張祥海， 陳金華， 向建波， 閆紅野， 周 林

顱內動脈瘤的治療方式包括外科開顱夾閉和介入彈簧圈栓塞。動脈瘤栓塞以其微創(chuàng)、安全、有效而成為臨床的重要治療手段［1］。顱內專用支架結合輔助彈簧圈栓塞動脈瘤在手術中也達到滿意療效，成為復雜動脈瘤治療的首選［2］。但常規(guī)的造影方法對支架顯示效果不佳，雙容積重建技術是西門子公司新的后處理技術，本文研究該技術重建出的透明影像（translucent imaging）在顯示顱內支架中的作用和價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2011年11月—2012年9月收治顱內動脈瘤患者30例，動脈瘤30枚，其中男19例，女11例，年齡35～68歲，平均45歲。30例中，前交通動脈瘤7枚，后交通動脈瘤5枚，大腦中動脈瘤5枚，眼動脈瘤5枚，頸內動脈海綿段動脈瘤5枚，椎動脈瘤3枚。30例患者全麻下行顱內支架結合彈簧圈栓塞治療，共植入34枚支架，4例植入2枚支架。18例患者使用22枚EV3公司的SOLITAIRE AB支架，該類支架的標記點為上端4個，下端 1個。12例患者使用12枚ODMAN公司的ENTERPRISE支架，該類支架上下兩端各有4個標記點。

1.2 造影設備和參數(shù)

成像設備和參數(shù)：造影和治療均采用西門子Axiom Aritis DTA血管造影機，對比劑為碘克沙醇。所有患者均在術后作常規(guī)標準正、側位二維造影（2DDSA）和三維旋轉（3D-RA）造影。檢查時，造影導管超選到病變血管，2D-DSA的注射速率為4 ml/s，總量 6 ml，壓力 150 psi。 3D-DSA 注射速度 4 ml/s，總量 24 ml，曝光延遲 1 s，壓力 150 psi，采用 2 次旋轉，第1次旋轉采集蒙片，回到初始位置后，第2次旋轉時注射對比劑。采集數(shù)據(jù)傳輸?shù)轿鏖T子后處理工作站，采用雙容積透明影像重建。

1.3 影像評價方法

由放射科2名副高職稱的醫(yī)師和1名副高職稱的技師共同對影像進行評價，觀察同一患者2DDSA、3D-RA和雙容積透明影像上可以清晰顯示的支架標記點數(shù)目，并對3組結果進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

30例患者在3組影像上能觀察到的標記點數(shù)目和顯示率見表1。采用SPSS17.0軟件對結果進行卡方檢驗，3種影像方法對支架標記點的顯示結果差異有統(tǒng)計學意義（T＝58.88，P＝0.00）。

表1 雙容積透明影像、三維旋轉造影和二維造影的支架標記點顯示率比較

3 討論

一項多中心隨機臨床研究報道動脈瘤介入栓塞治療的致殘率與病死率明顯低于外科夾閉術，特別是巨大、寬頸、梭形、夾層等復雜動脈瘤，但單純使用彈簧圈栓塞的成功率和完全栓塞率很低，影響了血管內動脈瘤栓塞治療的效果［3-4］。 1944年Geremia等［5］首次提出了支架結合彈簧圈栓塞動脈瘤的思路，并用于模型實驗。近年來，很多研究嘗試使用冠狀動脈（冠脈）支架在瘤頸處重塑形［6-7］，成為動脈瘤治療中突破性的嘗試和創(chuàng)新。但冠脈支架較硬，貼壁性差，術中可能造成血管損傷，在X線下也不容易觀察支架位置，其應用有較大的局限性。針對顱內血管的特點，各廠家相繼推出了Neuroform支架 （Boston Scientic/Target，F(xiàn)remont）、LEO 支 架（BALT，Montmorency，F(xiàn)rance）、Solitaire AB 支 架（EV3，Irvine，CA）、Entrprise 支架 （Cordis Neurovascular，Miami，F(xiàn)L）等顱內支架，這類新型顱內動脈瘤支架具有操作簡便，柔順性、順應性強，具有鉑金標記等優(yōu)點，且支架為自膨式，降低了血管破裂的風險，在臨床上使用越來越廣泛。支架輔助彈簧圈栓塞的主要作用有：①支架在動脈瘤瘤頸處形成“柵欄”結構，防止彈簧圈突入載瘤動脈，幫助動脈瘤達到致密栓塞［8］；② 植入的支架改變了動脈瘤的血流動力學，促進瘤腔內血栓形成，防止動脈瘤復發(fā)［9］；③ 支架損傷了血管內皮細胞，刺激了內皮組織增生，加速新生組織沿支架攀附生長，覆蓋封閉動脈瘤瘤頸［10］。就目前的文獻報道來看，支架的作用和穩(wěn)定性值得肯定，但由于顱內血管支架的構型、材質等原因，在X線顯示下僅能觀察到兩端的標記點，因此如何重建能清晰顯示支架的圖像，方便臨床醫(yī)生觀察支架位置，成為影像技師的一個難題。

