徐云華， 倪才方， 陳 瓏， 劉一之， 金永海， 朱曉黎， 鄒建偉

疼痛性脊柱轉(zhuǎn)移癌是惡性實體瘤的常見并發(fā)病癥，根據(jù)原發(fā)腫瘤的種類不同，可有30%～70%癌癥患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，尤其是肺癌、乳腺癌和前列腺癌的患者［1］。根據(jù)CT及X線表現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)移可分為溶骨性、成骨性或混合性3種類型［2］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）已較多的用于治療疼痛性、溶骨性脊柱轉(zhuǎn)移癌，由于其能快速加固病變椎體并緩解疼痛，近年來已得到較廣泛的應(yīng)用［1，3-7］。 PVP 在成骨性脊柱轉(zhuǎn)移癌中的應(yīng)用僅見個案報道［8-9］。本文回顧性分析148例不同類型的單椎體接受過PVP治療的脊柱轉(zhuǎn)移癌患者，以探討PVP治療不同類型疼痛性脊柱轉(zhuǎn)移癌的止痛效果、并發(fā)癥和相關(guān)技術(shù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2002年5月—2013年3月接受單椎體PVP治療的、有3個月以上完整隨訪資料的148例脊柱轉(zhuǎn)移癌患者，其中男79例，女69例，平均年齡61歲 （30～84歲）。根據(jù)PVP患者術(shù)前的CT表現(xiàn)將脊柱轉(zhuǎn)移病灶分成溶骨性、成骨性及混合性病變?；颊呓邮躊VP治療的入選標準為：患者確診椎體轉(zhuǎn)移癌，并有明確的原發(fā)病變；血常規(guī)、凝血常規(guī)無介入治療禁忌。所有患者都有因病變椎體引起的劇烈疼痛，且持續(xù)時間超過1個月，經(jīng)包括靜脈內(nèi)使用阿片類止痛藥物在內(nèi)的保守治療無效?；颊呓?jīng)影像學(xué)及臨床檢查確認經(jīng)治椎體為疼痛源椎體?；颊咝g(shù)前皆簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 PVP術(shù)中經(jīng)過 患者俯臥于C臂DSA機診療床上，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉穿刺部位。根據(jù)病變部位，采用經(jīng)椎弓根途徑或肋椎關(guān)節(jié)途徑穿刺病變椎體。若為溶骨性或混合性病變，則于透視監(jiān)控下將13 G骨穿刺針（Cook公司，美國）直接手控穿刺至椎體前、中1/3處；若為成骨性病變，則利用骨科錘緩慢將穿刺針敲入靶椎體，然后將聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（Corinplast3，英國）于黏稠狀態(tài)在透視監(jiān)控下注入，骨水泥接近椎體后緣或術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏即停止注射。注射結(jié)束后拔出穿刺針，壓迫止血。記錄術(shù)中透視時間、骨水泥用量及并發(fā)癥情況。

1.2.2 療效評估 患者術(shù)后行CT掃描以觀察骨水泥在椎體內(nèi)沉積及向周圍滲漏情況。根據(jù)視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價患者的主觀疼痛。記錄患者治療前，治療后1 d、1周、1個月和3個月的疼痛VAS評分（0～10分，0分為無痛，10分為最痛）。疼痛緩解依WHO標準分為：①完全緩解（CR）指治療后完全無痛；② 部分緩解（PR）指疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本不受影響，能正常生活；③ 輕度緩解（MR）指疼痛較前減輕，但仍明顯，睡眠受干擾；④無效（NR）指與治療前比較無減輕。其中，臨床治療有效組包括CR+PR，治療無效組包括 MR+NR［6］。

1.3 統(tǒng)計分析

檢驗不同類型3組脊柱轉(zhuǎn)移癌患者的年齡、性別及經(jīng)治椎體部位的構(gòu)成比有無差異。比較3組椎體轉(zhuǎn)移癌患者的PVP止痛有效率、疼痛緩解程度比率、每個椎體的平均透視用時、骨水泥用量以及骨水泥滲漏率是否存在差異。計量資料采用一元方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以（x±s）方式表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

