劉志學(xué)

初夏的古城南京，柳色如煙，天朗氣清。由南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心內(nèi)科主辦的江蘇省第七屆心臟節(jié)律管理論壇于2014年6月6日至8日在這里隆重召開，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心臟科行政副主任、心臟起搏與電生理專業(yè)組長、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會心血管病介入診療技術(shù)心律失常培訓(xùn)基地主任徐偉教授出任大會主席。

這次會議閉幕后不久，本刊記者就會議涉及的心電生理和起搏領(lǐng)域的諸多熱點(diǎn)話題，獨(dú)家專訪了徐偉教授。

讓更多的患者得到更規(guī)范、

更先進(jìn)的治療

采訪前記者了解到，“江蘇省心臟節(jié)律管理論壇”至今已經(jīng)走過了7年的歷程，因此，徐偉教授首先談及了歷屆論壇的辦會情況和他對論壇未來發(fā)展方向的定位和期待。

徐偉教授回顧說：“今年是這個論壇走過的第7個年頭了，回想起來，感觸良多。記得2001年我從國外學(xué)習(xí)歸來時，江蘇全省起搏器植入絕大部分是以VVI單腔為主；我們鼓樓醫(yī)院每年僅有一兩臺雙腔起搏器植入手術(shù)。這與我在國外接受的生理性起搏理念相差極大。當(dāng)時很多人認(rèn)為中國病人太窮，不可能接受雙腔起搏器的，因此我首先嘗試在科室開展學(xué)術(shù)講座，改變大家的起搏理念、同時采用心臟主動固定導(dǎo)線技術(shù)，腋靜脈穿刺技術(shù)，優(yōu)化手術(shù)流程，促使當(dāng)年心臟科雙腔起搏器植入達(dá)到了40%……”

談到這里，徐偉教授欣慰地說：“接下來的兩年間，我們鼓樓醫(yī)院雙腔起搏器植入遞增至60%到70%。這一變化也觸發(fā)了我希望為提高江蘇省生理性起搏水平做一些事情的想法。于是，從2003年開始，在江蘇省人民醫(yī)院曹克將教授的支持下，我和當(dāng)時的美敦力華東區(qū)經(jīng)理胡金葵先生一起策劃，在省內(nèi)幾乎所有的地市開展了生理性起搏巡講。2008年，我第一次當(dāng)選為中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會全國委員后，鑒于當(dāng)時尚無江蘇省起搏電生理專業(yè)學(xué)術(shù)會議，我便萌發(fā)了為江蘇省起搏電生理同道建立一個交流平臺的想法。這一想法獲得了當(dāng)時中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，尤其值得我感動的是學(xué)會副主任委員曹克將教授。他作為南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任，不僅擔(dān)任大會主席，還作為大會的協(xié)辦單位全力支持。學(xué)會的其他幾位領(lǐng)導(dǎo)如陳新教授、王方正教授、張澍教授、黃從新教授、黃德嘉教授、華偉教授等每年均親臨大會作學(xué)術(shù)講座。目前，這個論壇已經(jīng)從最初的起搏技術(shù)研討會發(fā)展到現(xiàn)在涵蓋了心臟起搏、電生理、藥物治療等心律失常領(lǐng)域，會議的規(guī)模也越來越壯大，交流的形式也越來越多樣化，不僅獲得了廣大業(yè)內(nèi)同行的認(rèn)可，還成為了江蘇省心律失常領(lǐng)域的一個品牌會議，有力地推動了江蘇省心電生理和起搏事業(yè)的發(fā)展?！?/p>

徐偉教授繼續(xù)說：“今年的論壇迎來了全國各地30多位頂級起搏電生理專家，他們在兩天的時間里和江蘇地區(qū)的同道們共同交流，傳遞心律失常領(lǐng)域的新的理念、新的技術(shù)；研討方式包括專家講座、熱點(diǎn)辯論、病例討論、模擬訓(xùn)練以及衛(wèi)星會等；授課內(nèi)容主要包括ICD和CRT植入技術(shù)、起搏器故障分析、起搏器并發(fā)癥處理、心臟電生理檢查方法、快速心律失常的射頻消融技術(shù)。同時，會議還針對心臟植入器械治療的適應(yīng)證、生理性起搏的進(jìn)展、心臟性猝死的防治、房顫及室速射頻消融的難點(diǎn)等專題進(jìn)行了深入交流，并安排了現(xiàn)場模擬操作訓(xùn)練。我們最終的目的，就是讓更多的心律失?；颊叩玫礁?guī)范的、更先進(jìn)的治療……”

