑超選擇硬化性栓塞治療肝血管瘤 ［J］.介入放射學雜志，2011，20：123-126.

［8］ 肖晉昌，祖茂衡，徐 浩，等.平陽霉素瘤體內注射治療肝血管瘤60例臨床分析 ［J］.介入放射學雜志，2013，22：334-336.

［9］ Herman P， Costa ML， Machado MA， et al.Management of hepatic hemangiomas： a 14-year experience ［J］.J Gastrointest Surg， 2005， 9： 853-859.

［10］ Algars AS.Type and location of tumor-infiltrating macrophages and lymphatic vessels predict survival of colorectal Cancer patients［J］.Int J Cancer， 2012， 131： 864-873.

［11］ 于長路，賈科峰，王 森.肝臟門靜脈供血型血管瘤介入治療（附兩例報道）［J］.中華放射學雜志， 2012， 46： 571-572.

［12］ 獨建庫，李冠海，劉獻茹，等.海澡酸鈉微球栓塞治療肝血管瘤［J］.當代醫(yī)學， 2010， 16： 296-297.