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        介入栓塞治療顱內(nèi)微小動脈瘤的臨床研究

        2014-11-01 06:23:58崔艷峰祖茂衡顧玉明張慶橋劉洪濤
        介入放射學(xué)雜志 2014年8期
        關(guān)鍵詞:彈簧圈放射學(xué)栓塞

        崔艷峰, 徐 浩, 祖茂衡, 顧玉明, 張慶橋, 魏 寧, 許 偉, 劉洪濤

        近年來,隨著血管造影機圖像質(zhì)量的提高和三維影像的應(yīng)用,越來越多的顱內(nèi)微小動脈瘤得到確診[1]。由于栓塞材料的不斷開發(fā),越來越多的微小動脈瘤亦得以進(jìn)行介入栓塞治療,并取得較好療效,現(xiàn)報道如下。

        1 材料與方法

        1.1 一般資料

        2010年12月—2013年7月收治顱內(nèi)微小動脈瘤(直徑 ≤3.0 mm)患者12例(12枚動脈瘤),均經(jīng)DSA造影確診。其中男6例,女6例,年齡28~80歲,平均(56±16)歲。8例以蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀發(fā)病,其中1例伴額葉血腫,其他4例的動脈瘤均為造影時發(fā)現(xiàn)。Hunt-Hess分級0級4例,Ⅰ級6例,Ⅱ級2例。動脈瘤位于前交通動脈3枚,后交通動脈 3枚,大腦前動脈A1起始處1枚,大腦中動脈2枚,大腦后動脈1枚,頸內(nèi)動脈眼動脈段2枚。其中窄頸動脈瘤7例(頸體比 ≤ 1/2),寬頸動脈瘤5例(頸體比 >1/2)。

        1.2 方法

        1.2.1 治療方法 所有患者均在全麻狀態(tài)下進(jìn)行介入栓塞治療。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈并置入6 F動脈鞘,沿導(dǎo)絲將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈巖骨段或椎動脈枕骨大孔段,選擇合適的投照角度。術(shù)中常規(guī)行全身肝素化,以每500 ml沖洗液加肝素1 000 u,持續(xù)沖洗導(dǎo)管。使用支架輔助栓塞時,支架(Solitaire AB支架或Enterprise支架)和微導(dǎo)管(Echelon-10,EV3,美國)同時到位后,先部分釋放第1枚彈簧圈(Micro-vention Terumo,日本),后釋放支架,使載有彈簧圈的微導(dǎo)管被壓于瘤側(cè)血管壁和支架之間,最后引入其余彈簧圈。術(shù)畢縫合穿刺點。術(shù)前及術(shù)中持續(xù)靜脈滴注尼莫同。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后繼續(xù)滴注尼莫同7~14 d。支架輔助治療者全麻后予以氯吡格雷300 mg納肛;術(shù)后長期口服阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d至少6個月。

        1.2.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Raymond等分級方法評估栓塞效果,1級為完全栓塞;2級為動脈瘤瘤頸殘留;3級為動脈瘤瘤腔殘留。

        1.2.3 預(yù)后及隨訪 建議患者于術(shù)后6個月、1年行CTA或DSA隨訪。臨床隨訪通過門診、電話形式完成。術(shù)后30 d按GOS評分評價預(yù)后:1級為死亡;2級為植物生存,不能與外界互動,無反應(yīng);3級為重殘,能按吩咐動作,不能獨立生活;4級為輕殘,能夠獨立生活,但不能回到學(xué)?;蚬ぷ?;5級為良好,能夠回到學(xué)?;蚬ぷ鳌?/p>

        2 結(jié)果

        2.1 栓塞結(jié)果

        12枚動脈瘤均成功栓塞,成功率為100%。其中窄頸動脈瘤7例使用彈簧圈直接填塞,結(jié)果見圖1;5例寬頸動脈瘤使用支架輔助彈簧圈栓塞,結(jié)果見圖2。5例中3枚應(yīng)用Solitaire支架輔助,2枚應(yīng)用Enterprise支架輔助。栓塞后即刻造影顯示8枚動脈瘤達(dá)Raymond 1級,4枚動脈瘤達(dá)Raymond 3級。