據(jù)記者了解，心律失常是心血管領(lǐng)域的常見病，也是人類猝死的主要原因，但由于心律失常具有多樣性、復(fù)雜性和隱匿性，常給臨床醫(yī)生帶來一定的困惑。因此，做好心律失常的規(guī)范診療十分重要。談及此話題，徐偉教授坦陳：“對于多數(shù)內(nèi)科醫(yī)師和普通心臟科醫(yī)師，各種類型心律失常的處理一直是臨床工作中的難點(diǎn)。長期以來，不同醫(yī)院、不同醫(yī)師在心律失常方面的診療水平參差不齊，臨床實踐中的不規(guī)范現(xiàn)象比較常見。為了推進(jìn)心律失常診治尤其是介入治療領(lǐng)域的規(guī)范化，由國家衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)、由專業(yè)學(xué)會組織，參考?xì)W美發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗，我國建立了心血管病介入診療技術(shù)心律失常培訓(xùn)基地。我們醫(yī)院作為首批培訓(xùn)基地之一，長期以來一直強(qiáng)調(diào)責(zé)任心建設(shè)，堅持跟進(jìn)國內(nèi)外最新的研究進(jìn)展，慎重把握各項治療的適應(yīng)證，嚴(yán)格遵循公認(rèn)的規(guī)范操作技術(shù)，從而實現(xiàn)了規(guī)范診療水平的不斷提高。目前，培訓(xùn)基地采用培訓(xùn)導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，設(shè)立若干名指導(dǎo)教師，指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)協(xié)助導(dǎo)師監(jiān)督學(xué)員完成各項培訓(xùn)目標(biāo)?；貙W(xué)員享受本院住院醫(yī)師三年制培訓(xùn)待遇，參加科室考勤，培訓(xùn)津貼與考核掛鉤。我們改革了原先導(dǎo)管室介入進(jìn)修機(jī)制，研究生普心進(jìn)修醫(yī)師不再安排參與心律失常介入診療工作和學(xué)習(xí)，確保基地學(xué)員的學(xué)習(xí)機(jī)會；而且，本院的醫(yī)師和研究生必須在取得學(xué)員資格后，方可參與介入診療技術(shù)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)?！?/p>

華法林在抗凝治療中的

地位尚無可取代

在采訪中徐偉教授還介紹說：“近年來，隨著電子、能源、材料以及生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的飛速發(fā)展，心臟起搏技術(shù)發(fā)生了日新月異的變化，心臟起搏器的功能也不斷提高，傳統(tǒng)的生理性起博理念不斷受到挑戰(zhàn)。因此在這次論壇上，我就‘起搏理念改變與適應(yīng)證演變等話題做了專題講座，我在講座中談了我的觀點(diǎn)?！?/p>

徐偉教授認(rèn)為，大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：過去我們強(qiáng)調(diào)的所謂的生理性起搏并不是真正的生理性起搏，真正生理性起搏是指在確保患者生命安全的基礎(chǔ)上，以最接近生理的起搏模式、起搏部位最大限度地恢復(fù)患者正常的電激動傳導(dǎo)和泵血功能，從而改善患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量。從1997年ACC/AHA/NASPE發(fā)布心臟常規(guī)起搏適應(yīng)證指南到2002年、2005年、2008年、2010年、2012年國內(nèi)外多個權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)如ACC/AHA/HRS/ESC、CASPE分別發(fā)布器械植入指南，起搏器植入適應(yīng)證的變化反映了起搏理念的改變。這主要表現(xiàn)在以下幾個方面。第一、從早期挽救生命為主要目的過渡到目前以提高生活質(zhì)量為主要目的。如高齡患者反復(fù)發(fā)作性房顫合并竇房結(jié)功能低下，即使沒有心動過緩的癥狀，通過起搏器植入輔以抗心律失常藥物，可有效緩解患者的房顫發(fā)作癥狀，從而提高此類患者的生活質(zhì)量。第二、淡化病理或生理概念，強(qiáng)調(diào)改善癥狀；如II度I型房室傳導(dǎo)阻滯，過去認(rèn)為是良性疾病，不需要安裝起搏器，但現(xiàn)在只要有相關(guān)聯(lián)的癥狀，就應(yīng)當(dāng)接受起搏器的治療。第三、關(guān)注猝死高危因素，無論是否有癥狀都要積極干預(yù)。如慢性雙分支阻滯合并間歇性三度或交替性束支阻滯，此類患者猝死的風(fēng)險極高，即使無癥狀，也應(yīng)接受起搏器治療。第四、淡化心臟停搏時限概念，強(qiáng)調(diào)只要導(dǎo)致心律紊亂，引起癥狀，就可以植入起搏器。如頻發(fā)竇性停搏，即使停搏時間小于3秒，如有癥狀，即可接受起搏器的治療。希望起搏電生理同道們能夠切實領(lǐng)會新指南所反映的起搏理念和精髓，以使更多符合適應(yīng)證的患者能夠從起搏療法中獲益。