西門子公司在2009年的北美放射學年會上推出了雙容積重建技術，被認為是“里程碑”式的突破傳統(tǒng)DSA造影技術的新發(fā)展［11］。該技術1次采集作2次重建，1次為高密度彈簧圈、支架標記點、顱骨的容積重建，1次為顱內血管重建，兩種重建結果可以單獨或融合顯示，其臨床優(yōu)勢包括區(qū)分血管、顱骨、支架、彈簧圈等高密度組織，顯示充盈的血管和其他骨性標志之間的關系，顯示支架、彈簧圈等在血管內的位置，評估支架釋放情況，顯示對比劑充盈的血管內鈣化組織，由于其影像顯示能力的豐富層次性，在影像技術學上的應用可以達到1+1＞2的效果［12］。

顱內血管正、側位造影和各種三維重建是顯示顱內動脈瘤的常見的影像檢查體位與技術，在介入造影診療中應用廣泛，但顱內支架在X線下僅能觀察到支架兩端很微小的標記點，且放置到血管內部，容易受到顱骨、對比劑、迂曲血管的重疊遮擋，容積重建、MIP的影像又無法顯示血管內壁，導致常用的2D和3D影像很難在同一幅影像中同時觀察支架和血管的情況。雙容積影像能重建出支架的標記點和血管，并選擇透明模式使血管壁呈半透明狀，在顯示顱內血管的基礎上，同時顯示支架標記點和彈簧圈在血管內的定位和范圍，兩者的融合圖像極大地方便了醫(yī)師和技師評估支架和彈簧圈的定位和治療效果。本文對比3種造影方法的顯示效果，雙容積透明影像能顯示的支架標記點最多，顯示率最高（圖1），尤其對安置在顱底等復雜解剖結構區(qū)域的支架定位更為準確，在引入了支架的介入栓塞手術中具有廣泛的應用前景，例如：透明影像可以觀察血管內壁上穿支血管開口與支架的位置關系，評估支架對分支血管的影響；評估并測量動脈瘤瘤腔內彈簧圈的占位，評估動脈瘤的栓塞程度（圖2）；選擇支架型號時，要求支架直徑要比載瘤動脈大0.5～1 mm，覆蓋到瘤頸遠近端4 mm以上［13］，雙容積透明影像可以精確測量載瘤動脈直徑和支架兩端到瘤頸的距離（圖3），極大幫助了支架定位和釋放效果的評估。

圖1 3種造影方法的顯示效果

圖2 彈簧圈左、右兩側有對比劑流入動脈瘤瘤腔，提示動脈瘤未完全栓塞，有瘤腔殘留

綜合分析雙容積重建透明影像的特點，我們認為該重建技術在顱內動脈瘤的支架植入術中具有以下優(yōu)點：① 定位顱內支架的位置（圖4）；② 顯示動脈瘤瘤體內彈簧圈的占位，明確栓塞程度；③明確支架和載瘤動脈穿支血管的相互關系，評估支架對分支血管的影響；④幫助發(fā)現(xiàn)血管內壁有無血栓形成［14］；⑤ 測量支架長度等參數(shù)，評估支架釋放效果；⑥ 評估支架的貼壁情況（圖5）。

