崔艷峰， 徐 浩， 祖茂衡， 顧玉明， 張慶橋， 魏 寧， 許 偉， 劉洪濤

近年來，隨著血管造影機(jī)圖像質(zhì)量的提高和三維影像的應(yīng)用，越來越多的顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤得到確診［1］。由于栓塞材料的不斷開發(fā)，越來越多的微小動(dòng)脈瘤亦得以進(jìn)行介入栓塞治療，并取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2010年12月—2013年7月收治顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤（直徑 ≤3.0 mm）患者12例（12枚動(dòng)脈瘤），均經(jīng)DSA造影確診。其中男6例，女6例，年齡28～80歲，平均（56±16）歲。8例以蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀發(fā)病，其中1例伴額葉血腫，其他4例的動(dòng)脈瘤均為造影時(shí)發(fā)現(xiàn)。Hunt-Hess分級(jí)0級(jí)4例，Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)2例。動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈3枚，后交通動(dòng)脈 3枚，大腦前動(dòng)脈A1起始處1枚，大腦中動(dòng)脈2枚，大腦后動(dòng)脈1枚，頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段2枚。其中窄頸動(dòng)脈瘤7例（頸體比 ≤ 1/2），寬頸動(dòng)脈瘤5例（頸體比 ＞1/2）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均在全麻狀態(tài)下進(jìn)行介入栓塞治療。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈并置入6 F動(dòng)脈鞘，沿導(dǎo)絲將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段或椎動(dòng)脈枕骨大孔段，選擇合適的投照角度。術(shù)中常規(guī)行全身肝素化，以每500 ml沖洗液加肝素1 000 u，持續(xù)沖洗導(dǎo)管。使用支架輔助栓塞時(shí)，支架（Solitaire AB支架或Enterprise支架）和微導(dǎo)管（Echelon-10，EV3，美國(guó)）同時(shí)到位后，先部分釋放第1枚彈簧圈（Micro-vention Terumo，日本），后釋放支架，使載有彈簧圈的微導(dǎo)管被壓于瘤側(cè)血管壁和支架之間，最后引入其余彈簧圈。術(shù)畢縫合穿刺點(diǎn)。術(shù)前及術(shù)中持續(xù)靜脈滴注尼莫同。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后繼續(xù)滴注尼莫同7～14 d。支架輔助治療者全麻后予以氯吡格雷300 mg納肛；術(shù)后長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d至少6個(gè)月。

1.2.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Raymond等分級(jí)方法評(píng)估栓塞效果，1級(jí)為完全栓塞；2級(jí)為動(dòng)脈瘤瘤頸殘留；3級(jí)為動(dòng)脈瘤瘤腔殘留。

1.2.3 預(yù)后及隨訪 建議患者于術(shù)后6個(gè)月、1年行CTA或DSA隨訪。臨床隨訪通過門診、電話形式完成。術(shù)后30 d按GOS評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后：1級(jí)為死亡；2級(jí)為植物生存，不能與外界互動(dòng)，無反應(yīng)；3級(jí)為重殘，能按吩咐動(dòng)作，不能獨(dú)立生活；4級(jí)為輕殘，能夠獨(dú)立生活，但不能回到學(xué)?；蚬ぷ?；5級(jí)為良好，能夠回到學(xué)?；蚬ぷ?。

2 結(jié)果

2.1 栓塞結(jié)果

12枚動(dòng)脈瘤均成功栓塞，成功率為100%。其中窄頸動(dòng)脈瘤7例使用彈簧圈直接填塞，結(jié)果見圖1；5例寬頸動(dòng)脈瘤使用支架輔助彈簧圈栓塞，結(jié)果見圖2。5例中3枚應(yīng)用Solitaire支架輔助，2枚應(yīng)用Enterprise支架輔助。栓塞后即刻造影顯示8枚動(dòng)脈瘤達(dá)Raymond 1級(jí)，4枚動(dòng)脈瘤達(dá)Raymond 3級(jí)。

2.2 并發(fā)癥

本組未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

2.3 預(yù)后及隨訪

術(shù)后30 d根據(jù)GOS評(píng)分評(píng)定預(yù)后，12例均為5級(jí)。12例患者術(shù)后電話隨訪1～12個(gè)月，平均6.5個(gè)月，無再次出血。8例患者行DSA復(fù)查，動(dòng)脈瘤均未顯影。