另據(jù)記者了解，華法林是目前最常用的抗凝治療藥物，但也有專家表示，華法林應(yīng)用是一把“雙刃劍”，因為如果用藥過量，患者出血風(fēng)險就會增加，而服用量少，溶血弱了，就會表現(xiàn)為血栓。近年來新型口服抗凝藥的出現(xiàn)也對華法林造成了一定沖擊。而徐偉教授在華法林的臨床應(yīng)用方面有著深入的研究，因此，在談及華法林與新型口服抗凝藥物的療效監(jiān)測問題時，徐偉教授介紹道：“華法林是最早用于血栓栓塞性疾病的治療的口服抗凝藥物，其發(fā)現(xiàn)、發(fā)展的歷史極富戲劇性。早在1921年，北美很多牧場的牛羊們突然之間變得非常脆弱，一些平素看起來不足以威脅生命的操作，比如閹割或去角，卻讓它們流血不止而死去。獸醫(yī)病理學(xué)家弗蘭克·斯科菲爾德對此進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在這一年，異常溫暖的天氣使農(nóng)場儲存的牧草——是一種豆科草木犀屬植物，俗稱‘野苜蓿——大量發(fā)霉腐敗，因此推測這些發(fā)霉的牧草造成了牲畜的凝血功能障礙，隨后在兔子身上進(jìn)行實驗后得到了證實……”

徐偉教授繼續(xù)說：“隨后經(jīng)過大量基礎(chǔ)和臨床研究，華法林于1954年被正式批準(zhǔn)用于人體的抗凝治療。經(jīng)過華法林用作口服抗凝藥物帶來了血栓栓塞性疾病治療的革命，而且至今近60年來一直是這一領(lǐng)域的主要治療藥物，醫(yī)學(xué)界也積累了大量臨床證據(jù)和使用經(jīng)驗，證明其是一種成熟的口服抗凝藥。雖然近年開發(fā)了一些新型口服抗凝藥如利伐沙班、達(dá)比加群酯，目前全球仍有數(shù)百萬患者在服用華法林。而且，薈萃分析也顯示，華法林可使腦卒中的相對危險降低68%，但華法林存在起效慢、治療窗口窄，需經(jīng)?；灆z測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等，因此華法林臨床應(yīng)用率不高，INR達(dá)標(biāo)率更加有限。新型口服抗凝藥固定劑量使用，無須監(jiān)測抗凝活性，與藥物、食 物相互作用少，具有良好的安全性，近年來IIa因子抑制劑（達(dá)比加群）、Xa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）等新型抗凝藥已在臨床廣泛使用。然而，對于機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或者瓣膜性房顫的患者，新型抗凝藥尚無適應(yīng)證。此外，目前新型抗凝藥在國內(nèi)尚未進(jìn)入醫(yī)保，對于經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，華法林仍是首選。臨床上華法林使用的經(jīng)驗已有幾十年，只要注意監(jiān)測INR，華法林治療的安全性和有效性都是非?？煽康?。”

“我認(rèn)為，作為臨床上最經(jīng)典的口服抗凝藥物，華法林仍具有極其重要的地位，”徐偉教授強(qiáng)調(diào)說，“華法林的適應(yīng)癥范圍最廣，在瓣膜病、換瓣術(shù)后、經(jīng)濟(jì)困難、腎功能不全患者中仍是長期抗凝治療的首選，更便捷的INR即時檢測技術(shù)還將大大消除華法林使用中的主要缺點(diǎn)，為這一老藥帶來新的更為強(qiáng)大的生命力，它還將為人類血栓栓塞性疾病的治療建立更多功勛，尤其對于第三世界、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的大量患者更是如此?！?/p>

學(xué)科建設(shè)領(lǐng)跑江蘇心臟起搏領(lǐng)域

采訪前記者還了解到，徐偉教授供職的南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心臟科，是江蘇省醫(yī)學(xué)臨床重點(diǎn)專科，心臟起搏與電生理專業(yè)組在起搏領(lǐng)域，目前擁有國內(nèi)最大樣本量的主動固定螺旋電極導(dǎo)線植入。身兼心臟科的行政副主任和心臟起搏與電生理專業(yè)組長，徐偉教授談起該科室科室近來在心臟起搏與電生理領(lǐng)域的研究情況及主要成就時如數(shù)家珍。