148例椎體轉(zhuǎn)移癌患者的148個病變椎體接受了PVP治療，其中原發(fā)病變?yōu)榉伟?9例，肝癌14例，胃癌12例，乳腺癌10例，食管癌5例，大腸癌、前列腺癌各5例，宮頸癌4例，胰腺癌及腎癌各2例。根據(jù)轉(zhuǎn)移椎體的病變性質(zhì)分組，共有溶骨性病變（A 組）86 例（男 48、女 38 例），平均年齡（61 ±12）歲；成骨性病變（B 組）15 例（男 11、女 4 例），平均年齡（63 ± 8）歲；混合性病變（C 組）47例（男 20、女27例），平均年齡（61±10）歲。3組患者的男、女構(gòu)成比的 χ2值為 4.818，P=0.090、P ＞ 0.05；平均年齡的方差分析，F(xiàn)=0.277，P=0.759、P ＞ 0.05，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。3組患者經(jīng)治椎體的部位構(gòu)成：A組胸椎（T1～T10）19 例、 胸腰段（T11～L1）32 例、腰椎（L2～L5）35例；B 組胸椎 5例、 胸腰段 2例、腰椎8例；C組胸椎7例、胸腰段19例、腰椎21例；經(jīng)統(tǒng)計處理各組間 χ2=4.922， P=0.295、P ＞ 0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3組患者治療前后的VAS疼痛評分情況見表1。PVP術(shù)后各時間點的VAS評分明顯低于術(shù)前，同一時間點各組之間的VAS評分皆無統(tǒng)計學(xué)差異。PVP術(shù)中各項參數(shù)及術(shù)后療效見表2。術(shù)后隨訪3個月，各組間總止痛有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A、B、C 3組的 CR、PR 及 MR 的例數(shù)分別為 12、58、16例，0、12、3 例， 以及 4、34、9 例，χ2=2.981，P=0.561、P＞0.05，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。成骨性病變組（B組）的透視時間長于另外2組，而骨水泥用量少于另外2組。除發(fā)生39例無臨床癥狀的骨水泥滲漏外，3組患者無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生，組間比較，骨水泥滲漏率之間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。圖1。

表1 不同類型脊柱轉(zhuǎn)移癌患者PVP治療前后VAS疼痛評分

表2 不同類型脊柱轉(zhuǎn)移癌患者PVP術(shù)中技術(shù)參數(shù)及療效分析

圖1 不同類型脊柱轉(zhuǎn)移癌PVP治療后CT掃描圖

3 討論

3.1 PVP治療不同類型脊柱轉(zhuǎn)移癌的治療機制

盡管PVP已廣泛用于溶骨性椎體轉(zhuǎn)移癌等惡性椎體腫瘤的治療，但其治療機制至今仍不明確。文獻推測，可能的機制首先是生物力學(xué)作用，椎體內(nèi)注射骨水泥后，改善了椎體的生物力學(xué)性能，加固了椎體，從而緩解疼痛。其次是骨水泥的毒性作用，骨水泥聚合過程中的高溫以及骨水泥的化學(xué)毒性可能損傷病變周圍的神經(jīng)末梢，并在一定程度上殺死腫瘤細胞，從而緩解疼痛［1，4-5，8-9］。 上述作用比較容易解釋溶骨性及混合性椎體轉(zhuǎn)移癌的治療機制，而對于成骨性椎體轉(zhuǎn)移癌的PVP治療，則可能骨水泥的化學(xué)毒性及熱損傷作用占據(jù)更為主要地位［8］。但是近年研究證明，成骨性病變雖然骨質(zhì)硬度有所增加，但骨質(zhì)內(nèi)環(huán)境已經(jīng)發(fā)生改變，成骨病變散在分布于椎體內(nèi)，導(dǎo)致了椎體的應(yīng)力不均，其同樣存在病理性骨折的風(fēng)險［9-10］。本研究中亦存在這樣的病例，雖然是成骨性椎體轉(zhuǎn)移，患者的病變椎體同樣發(fā)生了病理性壓縮骨折，經(jīng)過PVP治療后，患者的疼痛迅速緩解（圖2）。由此可見，針對疼痛性成骨性椎體轉(zhuǎn)移癌患者，PVP術(shù)后病椎生物力學(xué)性能的改善同樣可能是其止痛機制之一。

