盧馳文

今年6月，國務(wù)院醫(yī)改辦要求全國各地全面建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，并把該項工作納入地方政績考核的指標(biāo)體系之中。政府利用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新農(nóng)合基金的節(jié)余資金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式，在參保患者患大病、發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對其基本保險報銷后，需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用再次給予大病支出報銷。這是一項利國利民的好政策，但在推行過程中仍可能面臨各種各樣的問題。

在全國大范圍內(nèi)建立大病醫(yī)療保險制度面臨的問題

要在全國大范圍內(nèi)建立大病醫(yī)療保險制度會面臨以下問題：

第一，地方政府不明確我國醫(yī)療保障改革的方向。我國的醫(yī)療保障制度采取漸進式改革，首先是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其次是試圖恢復(fù)傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療與建立農(nóng)民工醫(yī)療保險，最后是建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，醫(yī)療保險網(wǎng)在逐步擴大，目前正在由廣覆蓋向全覆蓋推進，并在提高保障水平。我國醫(yī)療保障改革在走一步、看一步，有時還走了彎路，其方向是什么？如果各級政府不明確改革的方向，就會缺乏對醫(yī)療保障改革的自覺性和主動性。

第二，社保機構(gòu)面臨選擇籌資模式的困惑。大病醫(yī)療保險是補充醫(yī)療保險或商業(yè)醫(yī)療保險，國家對補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險采取自愿性原則。自愿性往往難以保證足夠大的覆蓋面，且需要耗費很多的時間與精力談判，往往導(dǎo)致資金籌集成本高，難以可持續(xù)發(fā)展。因此，選擇合適的投資渠道，對大病醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展非常關(guān)鍵。

第三，社會醫(yī)療保險機構(gòu)與商業(yè)醫(yī)療保險公司在設(shè)計大病保險產(chǎn)品時缺乏溝通，商業(yè)保險公司可能利用信息不對稱，損害參保者的利益。商業(yè)保險公司以贏利為目的，其設(shè)計出的醫(yī)療保險產(chǎn)品，對廣大城鄉(xiāng)居民而言，很難判斷其價格的合理性。如果其產(chǎn)品的利潤率過高，則意味著對參保人不利。

第四，重復(fù)參保，浪費保險資源，挫傷居民和職工參保的積極性。大病保險既要覆蓋機關(guān)、事業(yè)與企業(yè)單位職工，也要覆蓋城鄉(xiāng)居民。一是政府主導(dǎo)推進的城鄉(xiāng)居民大病保險與企業(yè)組織農(nóng)民工參加的大病保險可能存在重復(fù)性。有些農(nóng)民工在家鄉(xiāng)參加了新農(nóng)合，又在就業(yè)地參加了職工基本醫(yī)療保險，還參加了職工大病保險。二是政府主導(dǎo)推進的職工大病保險與企業(yè)補充醫(yī)療保險、工會組織員工參加的大病保險可能存在重復(fù)性。政府在基本醫(yī)療保險的結(jié)余資金中已經(jīng)拿出一部分資金，購買大病保險單。而用人單位也為職工辦理了補充醫(yī)療保險，或者有些單位的工會籌集了職工大病互助基金。三是政府主導(dǎo)推進的大病保險與個人購買的商業(yè)醫(yī)療保險可能存在重復(fù)性。

