楊至宜，胡塔

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 檢驗(yàn)科，廣東 廣州 510010

陰溝腸桿菌屬腸桿菌科，是重要的條件致病菌。隨著抗生素的廣泛使用，越來越多的耐藥菌出現(xiàn)已成為臨床治療的難點(diǎn)，其中大部分為革蘭陰性菌，而陰溝腸桿菌的感染也日益受到人們關(guān)注[1]。近年來，臨床喹諾酮類和頭孢菌素類廣譜抗菌藥物的廣泛使用，使得陰溝腸桿菌的耐藥性逐年升高[2]。筆者對我院2009年12月～2011年12月分離的165株陰溝腸桿菌的分布及耐藥性進(jìn)行了分析，以為臨床提供用藥依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 材料

收集廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院2009年12月～2011年12月從血液、尿液、痰液、膿液、咽試子、腹水、膽汁、引流液和分泌物等臨床標(biāo)本中分離出的165株陰溝腸桿菌；標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌（ATCC25922、ATCC35218）購自臨床檢驗(yàn)中心。哥倫比亞血平板、麥康凱培養(yǎng)基、營養(yǎng)肉湯及營養(yǎng)瓊脂購自杭州天和微生物試劑有限公司；藥敏紙片購自O(shè)XOID公司。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

臨床標(biāo)本采用常規(guī)方法培養(yǎng)分離，細(xì)菌鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)采用法國梅里埃公司的VITEK-2全自動微生物分析儀，鑒定到種。

2 結(jié)果

2.1 陰溝腸桿菌檢出率的變化

2009、2010、2011年陰溝腸桿菌的檢出率依次為2.2%、2.0%和2.8%，3年間陰溝腸桿菌的檢出率提高了0.6%，呈逐年升高的趨勢。

2.2 陰溝腸桿菌的臨床分布及來源

165株陰溝腸桿菌主要來源為痰液和尿液，分別占50.3%和32.7%，其他來源占27%。菌株在臨床各科室來源前三位分別為呼吸科（24.2%）、重癥監(jiān)護(hù)室（20.0%）和內(nèi)科（13.9%）。見表1。

2.3 陰溝腸桿菌的耐藥性變遷

2009～2011年檢出的陰溝腸桿菌對多種抗生素呈現(xiàn)較高的耐藥率：對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢西丁的耐藥率最高，均高于90%；對慶大霉素、妥布霉素、頭孢他啶、替卡西林、替卡西林/克拉維酸、四環(huán)素和復(fù)方新諾明的耐藥率也達(dá)到50%以上。見表2。

3 討論

陰溝腸桿菌廣泛分布于土壤、污水等自然環(huán)境中，也存在于人和動物腸道內(nèi)，屬于正常菌群。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，陰溝腸桿菌可入侵人體多個(gè)器官，易引起呼吸道和泌尿道感染，也可引發(fā)傷口感染、敗血癥等，是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌之一[3]。本研究資料顯示，陰溝腸桿菌的檢出部位以呼吸道為主，這可能與臨床上采用如氣管鏡、氣管切開等侵入性診療手段有關(guān)。從患者的年齡來看，5歲以下和60歲以上的患者占90%以上，表明免疫功能低下及體質(zhì)弱是陰溝腸桿菌感染的易感因素。3年間陰溝腸桿菌的檢出率提高了0.6%，165株陰溝腸桿菌主要來源為痰液和尿液，分別占50.3%和32.7%，其他來源占27%。

表1 165株陰溝腸桿菌的臨床分布及來源及構(gòu)成比

陰溝腸桿菌對多種抗生素呈現(xiàn)較高的耐藥率，對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢西丁的耐藥率均高于90%，與許淑珍等的報(bào)道相符[4]；對慶大霉素、妥布霉素、頭孢他啶、替卡西林、替卡西林/克拉維酸、四環(huán)素和復(fù)方新諾明的耐藥率也達(dá)到50%以上。對左氧氟沙星和阿米卡星雖有較高的敏感率，分別為63.3%和77.5%，但由于氨基糖苷類對兒童易產(chǎn)生腎毒性，喹諾酮類對兒童軟骨發(fā)育有一定的影響，其臨床應(yīng)用有一定的局限性。

