陳 偉，齊新文，張英明，薛 偉

（1.邯鄲市中心醫(yī)院骨科，河北 邯鄲 056001；2.遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬珠海醫(yī)院骨科，廣東 珠海 519100）

嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的脛腓骨開放性粉碎骨折常合并軟組織損傷或較大缺損。經(jīng)過初期內(nèi)、外固定及局部清創(chuàng)等治療后，由于創(chuàng)口污染嚴(yán)重、局部軟組織較重挫傷及骨折端周圍血運(yùn)較差等原因，往往會(huì)發(fā)生軟組織缺損、難以控制的軟組織感染及感染性骨不愈合。以往治療首先覆蓋關(guān)閉創(chuàng)面如植皮、皮瓣，而后行植骨術(shù)等。經(jīng)歷多次手術(shù)，患者痛苦并花費(fèi)大，病程長，常常失去治療信心，骨髓炎治愈率及骨折愈合率低等。我科2009年10月～2013年2月對13例脛腓骨粉碎性骨折合并軟組織缺損、嚴(yán)重感染患者采用Ilizarov技術(shù)行骨搬移治療，一次性完成骨與軟組織修復(fù)，創(chuàng)傷治療時(shí)間大大縮短，軟組織及骨愈合率明顯提高，且軟組織瘢痕形成較少，取得了較為滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男10例，女3例，年齡20～58歲，平均42.6歲。致病原因：交通傷9例，壓砸傷1例，高處墜落傷3例。左側(cè)11例，右側(cè)2例。既往手術(shù)次數(shù)1～3次，平均2次，包括清創(chuàng)及內(nèi)、外固定術(shù)。均為脛腓骨開放性粉碎骨折合并軟組織缺損及感染。13例均為骨折無愈合跡象或骨缺損，3例伴有骨缺損，其余經(jīng)過清創(chuàng)并去除硬化骨及死骨后均形成骨缺損，缺損長度4～9cm，平均6cm。9例為軟組織感染及缺損未超過骨折區(qū)遠(yuǎn)近端，4例為軟組織感染及缺損超過骨折區(qū)遠(yuǎn)近端，清創(chuàng)后創(chuàng)面面積為1.0cm×1.5cm～8.0cm 4.0cm。骨折區(qū)最長9cm，最短4cm，受傷到采用骨搬移進(jìn)行治療時(shí)間3周至5個(gè)月，平均3.6個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 骨搬移手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻，麻醉成功后首先對脛腓骨感染創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，根據(jù)局部感染情況部分或全部開放創(chuàng)面，清除感染壞死組織，內(nèi)外固定物及殘存異物，顯露骨折粉碎區(qū)的遠(yuǎn)近端。而后無菌護(hù)皮膜覆蓋創(chuàng)面，重新消毒鋪單、更換手術(shù)器械進(jìn)行截骨。去除死骨及硬化骨，將骨折粉碎區(qū)遠(yuǎn)近端截平，測量骨缺損長度。根據(jù)骨缺損的長度選擇外固定及搬移的方式，截骨后＞6cm缺損采用環(huán)形外固定架搬移，＜6cm采用單向外固定架搬移。采用雙桿環(huán)形外固定延長器或者單臂外固定延長器進(jìn)行安裝比對，在脛骨平臺(tái)下6cm皮膚處做縱形切口，長約1～2cm，切開骨膜，用神經(jīng)剝離子從兩側(cè)向后方剝離骨膜，通過線鋸導(dǎo)板引導(dǎo)線鋸環(huán)繞脛骨截骨，截?cái)嗝劰?，分別在脛骨近端及截骨線下方搬移骨上以及脛骨缺損遠(yuǎn)端打入各2～3枚克氏針或schanz釘，釘和針置入時(shí)采用冷處理（刀片切開）而非電鉆直接鉆入。分別固定在環(huán)形外固定架延長桿上或單臂外固定架上，調(diào)整好下肢力線 ，尤其調(diào)整好踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，注意操作勿損傷或者影響踝及足趾活動(dòng)的肌腱，保證后期給予新生骨應(yīng)力時(shí)需要的正常行走負(fù)重功能。沖洗創(chuàng)口后采用VSD覆蓋缺損創(chuàng)面并進(jìn)行負(fù)壓引流治療修復(fù)創(chuàng)面。