        2.2 并發(fā)癥

        本組未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

        2.3 預(yù)后及隨訪

        術(shù)后30 d根據(jù)GOS評分評定預(yù)后,12例均為5級。12例患者術(shù)后電話隨訪1~12個月,平均6.5個月,無再次出血。8例患者行DSA復(fù)查,動脈瘤均未顯影。

        3 討論

        由于顱內(nèi)微小動脈瘤瘤體較小,外科手術(shù)分離顯露及夾閉具有一定困難。以往認(rèn)為,顱內(nèi)微小動脈瘤術(shù)中出血概率較高[2-3]。近年來,隨著栓塞材料及栓塞技術(shù)的進(jìn)步,血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)微小動脈瘤的方法已被廣泛接受,并逐漸成為安全有效的治療方法[4-5]。

        單純彈簧圈栓塞是治療動脈瘤最常用和有效的方法[6]。由于微小動脈瘤的瘤腔空間小,微導(dǎo)管到位相對困難,因此特別強調(diào)對微導(dǎo)管的塑形,使其能與動脈瘤近端血管形態(tài)相匹配,以利于微導(dǎo)管到位后,有相對良好的穩(wěn)定性,便于彈簧圈的輸送。微導(dǎo)管到位后,回撤導(dǎo)絲會造成微導(dǎo)管張力釋放,微導(dǎo)管容易驟然前跳,造成微導(dǎo)管頭端刺破動脈瘤瘤底或瘤頸而導(dǎo)致術(shù)中出血。所以,在回撤微導(dǎo)絲前,釋放微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲的張力,使其處于低張力狀態(tài),減少微導(dǎo)管的移動。在彈簧圈的選擇上,要盡量選擇柔軟的彈簧圈,如本組選擇以MicroVention的HyperSoft系列彈簧圈為主,以減少微導(dǎo)管的移動及其對動脈瘤壁所產(chǎn)生的張力。

        圖1 微小窄頸動脈瘤患者的栓塞治療

        圖2 寬頸動脈瘤患者的栓塞治療

        支架輔助栓塞是治療顱內(nèi)寬頸動脈動脈瘤常用方法之一,常用技術(shù)有 “微導(dǎo)管穿越支架技術(shù)(Mesh)”和“支架穩(wěn)定微導(dǎo)管技術(shù)(Jailing)”[7]、單純支架技術(shù)[8]、支架水平釋放技術(shù)[9]、挽救性支架植入技術(shù)、支架半釋放技術(shù)[10]、支架后釋放技術(shù)[11]、 “Y型支架技術(shù)”[12-13]和“冰淇淋技術(shù)”[14]等。 但是,對于微小動脈瘤由于瘤頸較小,如果先釋放支架,微導(dǎo)管可能難以通過支架網(wǎng)眼進(jìn)入動脈瘤,并且在栓塞過程中微導(dǎo)管容易從動脈瘤內(nèi)彈出。目前認(rèn)為最合理的是應(yīng)用支架穩(wěn)定微導(dǎo)管(Jailing)技術(shù)[15],即支架和微導(dǎo)管同時到位后,先部分釋放第1枚彈簧圈,后釋放支架,使載有彈簧圈的微導(dǎo)管被壓于瘤側(cè)血管壁和支架之間,最后引入其余彈簧圈技術(shù)。使用Jailing技術(shù)可將微導(dǎo)管壓于動脈壁上,增加彈簧圈填塞過程中微導(dǎo)管的穩(wěn)定性,使彈簧圈栓塞時微導(dǎo)管頭端不易移位,也降低了彈簧圈脫出的風(fēng)險。而在支架釋放前首先將彈簧圈釋放1~2枚,然后再釋放支架,這樣可以減低微導(dǎo)管頭端的局部壓力,從而降低動脈瘤破裂風(fēng)險[16]。本組5枚寬頸動脈瘤均使用該技術(shù),其中3枚應(yīng)用Solitaire支架,2枚應(yīng)用Enterprise支架。由于支架釋放過程中可能引起微導(dǎo)管移位,同時栓塞過程中需要部分回收支架,調(diào)整微導(dǎo)管,因此支架應(yīng)選擇可回收支架,以便于重新定位釋放。目前可回收支架有Enterprise支架、Leo支架和Solitaire AB支架。Leo支架在半釋放狀態(tài)下容易移位,沒有可回收的定位標(biāo)志,術(shù)中確定可回收的臨界點較困難,且順應(yīng)性較差,在連續(xù)彎曲的血管中存在無法打開的情況。Enterprise支架與Solitaire支架各有利弊,前者在釋放70%以內(nèi)可以回收1次,支架網(wǎng)眼相對較小,彈簧圈脫落移位機會較小;后者是一種可以完全釋放后只要不解脫,可反復(fù)回收的新型支架,在術(shù)中可以控制支架釋放的程度及位置。在栓塞動脈瘤時,若發(fā)現(xiàn)微導(dǎo)管活動受限,予以部分回收支架,以利于微導(dǎo)管的活動,避免釋放彈簧圈時撐破動脈瘤,若發(fā)現(xiàn)微導(dǎo)管退出動脈瘤時也予以部分回收支架,重新送入微導(dǎo)管至動脈瘤內(nèi)或動脈瘤頸處。但是Solitaire AB網(wǎng)眼較大,為更好的栓塞動脈瘤頸處,可先放入三維彈簧圈,既可更好地覆蓋動脈瘤頸,亦可避免因Solitaire AB網(wǎng)眼大造成彈簧圈脫出或逃逸。

