李獻和，李 箭，崔太安，張 航，唐林俊

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041；2.成都現(xiàn)代醫(yī)院，四川 成都 610041）

手指末節(jié)是手指感覺及外形重要集中部分，容易受傷。因其血管神經(jīng)較細，部分較重的損傷離斷，用傳統(tǒng)意義的吻合血管再植術(shù)有時不能處理，但患者往往有較高的保指要求。我院采用保留斷指指腹全皮腹部皮瓣及筋膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)治療手指末節(jié)離斷30指末節(jié)完全離斷，30指完全成活，外觀感覺滿意，尤其指腹有指紋存在，獲得較好臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4月～2013年4月收治的50例60指末節(jié)完全離斷為研究對象，分成手術(shù)改進組和常規(guī)手術(shù)組各30指。納入標(biāo)準：受傷時間0.5～6小時；各指離斷平面均為末節(jié)指間關(guān)節(jié)以遠且無血管吻合再植條件。手術(shù)改進組采用腹部皮瓣及筋膜瓣修復(fù)并保留指腹全皮，常規(guī)手術(shù)組采用常規(guī)手術(shù)組分別采用的局部島狀皮瓣，單純腹部皮瓣修復(fù)，原位回植手術(shù)方法治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 改進組 均為急診手術(shù)：①采用臂叢麻醉加腹部局部阻滯麻醉，上臂止血帶止血，沖洗，術(shù)中徹底清創(chuàng)。② 離斷手指拔甲，保留甲根，指腹做逆行魚嘴樣切開，保留指尖與甲床聯(lián)合部分及神經(jīng)束，完全去除脂肪組織暴露末節(jié)指骨掌側(cè)。③復(fù)位末節(jié)指骨，一枚克氏針或7號針頭內(nèi)固定，用3／0絲線縫合甲床，此時末節(jié)指形成一空皮骨套。④腹部切取帶全皮下血管網(wǎng)蒂皮瓣，并在該創(chuàng)面反方向切取帶蒂筋膜瓣，將筋膜瓣填塞于指腹空皮套內(nèi)后縫合固定，皮瓣覆蓋甲床表面固定；縫合時將指腹全皮邊緣與腹部創(chuàng)面邊緣對合。⑤手術(shù)后換藥，觀察腹部皮瓣及筋膜瓣下是否有積液形成。手術(shù)后3周左右行斷蒂術(shù)：①采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉加腹部局部麻醉，指根部加橡皮條捆扎或上臂止血帶控制。②于手指末節(jié)甲床表面剔除皮瓣，掌側(cè)切斷筋膜瓣蒂部，腹部傷口原位縫合。③適當(dāng)修整指腹表面的肉芽組織，縫合保留成活的斷指指腹真皮層。

1.2.2 常規(guī)手術(shù)組 也在急診下行局部島狀皮瓣，單純腹部皮瓣修復(fù)，原位回植手術(shù)方法治療。

1.3 觀察指標(biāo) 為成活手指末節(jié)骨折愈合情況，指甲生長狀況，指腹飽滿度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料用百分數(shù)表示，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

改進手術(shù)組中完全成活29例，1例壞死；從腹部斷蒂，取出再植手指時見保留的全皮表面的角質(zhì)層發(fā)白，分層，換藥后脫落，2～3周全皮生長良好；甲床成活，表面有新鮮的肉芽組織，空皮套內(nèi)已填滿筋膜組織，外觀飽滿，修整后外觀良好，3～4周后痂殼脫落，手指外觀感覺滿意，尤其指腹有指紋存在，但手指指尖處弧度欠佳，手指遠指間關(guān)節(jié)活動良好；由于手指上沒有腹部皮瓣，原切開的皮瓣再原位回縫，腹部外觀較好，沒有“貓耳朵”。單純腹部皮瓣修復(fù)10例，全部成活，原位回植8例，3例壞死，見表1。常規(guī)手術(shù)組局部島狀皮瓣12例，1例壞死，見圖1～3。

表1 兩種手術(shù)效果對比［n（×10－2）］Table 1 The operation effect

圖1 術(shù)前：左環(huán)指末節(jié)掌側(cè)、背側(cè)、去脂肪Figure 1 Pre－operation：Left ring finger distal segment palmar and dorsal partfat excision

圖2 術(shù)中 腹部筋膜瓣及皮瓣、離斷指體埋藏于腹部、斷蒂后甲床成活Figure 2 Intranperative period：abdominal flap and fasciocutaneous flap，the finger in abdomen。Flap pedicle division