3 討論

由于顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤瘤體較小，外科手術(shù)分離顯露及夾閉具有一定困難。以往認(rèn)為，顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤術(shù)中出血概率較高［2-3］。近年來，隨著栓塞材料及栓塞技術(shù)的進(jìn)步，血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的方法已被廣泛接受，并逐漸成為安全有效的治療方法［4-5］。

單純彈簧圈栓塞是治療動(dòng)脈瘤最常用和有效的方法［6］。由于微小動(dòng)脈瘤的瘤腔空間小，微導(dǎo)管到位相對(duì)困難，因此特別強(qiáng)調(diào)對(duì)微導(dǎo)管的塑形，使其能與動(dòng)脈瘤近端血管形態(tài)相匹配，以利于微導(dǎo)管到位后，有相對(duì)良好的穩(wěn)定性，便于彈簧圈的輸送。微導(dǎo)管到位后，回撤導(dǎo)絲會(huì)造成微導(dǎo)管張力釋放，微導(dǎo)管容易驟然前跳，造成微導(dǎo)管頭端刺破動(dòng)脈瘤瘤底或瘤頸而導(dǎo)致術(shù)中出血。所以，在回撤微導(dǎo)絲前，釋放微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲的張力，使其處于低張力狀態(tài)，減少微導(dǎo)管的移動(dòng)。在彈簧圈的選擇上，要盡量選擇柔軟的彈簧圈，如本組選擇以MicroVention的HyperSoft系列彈簧圈為主，以減少微導(dǎo)管的移動(dòng)及其對(duì)動(dòng)脈瘤壁所產(chǎn)生的張力。

圖1 微小窄頸動(dòng)脈瘤患者的栓塞治療

圖2 寬頸動(dòng)脈瘤患者的栓塞治療

支架輔助栓塞是治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈動(dòng)脈瘤常用方法之一，常用技術(shù)有 “微導(dǎo)管穿越支架技術(shù)（Mesh）”和“支架穩(wěn)定微導(dǎo)管技術(shù)（Jailing）”［7］、單純支架技術(shù)［8］、支架水平釋放技術(shù)［9］、挽救性支架植入技術(shù)、支架半釋放技術(shù)［10］、支架后釋放技術(shù)［11］、 “Y型支架技術(shù)”［12-13］和“冰淇淋技術(shù)”［14］等。 但是，對(duì)于微小動(dòng)脈瘤由于瘤頸較小，如果先釋放支架，微導(dǎo)管可能難以通過支架網(wǎng)眼進(jìn)入動(dòng)脈瘤，并且在栓塞過程中微導(dǎo)管容易從動(dòng)脈瘤內(nèi)彈出。目前認(rèn)為最合理的是應(yīng)用支架穩(wěn)定微導(dǎo)管（Jailing）技術(shù)［15］，即支架和微導(dǎo)管同時(shí)到位后，先部分釋放第1枚彈簧圈，后釋放支架，使載有彈簧圈的微導(dǎo)管被壓于瘤側(cè)血管壁和支架之間，最后引入其余彈簧圈技術(shù)。使用Jailing技術(shù)可將微導(dǎo)管壓于動(dòng)脈壁上，增加彈簧圈填塞過程中微導(dǎo)管的穩(wěn)定性，使彈簧圈栓塞時(shí)微導(dǎo)管頭端不易移位，也降低了彈簧圈脫出的風(fēng)險(xiǎn)。而在支架釋放前首先將彈簧圈釋放1～2枚，然后再釋放支架，這樣可以減低微導(dǎo)管頭端的局部壓力，從而降低動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)［16］。本組5枚寬頸動(dòng)脈瘤均使用該技術(shù)，其中3枚應(yīng)用Solitaire支架，2枚應(yīng)用Enterprise支架。由于支架釋放過程中可能引起微導(dǎo)管移位，同時(shí)栓塞過程中需要部分回收支架，調(diào)整微導(dǎo)管，因此支架應(yīng)選擇可回收支架，以便于重新定位釋放。目前可回收支架有Enterprise支架、Leo支架和Solitaire AB支架。Leo支架在半釋放狀態(tài)下容易移位，沒有可回收的定位標(biāo)志，術(shù)中確定可回收的臨界點(diǎn)較困難，且順應(yīng)性較差，在連續(xù)彎曲的血管中存在無法打開的情況。Enterprise支架與Solitaire支架各有利弊，前者在釋放70%以內(nèi)可以回收1次，支架網(wǎng)眼相對(duì)較小，彈簧圈脫落移位機(jī)會(huì)較小；后者是一種可以完全釋放后只要不解脫，可反復(fù)回收的新型支架，在術(shù)中可以控制支架釋放的程度及位置。在栓塞動(dòng)脈瘤時(shí)，若發(fā)現(xiàn)微導(dǎo)管活動(dòng)受限，予以部分回收支架，以利于微導(dǎo)管的活動(dòng)，避免釋放彈簧圈時(shí)撐破動(dòng)脈瘤，若發(fā)現(xiàn)微導(dǎo)管退出動(dòng)脈瘤時(shí)也予以部分回收支架，重新送入微導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤內(nèi)或動(dòng)脈瘤頸處。但是Solitaire AB網(wǎng)眼較大，為更好的栓塞動(dòng)脈瘤頸處，可先放入三維彈簧圈，既可更好地覆蓋動(dòng)脈瘤頸，亦可避免因Solitaire AB網(wǎng)眼大造成彈簧圈脫出或逃逸。