        支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸動脈瘤的主要作用有:①利用支架作為動脈瘤頸部支撐物,使彈簧圈固定在瘤腔內(nèi)而不突入載瘤動脈。有了支架的支撐作用,更有利于達(dá)到動脈瘤的致密栓塞[17]。②支架釋放后,可使動脈瘤囊內(nèi)的血流速度顯著減慢,從而減少對動脈瘤壁的沖擊性剪切力,同時亦改變載瘤動脈的血流動力學(xué)特征[18-19]。③支架植入和彈簧圈填塞后,支架網(wǎng)絲損傷并嵌入載瘤動脈壁,刺激動脈壁內(nèi)的成纖維細(xì)胞合成、分泌膠原纖維覆蓋支架,而動脈瘤內(nèi)的血栓和瘤口處的支架網(wǎng)絲和彈簧圈絲成為膠原纖維的“網(wǎng)架”,膠原纖維從載瘤動脈逐漸向瘤口生長,并沿著支架網(wǎng)絲和彈簧圈絲覆蓋瘤口,同時支架網(wǎng)絲和彈簧圈絲又能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長,這些沿著網(wǎng)絲和彈簧圈絲生長的內(nèi)皮細(xì)胞在膠原纖維的表面平鋪并覆蓋瘤口,最終完全封閉動脈瘤口[20]。

        過度栓塞是顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療術(shù)中出血的常見原因,而微小動脈瘤由于瘤腔較小,容易出現(xiàn)過度栓塞。Yang等[21]采用直徑較小或等于動脈瘤直徑的彈簧圈栓塞微小動脈瘤,為更好地誘導(dǎo)動脈瘤內(nèi)血栓形成,術(shù)中未行全身肝素化,12例患者平均彈簧管栓塞容積比為21.3%,其中僅1例動脈瘤復(fù)發(fā),臨床效果滿意。顧斌賢等[22]采用單個彈簧圈栓塞微小動脈瘤以及高天等[23]采用多種輔助技術(shù)栓塞治療微小動脈瘤均避免過度栓塞,取得較好的近期臨床效果及隨訪結(jié)果。因此,盡管介入栓塞動脈瘤要求盡量達(dá)到致密栓塞,但對于微小動脈瘤要權(quán)衡利弊。本組中僅8例動脈瘤達(dá)Raymond 1級,4例僅達(dá)Raymond 3級。隨訪亦取得滿意的臨床效果。

        總之,顱內(nèi)微小動脈瘤介入栓塞治療難度較大,但方法可行,因本組病例數(shù)較少,其安全性及療效仍需擴大病例進(jìn)一步研究。

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