圖3 術(shù)后1、7個月復(fù)查Figure 3 Checking one month and 7months after treatment

3 討論

3.1 對于無血管吻合條件的手指末節(jié)離斷，治療方法較多，如原位縫合術(shù)，擴大髓腔的原位縫合術(shù)，殘端縫合或則再造手指等［1］，這些手術(shù)方法各有利弊，從外形上講都有不足。王斌等［2］提出皮下包埋法治療手指末節(jié)離斷，王道明等提出去表皮化加包埋原位再植手指末節(jié)離斷，外形及感覺效果滿意［3］。王斌、李建兵等［4］將原位縫合理論，表皮再生理論和皮下包埋理論有機結(jié)合起來將無法吻合血管的末節(jié)離斷指經(jīng)拔甲、去表皮淺層后，分別埋入同側(cè)手掌、胸部、腹部等皮下3周左右取出斷指。在包埋下的手指經(jīng)組織滲液使表皮及深層細胞成活。王斌，李康華，劉德群等［5］應(yīng)用皮下包埋法治療雙手5指末節(jié)完全離斷傷方法也類似。對于一些嚴重的手指末節(jié)擠壓傷，指腹下的毛細血管床廣泛損傷，末節(jié)離斷指指腹脂肪組織損傷重，如保留置于皮下，則不能成活。我們采用的手術(shù)方式，保留末節(jié)斷指指腹表皮及神經(jīng)，用空皮套加筋膜瓣填塞，能擴大末節(jié)斷指的保指范圍且斷蒂后傷口愈合快，外形好，且有指紋存在。手術(shù)后4～6周再植成活的手指長出指甲，指甲外形較好。再植成功的手指經(jīng)隨訪指甲表面生長光滑，沒有出現(xiàn)勾甲等現(xiàn)象，與縫合甲床時對合整齊有關(guān)。

3.2 手指末節(jié)成活原因在于有較強的耐受缺氧能力，有少量血液供應(yīng)就能成活，尤其末節(jié)指骨成活是關(guān)鍵；血液循環(huán)可通過骨髓腔靜脈回流完成［6］。甲床與末節(jié)指骨間有骨膜項鏈，如甲床獲得血液供給，則末節(jié)指骨即可獲得相應(yīng)血供；拔甲即是為重建末節(jié)指骨血供提供條件；一旦皮瓣覆蓋甲床即可開始提供血供支持。指腹部分通過做成空皮套樣式，經(jīng)填塞腹部筋膜瓣后，保留的全皮回植在筋膜瓣上，相當(dāng)于植全厚皮片，同時筋膜瓣還可以從末節(jié)指骨掌側(cè)提供血供。末節(jié)指骨斷面與近端對合后也可獲得血供支持，這樣可從三面同時得到養(yǎng)分。保留指腹全皮與甲床連接的指尖部分是再植手指外形良好的要點。

3.3 有轉(zhuǎn)移腹部筋膜瓣填塞空皮套時一定要均勻牢固縫合，否則會出現(xiàn)皮套內(nèi)積血，原位回植的全皮壞死；即使部分成活指尖部分生長仍欠佳影響外觀。一些學(xué)者認為，選擇在腹部做皮瓣有創(chuàng)傷較小，位置隱蔽等優(yōu)勢，但手術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)肩、肘關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等情況。

3.4 與帶血管蒂的島狀皮瓣［7］相比，本手術(shù)方式不損傷主干血管，術(shù)后功能障礙?。?，9］。指腹感覺于術(shù)后2月開始部分恢復(fù)，1年后指腹兩點辨別覺在4～8mm。當(dāng)然手指再造術(shù)效果好但顯微外科技術(shù)要求高［10］。對于超過末節(jié)指間關(guān)節(jié)平面的離斷指該方法不一定適用，因損傷包括指間關(guān)節(jié)，即使再植成功，關(guān)節(jié)功能也較差。

3.5 經(jīng)過拔甲、骨折復(fù)位內(nèi)固定、甲床修復(fù)、指腹全皮保留、筋膜瓣填塞，腹部皮瓣覆蓋后末節(jié)斷指被分解重組，獲得新生。由此重建血液循環(huán)的方法屬于再植術(shù)，但又不同于傳統(tǒng)的血管吻合再植術(shù)。

4 結(jié)論

保留斷指指腹全皮及腹部筋膜瓣、皮瓣聯(lián)合包埋能有效治療無血管吻合條件的手指末節(jié)離斷，采用腹部供區(qū)，方法可靠，手術(shù)簡單，位置隱蔽，對患者影響較小，適合廣大基層醫(yī)院開展。

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