陰溝腸桿菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶[5]，尤其是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）和AmpC酶，陰溝腸桿菌是染色體介導(dǎo)的高產(chǎn)AmpC酶的菌之一[6]，其優(yōu)先底物是頭孢菌素，不能被克拉維酸所抑制。第一代頭孢菌素類抗菌藥物是AmpC酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，易于被所產(chǎn)AmpC酶水解，所以陰溝腸桿菌對氨芐西林等抗菌藥物表現(xiàn)出較高的耐藥率。第三代頭孢菌素類藥物（如頭孢噻肟、頭孢他啶等）也可誘導(dǎo)AmpC酶的表達(dá)。通常陰溝腸桿菌只產(chǎn)生染色體介導(dǎo)的低水平AmpC酶，且在菌體中處于抑制的狀態(tài)，但當(dāng)AmpC酶接觸到亞抑制濃度的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物后（即使用三代頭孢菌素3～5 d后），AmpC酶的調(diào)節(jié)基因AmpD有很高的幾率發(fā)生自發(fā)突變，AmpC則突變?yōu)榉€(wěn)定的去阻遏狀態(tài)，使細(xì)菌去阻遏并持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶。AmpC酶水解多種抗生素（包括三代頭孢菌素），繼而導(dǎo)致臨床治療的失敗。高產(chǎn)AmpC酶的菌株對于頭孢西丁、三代頭孢菌素和頭孢菌素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥，但對頭孢吡肟敏感，而產(chǎn)ESBL的陰溝腸桿菌對三代頭孢菌素和頭孢吡肟均耐藥，因此，當(dāng)患者為陰溝腸桿菌感染或混合感染時(shí)，應(yīng)首選亞胺培南。但由于亞胺培南的酶誘導(dǎo)作用很強(qiáng)，且容易引起二重感染，所以臨床醫(yī)生要根據(jù)情況謹(jǐn)慎使用。陰溝腸桿菌對于氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥機(jī)制是細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的變異、細(xì)胞壁屏障的改變及主動外排系統(tǒng)的活躍，并且存在對氟喹諾酮類抗菌藥物的交叉耐藥[7]。第四代頭孢菌素類藥物（如頭孢吡肟）是AmpC酶的弱誘導(dǎo)劑，但對AmpC酶比較穩(wěn)定。碳青霉烯類（如亞胺培南）是AmpC酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，對AmpC酶的作用比較穩(wěn)定，因此也多呈現(xiàn)為敏感，但近年來的研究表明，對碳青霉烯類藥物耐藥的多重耐藥臨床株已出現(xiàn)，且其數(shù)目有增高的趨勢[8]。

表2 2009～2011年陰溝腸桿菌的耐藥率變化

本研究結(jié)果顯示，陰溝腸桿菌具有高耐藥水平及多重耐藥現(xiàn)象，臨床醫(yī)師應(yīng)給予足夠重視，盡早對患者的標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，并根據(jù)其藥敏結(jié)果合理選擇抗生素，并避免盲目使用抗菌藥物（尤其是第三代頭孢菌素），同時(shí)應(yīng)盡量避免或縮短侵入性操作，并加強(qiáng)消毒隔離措施，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生和蔓延。

[1]趙水娣,馮旰珠.78株陰溝腸桿菌耐藥性分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2007,27(9):1054-1055.

[2]Paterson D L,Bonomo R A.Extended-spectrum beta-lac?tamases:a clinical update[J].Clin Microbiol Rev,2005,18(4):657-686.

[3]馬越,李景云,張新妹,等.1995～2002年陰溝腸桿菌臨床分離株的耐藥性分析[J].四川生理科學(xué)雜志,2004,26(1):1-4.

[4]李巖,許淑珍,蘇建榮,等.2002年至2006年陰溝腸桿菌耐藥性監(jiān)測分析[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2007,11(2):241-243.

[5]戴春梅,周建黨,陳輝.醫(yī)院感染陰溝腸桿菌的耐藥性及基因型分析[J].微生物學(xué)雜志,2006,26(4):95-98.

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[7]桂炳東,王伶,鄒葉青,等.高產(chǎn)AmpC酶陰溝腸桿菌的耐藥性及同源性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(12):1332-1334.

[8]Paterson D L.Resistance in Gram-negative bacteria:entero?bacteriaceae[J].Am J Med,2006,119(6):20-28.