1.2.2 術(shù)后處理 持續(xù)負(fù)壓吸引，相對封閉傷口，待感染得到控制，血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比降至正常或接近正常后停用，每周更換VSD1次，引流液常規(guī)3天行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并按照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予有效抗生素治療。2周后拆除VSD并清創(chuàng)軟組織缺損處，而后直至創(chuàng)面愈合常規(guī)換藥治療，尤其對于針道的護(hù)理，每天進(jìn)行針道周圍酒精清洗。術(shù)后開始骨搬移時(shí)機(jī)為1～2周（平均8天），按1mm／d速度按照預(yù)定方向搬移截骨后的活動(dòng)骨塊，一天內(nèi)每6小時(shí)搬移1次，每次0.25mm，每2～3周進(jìn)行1次X線檢查，直至對合端對接，了解下肢力線變化及新生骨的礦化，及時(shí)調(diào)整骨搬移的速度及力線的矯正，術(shù)后1周開始行鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)，2周開始免負(fù)重下地行走，3周后開始部分負(fù)重行走。等到遠(yuǎn)近骨折端間隙約1cm左右時(shí)對骨折端進(jìn)行一次清理，清除骨折端增生的肉芽瘢痕組織，使骨折斷端骨面新鮮，接近時(shí)能充分接觸。在X線檢查骨折端接觸對合后，增加部分負(fù)重力量，搬移速度以0.25mm／d繼續(xù)搬移2周，使接觸面進(jìn)一步加壓，刺激斷端愈合。待新生骨礦化后，可以逐漸、分時(shí)松動(dòng)部分外固定針夾，增加負(fù)重進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合。其中1例常規(guī)清理斷端軟組織后仍然未愈合，進(jìn)行了第2次軟組織瘢痕的清理，另1例斷端明顯硬化者，給予自體髂骨植骨后均堅(jiān)持負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1 13例患者均獲7～26個(gè)月（平均16.2個(gè)月）隨訪，11例患者對合端自然愈合，其余1例行第2次軟組織清理，1例行自體髂骨植骨后堅(jiān)持負(fù)重活動(dòng)，6個(gè)月后愈合。修復(fù)骨缺損4～9cm，平均6cm，術(shù)后3個(gè)月～5個(gè)月骨搬移已完成，外固定架平均于術(shù)后230天去除。踝、膝關(guān)節(jié)功能：雙下肢等長，膝關(guān)節(jié)功能正常，踝關(guān)節(jié)背伸跖屈正常。X線：11例術(shù)后5個(gè)月，延長上端骨質(zhì)已開始礦化，骨折對位對線良好。典型病例見圖1。

圖1 典型病例Figure 1 Typical case

2.2 根據(jù)Paley骨性評分標(biāo)準(zhǔn)和功能評分標(biāo)準(zhǔn)［1］，骨性結(jié)果為優(yōu)7例，良3例，中3例，優(yōu)良率76.9%。功能結(jié)果為優(yōu)6例，良5例，可2例，優(yōu)良率84.6%。創(chuàng)面情況：早期培養(yǎng)結(jié)果最多為耐金黃色葡萄球菌，其次為溶血性鏈球菌和銅綠色假單胞菌，給予相應(yīng)敏感抗生素，于細(xì)菌培養(yǎng)陰性后1周停用抗生素，以后病人未出現(xiàn)發(fā)熱，直至創(chuàng)面愈合未發(fā)生局部感染，創(chuàng)面軟組織缺損均在骨搬移過程中自然愈合，愈合率100%。

3 討論

對于骨缺損、感染性骨不連以及慢性骨髓炎的治療目標(biāo)是軟組織及骨的愈合，感染根治，肢體長度恢復(fù)和功能重建［2］。傳統(tǒng)治療是先修復(fù)軟組織再進(jìn)行骨的修復(fù)和重建，而Ilizarov的骨搬移技術(shù)是將自然基礎(chǔ)規(guī)律、牛頓力學(xué)定律、杠桿原理、機(jī)械應(yīng)力刺激的轉(zhuǎn)換、Woff定律等結(jié)合矯形手術(shù)治愈各類肢體畸形、殘障的一門新技術(shù)，它可以通過活性組織的牽拉，同時(shí)修復(fù)軟組織與骨組織［3］?；A(chǔ)研究證明，生物力學(xué)的緩慢刺激是促進(jìn)組織再生的主要因素，在生理限度內(nèi)持續(xù)性牽張力，能夠激活并保持組織的再生能力，主要通過激活基因表達(dá)和調(diào)動(dòng)組織內(nèi)干細(xì)胞及因子活性完成［13］。臨床骨搬移治療疾病在骨愈合速度、治療時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生方面均優(yōu)于傳統(tǒng)治療［3］。