支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸動(dòng)脈瘤的主要作用有：①利用支架作為動(dòng)脈瘤頸部支撐物，使彈簧圈固定在瘤腔內(nèi)而不突入載瘤動(dòng)脈。有了支架的支撐作用，更有利于達(dá)到動(dòng)脈瘤的致密栓塞［17］。②支架釋放后，可使動(dòng)脈瘤囊內(nèi)的血流速度顯著減慢，從而減少對(duì)動(dòng)脈瘤壁的沖擊性剪切力，同時(shí)亦改變載瘤動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)特征［18-19］。③支架植入和彈簧圈填塞后，支架網(wǎng)絲損傷并嵌入載瘤動(dòng)脈壁，刺激動(dòng)脈壁內(nèi)的成纖維細(xì)胞合成、分泌膠原纖維覆蓋支架，而動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓和瘤口處的支架網(wǎng)絲和彈簧圈絲成為膠原纖維的“網(wǎng)架”，膠原纖維從載瘤動(dòng)脈逐漸向瘤口生長(zhǎng)，并沿著支架網(wǎng)絲和彈簧圈絲覆蓋瘤口，同時(shí)支架網(wǎng)絲和彈簧圈絲又能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，這些沿著網(wǎng)絲和彈簧圈絲生長(zhǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞在膠原纖維的表面平鋪并覆蓋瘤口，最終完全封閉動(dòng)脈瘤口［20］。

過度栓塞是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療術(shù)中出血的常見原因，而微小動(dòng)脈瘤由于瘤腔較小，容易出現(xiàn)過度栓塞。Yang等［21］采用直徑較小或等于動(dòng)脈瘤直徑的彈簧圈栓塞微小動(dòng)脈瘤，為更好地誘導(dǎo)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，術(shù)中未行全身肝素化，12例患者平均彈簧管栓塞容積比為21.3%，其中僅1例動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，臨床效果滿意。顧斌賢等［22］采用單個(gè)彈簧圈栓塞微小動(dòng)脈瘤以及高天等［23］采用多種輔助技術(shù)栓塞治療微小動(dòng)脈瘤均避免過度栓塞，取得較好的近期臨床效果及隨訪結(jié)果。因此，盡管介入栓塞動(dòng)脈瘤要求盡量達(dá)到致密栓塞，但對(duì)于微小動(dòng)脈瘤要權(quán)衡利弊。本組中僅8例動(dòng)脈瘤達(dá)Raymond 1級(jí)，4例僅達(dá)Raymond 3級(jí)。隨訪亦取得滿意的臨床效果。

總之，顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤介入栓塞治療難度較大，但方法可行，因本組病例數(shù)較少，其安全性及療效仍需擴(kuò)大病例進(jìn)一步研究。

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