改革開放以來，中國藥品流通從計劃分配體制轉(zhuǎn)向市場化經(jīng)營體制，行業(yè)獲得了長足發(fā)展，藥品流通領(lǐng)域的法律框架和監(jiān)管體制基本建立，藥品供應保障能力明顯提升，多種所有制并存、多種經(jīng)營方式互補、覆蓋城鄉(xiāng)的藥品流通體系初步形成。當前，中國藥品流通行業(yè)正處在結(jié)構(gòu)調(diào)整和轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的關(guān)鍵時期，由于長期存在的各種體制機制性弊端，中國藥品流通行業(yè)仍然存在很多突出問題，不僅制約了醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展和中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)競爭力的提升，更影響了居民基本健康權(quán)獲得有效保障。因此，必須深化藥品流通體制改革，推動藥品流通行業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革完善，有效保障居民基本健康權(quán)。

一、近年來藥品流通體系建設的新探索

近年來，中國藥品流通市場的規(guī)模持續(xù)擴大，藥品流通企業(yè)兼并重組步伐加快，行業(yè)集中度開始提高，現(xiàn)代流通模式逐步得到推廣，藥品流通行業(yè)的社會作用不斷增強。藥品流通監(jiān)管也進行了多項積極探索和嘗試，制定了一些行業(yè)管理的新舉措。

(一)產(chǎn)業(yè)組織整合步伐加快，多樣化商業(yè)模式創(chuàng)新不斷出現(xiàn)。

在市場力量和新醫(yī)改政策的共同作用下，中國藥品流通產(chǎn)業(yè)組織結(jié)構(gòu)演進取得了一些重要進展，但交易關(guān)系和利益關(guān)系復雜化的特征更為明顯。在多種管制政策的背景下，市場競爭壓力促使藥品流通企業(yè)積極創(chuàng)新商業(yè)模式。

1.藥品流通行業(yè)整合重組步伐加快。長期以來，中國藥品流通行業(yè)存在市場集中度不高的特點，截至2011年年底，全國共有藥品批發(fā)企業(yè)1.39萬家;藥品零售連鎖企業(yè)2607家，下轄門店14.67萬個;零售單體藥店27.71萬個;零售藥店門店總數(shù)達42.38萬個。截至2012年年底，全國具有互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務資格的企業(yè)僅有117家。但近年來，在市場競爭壓力下，藥品流通行業(yè)整合重組的步伐有所加快，主要表現(xiàn)在:

一是大型藥品流通企業(yè)全國謀劃布局，市場集中度有所提升。近年來，國內(nèi)主要藥品流通企業(yè)紛紛擴張分銷網(wǎng)絡，開始在全國謀劃布局，客觀上提高了藥品流通行業(yè)的市場集中度。特別是國藥、上藥和華潤這三家市場占有率最高的藥品流通企業(yè)，近年來在網(wǎng)絡布局、業(yè)務能力提升方面開展了大量工作，有效實現(xiàn)了供應鏈的整合和能力提升。比如，國藥通過“并購+合作”，“下沉”分銷網(wǎng)絡實現(xiàn)全國布局;上藥在鞏固華東市場的同時積極重組了華東、華南地區(qū)，強化華北地區(qū)的分銷網(wǎng)絡，并與中國郵政進行全面戰(zhàn)略合作，打造全國性的新型醫(yī)藥物流配送網(wǎng)絡;華潤則先后通過商業(yè)模式運營并購北京等地商業(yè)企業(yè)，逐漸補全全國性配送網(wǎng)絡。當前，中國醫(yī)藥流通產(chǎn)業(yè)已經(jīng)基本形成了國藥、華潤、上藥“三足鼎立”的態(tài)勢。

二是外資通過股權(quán)置換或聯(lián)合投資加快商業(yè)滲透，提速進入中國市場。隨著中國藥品流通市場規(guī)模不斷擴大，①2012年突破萬億元，達到11 174億元。藥品流通市場已經(jīng)成為國際流通巨頭的新目標。外資進軍醫(yī)藥流通領(lǐng)域多采用股權(quán)置換或聯(lián)合投資的形式，與當?shù)佚堫^或較大的醫(yī)藥流通企業(yè)合資，并力爭在短時間內(nèi)取得對銷售網(wǎng)絡的控制權(quán)。2008年以來，來自歐洲、美國、日本等地區(qū)的外資紛紛通過持股或者合資組建方式進入中國市場。

三是零售藥店加快結(jié)盟，省級藥店聯(lián)盟銷售增長快速。近年來，在宏觀政策及市場競爭的雙重壓力，零售藥店開展聯(lián)合采購、實體聯(lián)合的速度正在加快，省級零售藥店抱團結(jié)盟取得重要進展。根據(jù)商務部統(tǒng)計，截至2012年年底，全國共成立15家省級藥店聯(lián)盟，覆蓋19個省(自治區(qū)、直轄市)，共有成員單位463家，門店總量21 402家，年度銷售總額達355.57億元，約占全國藥品零售市場總額的1/5。

2.藥品流通的關(guān)系復雜化。藥品流通具有流通的一般性又具有藥品的特殊性，因為存在藥品的特殊性以及由此建立的監(jiān)管框架，當前中國藥品流通行業(yè)存在復雜的各種交易關(guān)系。