圖3 雙容積透明影像可以精確測量載瘤動脈直徑和支架兩端到瘤頸的距離

在放射科的檢查中，頭部CT血管成像對顱骨附近的動脈瘤顯示不清楚，磁共振血管成像對直徑小于3 mm的小動脈瘤顯示不清［15-16］，均有局限性。DSA能檢出直徑<3 mm的微小動脈瘤，且能觀察顱內重要的血流動力學參數(shù)，因此成為顱內血管檢查不可替代的金標準［17］。雙容積重建透明影像技術為我們提供了豐富的動脈瘤影像信息，在介入診治中具有重大價值，其應用潛力需要影像技師們繼續(xù)深入研究和探索。

圖4 雙容積重建透明影像定位顱內支架位置

圖5 評估支架貼壁情況

［1］ Molyneux AJ， Kerr RS， Birks J， et al.Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage， death， or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial （ISAT）： long-term follow-up ［J］.Lancet Neurol， 2009， 8： 427-433.

［2］ 程美雄，謝曉東，王朝華，等.Neuroform支架結合彈簧圈治療顱內復雜動脈瘤［J］.華西醫(yī)學， 2009，24：148-150.

［3］ Molyneux A，Kerr R，Stratton I，et al.International subarachnoid aneurysm trial （ISAT） ofneurosurgicalclipping versus endovascular coiling in 2 143 patients with ruptured intracranial aneurysms： a randomised trial ［J］.Lancet， 2002， 360： 1267-1274.

［4］ FernandezZubillaga A， GuglielmiG， Vi?uela F， etal.Endovascular occlusion of intracranial aneurysms with electrically detachable coils：correlation of aneurysm neck size and treatment results［J］.AJNR， 1994， 15： 815-820.

［5］ Geremia G， Hakjin M， Brennecke L. Embolization of experimentallv created aneurysms with in travascular stent device［J］.AJNR， 1994， 15： 1223-1231.

［6］ Lieber BB， Gounis MJ.The physics of endoluminal stenting in the treatment of cerebrovascular aneurysms ［J］.Neurol Res，2002，24：S33-S42.

［7］ Higashida RT，Smith W，Gress D，et al.Intravascular stent and endovascular coil placement for a ruptured fusiform aneurysm of the basilar artery.Case report and review of the literature ［J］.J Neurosurg，1997，87：944-949.

［8］ Biondi A， Janardhan V， Katz JM， et al.Neuroform stentassisted coil embolization of wide-neck intracranial aneurysms：strategies in stent deployment and midterm follow-up ［J］.Neurosurgery，2007，61：460-468；discussion 468-9.

［9］ Lopes D， Sani S.Histological postmortem study of an internal carotid artery aneurysm treated with the Neuroform stent［J］.Neurosurgery，2005，56：E416；discussion E416.

［10］ 張 鑫，劉建民，周曉平，等.血管內支架結合彈簧圈栓塞犬寬頸動脈瘤的病理學研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23：585-588.

［11］陳展略，楊廣奇，浦崢嶸.西門子血管造影最新技術進展-來自2009年北美放射性年會報道［J］.影像診斷與介入放射學，2010，19：188-190.

［12］趙 亮，王 嵇，許建榮.雙容積重建評價腦動脈瘤介入栓塞中的應用價值［J］.介入放射學雜志，2012，21：1020-1022.

［13］崔艷蜂，徐 浩，祖茂衡，等.Solitaire AB支架在輔助栓塞顱內寬頸動脈瘤中的臨床應用［J］.介入放射學雜志，2013，22：617-620.

［14］孫 靖，史萬超，蘇治國，等.16例雙容積重建技術在顱內動脈瘤血管內栓塞中的價值分析［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2012，32：337，341.

［15］ Blum MB， Schmook M， Schernthaner R， et al.Quantification and detectability of instent stenosis with CT angiography and MR angiography in arterial stents in vitro ［J］.AJR， 2007， 189：1238-1242.

［16］ Hiratsuka Y，M IM，Kiriyama I， et al.Diagnosis of unruptured intracranial aneurysms：3T MR angiography versus 64-channel multidetector row CT angiography ［J］.Magn Reson Med， 2008，7：169-178.

［17］ van Rooij WJ， Sprengers ME， de Gast AN， et al.3D rotational angiography： the new Gold standard in the detection of additional intracranial aneurysms ［J］.AJNR， 2008， 29： 976-979.