據(jù)徐偉教授介紹，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院的前身為美國基督會資助的、加拿大籍傳教士馬林醫(yī)學(xué)博士于1892年創(chuàng)建的“基督醫(yī)院”，經(jīng)過120年的發(fā)展，目前已成為科室設(shè)置齊全，技術(shù)力量雄厚的一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的綜合性三級甲等醫(yī)院。該院心臟科成立于1953年，是江蘇省醫(yī)學(xué)臨床重點(diǎn)?？啤⒛暇┦嗅t(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地（冠心病及心律失常介入）、美國心臟病學(xué)院繼續(xù)教育基地、國家藥物臨床試驗基地、江蘇省心血管?？漆t(yī)師進(jìn)修基地，并為南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院、南京醫(yī)科大學(xué)及南京中醫(yī)藥大學(xué)博士學(xué)位授予點(diǎn)及南京大學(xué)博士后流動站。鼓樓醫(yī)院于2004年在國內(nèi)率先開展心臟選擇性部位起搏技術(shù)，其中低位房間隔起搏技術(shù)和右室間隔部起搏技術(shù)均居國內(nèi)領(lǐng)先水平，分別獲江蘇省新技術(shù)引進(jìn)一等獎和二等獎；2007年在江蘇省牽頭開展了有關(guān)間隔部起搏的多中心協(xié)作研究；2007年在國內(nèi)率先開展心臟性猝死的一級預(yù)防工作，植入了國內(nèi)首例用于心梗后心臟性猝死一級預(yù)防的埋藏式心臟除顫復(fù)律起搏器；目前在心臟再同步化治療心力衰竭和心臟性猝死的一、二級預(yù)防工作均居于國內(nèi)領(lǐng)先地位，其CRT植入工作獲得中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會CRT十周年推廣普及獎。2010年開始開展的起搏導(dǎo)線拔除技術(shù)已超過百例，成功率97%以上，無一例死亡，為來自江蘇、上海、浙江、安徽、江西、福建、廣東等地區(qū)的患者解除了痛苦。2012年由中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會推薦為國內(nèi)開展導(dǎo)線拔除技術(shù)中心。

徐偉教授接著說：“我們心臟起搏與電生理專業(yè)組能夠常規(guī)開展各種心律失常的射頻消融治療及各型起搏器植入手術(shù)。在心臟電生理領(lǐng)域，我們醫(yī)院也是在國內(nèi)較早開展工作的。在上世紀(jì)80年代，馬德瓚教授在國內(nèi)率先開展預(yù)激綜合征的電生理檢查、心外膜標(biāo)測和無水酒精消融技術(shù)，曾獲國家科技進(jìn)步三等獎；上世紀(jì)90年代初，我們醫(yī)院心臟起搏與電生理專業(yè)組在江蘇省內(nèi)率先開展了射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動過速、心房撲動、特發(fā)性室性心動過速，目前每年完成射頻消融治療近500例。2003年在省內(nèi)率先開展肺靜脈電隔離技術(shù)治療陣發(fā)性房顫，并獲江蘇省新技術(shù)引進(jìn)二等獎；2005年常規(guī)采用三維電生理標(biāo)測技術(shù)治療陣發(fā)性房性心動過速、陣發(fā)性及持續(xù)性房顫，2009年開展器質(zhì)性心臟病室速的射頻消融治療。截至目前，我們已經(jīng)完成了5000余例各種心律失常的介入治療，成功率98%以上，無一例死亡病例。未來，我們將鍥而不舍，繼續(xù)努力，力爭在這些已經(jīng)取得的成績的基礎(chǔ)上，更上層樓，以期為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)……”

專家簡介

徐偉，主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士；現(xiàn)任南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心臟科行政副主任、心臟起搏與電生理專業(yè)組長、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會心血管病介入診療技術(shù)心律失常培訓(xùn)基地主任；系中青年行業(yè)技術(shù)學(xué)科帶頭人、中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會委員、中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會起搏學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測工作組成員、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會心血管介入診療技術(shù)規(guī)范管理心律失常專家指導(dǎo)委員會委員，國家醫(yī)學(xué)考試中心心血管專科醫(yī)師考試專家委員會委員，江蘇省間隔部起搏俱樂部主任委員、江蘇省醫(yī)學(xué)會心血管分會心律失常學(xué)組副組長、南京醫(yī)學(xué)會臨床電生理分會副主任委員；兼任多家專業(yè)學(xué)術(shù)期刊編委。