本組應(yīng)用Ilizarov技術(shù)行骨搬移治療13例脛腓骨粉碎性骨折合并軟組織缺損嚴(yán)重感染患者，骨愈合優(yōu)良率為76.9%，功能優(yōu)良率為84.6%。均較國內(nèi)外專家報(bào)道的優(yōu)良率稍低［1，6，7］。可能原因如下：①本組患者均采用線鋸進(jìn)行骨的截?cái)?，可能對于截骨部位以及局部軟組織造成了熱燒灼傷，影響了局部微環(huán)境，導(dǎo)致骨在愈合過程中出現(xiàn)一定的障礙。②本組患者在搬移早期及搬移延長過程中均未進(jìn)行空隙填充物的放置，可能局部生成的肉芽組織阻礙了骨折的愈合及骨的形成；雖然在后期進(jìn)行了瘢痕清理，但是未進(jìn)行常規(guī)植骨及促進(jìn)骨形成因子、促進(jìn)血管形成因子的應(yīng)用。③由于技術(shù)方面的局限，本組均采用單向搬移，未進(jìn)行雙向搬移，致使對于缺損較長的病例搬移時(shí)間也相對延長，各種并發(fā)癥發(fā)生幾率增加，影響了骨折的正常愈合。④本組由于醫(yī)患具體實(shí)際情況，并未采用國內(nèi)外專家［6，9，10］提出的后期行清創(chuàng)、植骨、內(nèi)固定等方法作為治療過程中的階段性措施，來預(yù)防和治療骨愈合不良，也可能影響了骨的正常愈合。

對于皮膚愈合率較高以及感染控制較好可能與我們使用VSD以及嚴(yán)格科學(xué)按照細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)進(jìn)行抗生素應(yīng)用有關(guān)，同時(shí)通過加強(qiáng)換藥以及針道形成時(shí)采用冷處理（刀片切開）而避免了針道燒灼對于周圍皮膚的破壞，術(shù)后針道周圍科學(xué)的護(hù)理，顯著降低了針道周圍感染率，與國內(nèi)外專家報(bào)道［1，7，8］相比較具有明顯的優(yōu)勢。另外，根據(jù)曲龍等［11］認(rèn)為的骨搬運(yùn)過程中骨再生包括延長部分的牽拉性骨再生及缺損部分引導(dǎo)性骨再生，以及柴明祥等［12］觀察到的物理加壓和行走中的生理加壓，都有利于成骨，再有扶拐活動(dòng)及部分負(fù)重可以通過肌肉的運(yùn)動(dòng)來提高全身及局部血液供應(yīng)量等觀點(diǎn)，本組患者均術(shù)后1周開始行鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)，2周開始免負(fù)重下地行走，3周后開始部分負(fù)重行走。可能也為骨折斷端接觸后骨折愈合，牽引新骨形成過程中的快速鈣化、軟組織的愈合良好、感染控制較佳起到一定的促進(jìn)作用。

對于外固定架的拆除時(shí)間，影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為對合端骨性愈合，延長的新生骨正側(cè)位X線上間3～4層連續(xù)骨皮質(zhì)。有專家認(rèn)為單純從影像學(xué)判斷容易造成拆除后，骨折，骨變彎等幾率加大。我們?yōu)榱朔乐钩霈F(xiàn)并發(fā)癥，采用早期負(fù)重，逐步負(fù)重以及在拆除外固定之前最好達(dá)到擰松螺釘夾后能夠完全負(fù)重2個(gè)月后再行拆除，拆除后還要保護(hù)性行走2周。最后證實(shí)并發(fā)癥較少，達(dá)到了預(yù)期效果。

本組雖然取得了一定的優(yōu)良率，但在治療以及理念上由于病例較少，仍然有許多不足。如進(jìn)行冷截骨，采用余斌［13］提出的斷端置入可以吸收、含有促進(jìn)骨生成因子的間隔物，清創(chuàng)、植骨、內(nèi)固定等作為后期治療過程中的措施之一，采用 MRI及PET－CT等高科技設(shè)備精確地進(jìn)行死骨界面的確定，利用便于攜帶的外固定器械等，均有待逐步完善。

4 結(jié)論

Ilizarov技術(shù)骨搬移在治療脛骨骨折后骨不連及軟組織缺損感染可以獲得一期手術(shù)、縮短治療病程、避免皮瓣轉(zhuǎn)移等優(yōu)點(diǎn)，骨與軟組織均愈合良好，是一種治療該類疾患的有效方法。

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