建立大病醫(yī)療保險制度的具體策略

第一，明確醫(yī)療保障的改革方向，由政府承擔(dān)相對有限責(zé)任轉(zhuǎn)變到個人承擔(dān)相對有限責(zé)任。在計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟過渡的時期，我國由于財政資金緊張，參保者要承擔(dān)起付線以內(nèi)的醫(yī)療費用、起付線以上封頂線以下的自負部分醫(yī)療費用，還要承擔(dān)封頂線以上的醫(yī)療費用，甚至還要承擔(dān)報銷藥品目錄之外的藥物費用，只有極少數(shù)患重大疾病家庭能享受醫(yī)療救助。這樣，政府只承擔(dān)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦費用、居民醫(yī)療保險的出資責(zé)任、少量的醫(yī)療救助責(zé)任，政府承擔(dān)的醫(yī)療保障責(zé)任相對有限，可參保者個人承擔(dān)的醫(yī)療費用相對無限。這個現(xiàn)狀必須改變，即參保者個人承擔(dān)責(zé)任必須由相對無限轉(zhuǎn)變成相對有限。參保患者個人承擔(dān)責(zé)任由相對無限轉(zhuǎn)變成相對有限，政府承擔(dān)的責(zé)任在增大，這并不等于政府承擔(dān)相對有限責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬o限責(zé)任。盡管參加了基本醫(yī)療保險，相當(dāng)多的家庭要承擔(dān)癌癥、白血病、肝移植或尿毒癥等重大疾病醫(yī)療費用的自負部分還是很困難的。面對重大疾病醫(yī)療費用風(fēng)險，可以擴大補充醫(yī)療保險的覆蓋面，增大大病保險的互濟性。構(gòu)建基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等多層次的醫(yī)療保障體系。通過多層次的保障體系，使重大疾病患者家庭承擔(dān)的醫(yī)療費用控制在可承受的范圍之內(nèi)。

第二，選擇合適的投資渠道，降低籌資成本。有下面五種籌資方式：一是利用基本醫(yī)療保險結(jié)存資金的一部分購買商業(yè)大病保險；二是利用職工和居民基本醫(yī)療保險的籌資平臺籌集大病保險的專項資金，由社會保險機構(gòu)統(tǒng)一為職工和居民購買大病保險；三是通過單位工會征收職工大病醫(yī)療保險費；四是由用人單位與個人共同繳費購買大病保險；五是由個人各自自愿購買商業(yè)大病保險。并非所有的籌資方式都適用于擴大大病保險的覆蓋面。對于職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)存過多的地區(qū)，第一種方式作為首選；對于職工基本醫(yī)療保險結(jié)存資金不多的地區(qū)，可以采取第二種方式或第三種方式；對于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險結(jié)存資金不多的地區(qū)，可以采用第二種方式，即提高籌資水平，把政府增加的投入作為購買大病保險資金的主要來源。

第三，保監(jiān)會負責(zé)協(xié)調(diào)社會醫(yī)療保險部門與商業(yè)保險公司之間的關(guān)系，強化保險精算，設(shè)計與基本醫(yī)療保險互補的保險產(chǎn)品，供職工和居民選擇?；踞t(yī)療保險的自負部分也是不斷變化的，商業(yè)醫(yī)療保險要根據(jù)職工自負部分的變化情況、城鄉(xiāng)居民自負部分的變化情況，不斷調(diào)整商業(yè)醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍，以減輕重大疾病患者家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。社會醫(yī)療保險機構(gòu)有義務(wù)利用其保險精算人才為本統(tǒng)籌地區(qū)的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品價格的合理性進行評價與談判。保監(jiān)會既要協(xié)調(diào)商業(yè)保險公司與社會醫(yī)療保險機構(gòu)的關(guān)系，又要指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)療保險產(chǎn)品的設(shè)計，確保費率在合理的范圍之內(nèi)。

第四，加強用人單位的人力資源管理部門、工會與醫(yī)療保險機構(gòu)的溝通，統(tǒng)籌參加大病保險。既要提高醫(yī)療保障水平，又要避免不必要的重復(fù)參保。

第五，對于社會保險機構(gòu)與用人單位籌集大病保險資金水平低的地區(qū)，政府還要鼓勵公民各自購買商業(yè)大病保險。

第六，還要制定基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助銜接的制度，確保社會醫(yī)療救助資源得到合理配置。

（作者系中央黨校經(jīng)濟學(xué)博士、上海政法學(xué)院副教授）endprint