3.2 PVP治療不同類型脊柱轉(zhuǎn)移癌的療效

因為多節(jié)段病變的療效評估，混雜因素較多［11］，本研究僅選擇單節(jié)段椎體接受PVP治療的患者入組，以盡量排除混雜因素干擾。結(jié)果顯示3組病例中絕大多數(shù)患者在PVP術(shù)后1 d疼痛即得到緩解，且在3個月內(nèi)止痛效果穩(wěn)定，各組之間止痛有效率無顯著差異。同時3組患者發(fā)生骨水泥滲漏的概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且皆無相關(guān)臨床癥狀發(fā)生。提示PVP可用于治療不同類型的疼痛性椎體轉(zhuǎn)移癌，且療效滿意，操作安全。

圖2 肺癌導(dǎo)致成骨性椎體轉(zhuǎn)移癌PVP治療圖

3.3 不同類型脊柱轉(zhuǎn)移癌PVP的技術(shù)要點

本研究結(jié)果顯示，成骨性病變的術(shù)中透視時間明顯長于另外兩組所需時間，骨水泥用量明顯少于另外2組，而溶骨性病變與混合性病變之間無差異。表明成骨性病變的PVP治療耗時較長、操作難度相對較大。這是因為成骨性病變椎體骨質(zhì)硬化，骨質(zhì)密度大，穿刺針難以通過硬化的骨質(zhì)進入椎體，往往需要較長時間才能穿刺成功，成骨性椎體轉(zhuǎn)移癌的PVP術(shù)操作難度要相對大于另外兩組。我們的經(jīng)驗是為克服堅硬的成骨骨質(zhì)，在穿刺時可利用骨科錘將骨穿針緩慢敲入椎體內(nèi)。鑒于DSA機器的空間限制，敲擊瞬間無法在透視下觀察穿刺針位置，因此每敲擊1～2次，就需透視觀察穿刺針位置是否正確，所以此操作過程應(yīng)有足夠耐心，同時隨時詢問患者主觀感受，切忌強行使用暴力而引起病椎的醫(yī)源性骨折。成骨性病變的椎體骨小梁間隙變小，骨質(zhì)密度大，注射骨水泥時注射壓力大，注射相對困難。此時，若一味追求骨水泥的注射量，則可能增加骨水泥的滲漏風(fēng)險，同時過高的注射壓力從理論上講，還可能引起椎體內(nèi)的脂肪顆粒釋放入血，上述情況都有可能引起致命性的肺栓塞。本研究中成骨病變的骨水泥平均用量僅2.6 ml，低于另外2組，同樣達到了與另外2組一致的止痛效果，表明PVP的療效并不與骨水泥的用量相關(guān)，這一點與文獻報道也一致［8］。

本文為回顧性研究，且3組病例中成骨性病變的例數(shù)相對偏少，如能在今后的研究中采用前瞻性的隨機對照研究，納入更多成骨性病變，平衡各種混雜因素后進行對比分析，證據(jù)將更具有說服力。綜上所述，本組回顧性的、有限的資料顯示，經(jīng)皮椎體成形術(shù)可用于治療不同類型的疼痛性脊柱轉(zhuǎn)移癌，其見效快，并發(fā)癥少。但在成骨性病變的治療中操作技術(shù)相對要求較高，應(yīng)嚴格掌握病例選擇。

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