根據(jù)流通的一般理論，在資本和技術(shù)的推動下，現(xiàn)代流通呈現(xiàn)現(xiàn)代化、信息化和扁平化趨勢，但是，由于存在藥品的特殊性以及由此建立的相應監(jiān)管架構(gòu)，中國藥品流通行業(yè)在“藥廠——代理商——醫(yī)院或零售藥店——消費者”這個一般流通框架內(nèi)，形成了兩套更為復雜的內(nèi)部系統(tǒng)，分別是醫(yī)院公關(guān)體系和多級代理體系，前者涉及的利益主體包括藥廠、代理商、醫(yī)藥代表、醫(yī)院工作人員等，后者則涉及多級代理商、地方政府、醫(yī)院等。其中，醫(yī)院公關(guān)體系并不涉及藥品的實物物流，而是一種特殊的營銷體系，多級代理體系則承擔了藥品實物物流和倉儲的責任。醫(yī)院公關(guān)體系和多級代理體系的存在，使得當前的藥品流通行業(yè)的交易關(guān)系更加復雜化，在藥品出廠價和零售價都受到嚴格監(jiān)管的情況下，諸多利益主體的存在使得真正承擔藥品實物物流和倉儲的企業(yè)在利潤上逐步表現(xiàn)出微利化。

3.多樣化商業(yè)模式創(chuàng)新不斷出現(xiàn)。在多種管制政策的背景下，市場競爭壓力促使藥品流通企業(yè)積極創(chuàng)新商業(yè)模式，其中比較典型的有藥房托管、藥事服務等。

一是藥房托管。醫(yī)院藥房托管最早起于1999年深圳三九集團對廣西柳州中醫(yī)院等6家醫(yī)院藥房的托管，具體操作是醫(yī)院在保持藥房法人地位、產(chǎn)權(quán)、人事關(guān)系三不變的前提下，將藥房委托給經(jīng)營能力較強、實力雄厚的藥品企業(yè)進行經(jīng)營，托管企業(yè)負責全部藥品的采購、配送和日常管理，并為醫(yī)院提供全方位的綜合藥事解決方案，包括藥品質(zhì)量監(jiān)測、藥學服務等。醫(yī)院不再負責藥房的日常管理工作，只對其進行監(jiān)督。目前，實行藥房托管的地區(qū)有江蘇、山東、云南、安徽、吉林、浙江、福建。從目前各地的實踐看，“藥房托管”在很大程度上只是形式上將藥房從醫(yī)院分離到外部(只是減少了環(huán)節(jié))，實質(zhì)上并未觸動原有的利益關(guān)系。

二是“陽光集中配送”。“陽光集中配送”是山東省在藥品流通方面的一項創(chuàng)新，具體操作是依照山東省現(xiàn)行醫(yī)院用藥的招標采購制度，由一家綜合實力優(yōu)秀的配送商完成醫(yī)院大部分藥品的集中配送工作，減少不必要的流通環(huán)節(jié)。經(jīng)過多年探索，目前海王銀河的“陽光”供應鏈已經(jīng)延伸至全省5個地級市的40多家二級以上醫(yī)院。在該模式下，由于配送商壟斷渠道資源，生產(chǎn)企業(yè)非常看重這種壟斷資源，希望與流通企業(yè)進行長期戰(zhàn)略合作。但是，醫(yī)藥行業(yè)是競爭性行業(yè)，只讓一家企業(yè)獨家經(jīng)營，顯然有悖于市場經(jīng)濟的原則。

三是“醫(yī)院藥庫社會化管理”模式。與藥房托管類似，“醫(yī)院藥庫社會化管理”模式由北京醫(yī)藥股份有限公司與天壇醫(yī)院創(chuàng)建，具有現(xiàn)代物流配送管理經(jīng)驗的北醫(yī)股份負責天壇醫(yī)院藥庫的管理和服務。該模式下，流通企業(yè)以延伸服務，與醫(yī)院建立新型客戶關(guān)系，通過現(xiàn)代信息技術(shù)和供應鏈管理技術(shù)提高流通和管理效率;醫(yī)院將非醫(yī)療專業(yè)的配套環(huán)節(jié)，交由專業(yè)企業(yè)提供社會化服務，集中優(yōu)勢從事醫(yī)療、護理服務。

(二)政府在采購和價格管理方面進行了多種探索，行業(yè)規(guī)范標準有所提高。

近年來，為了規(guī)范藥品流通秩序，解決部分藥品價格“虛高”問題，政府部門也出臺了一些具有重要影響的監(jiān)管措施和政策，包括藥品零售最高限價和差率控制、藥品集中招標采購、新版GSP認證等。

1.實施藥品零售最高限價和差率控制。藥品零售最高限價和差率控制是價格主管部門針對列入政府定價目錄的藥品(大約占全部藥品品種的20%)的價格管理辦法。具體來說，進入公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品，是以衛(wèi)生行政主管部門招標采購價格為基礎，在不突破最高零售價格的前提下，以實際購進價為基礎，按照順加不超過15%的差率銷售。2009年實行基本藥物制度后，要求基層公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物并按照零差率銷售，縣及縣以上公立醫(yī)療機構(gòu)仍然按照15%加價率銷售藥品，①部分省市縣級及縣級以上公立醫(yī)院開始進行零加成銷售改革試點。同時也必須按照相關(guān)規(guī)定配備使用一定的基藥。需要注意的是，當前藥品價格管理改革仍在試點，比如廣東省正在推行控制最高零售價、供貨價、流通差率的“三控”模式(參見專欄1)。

專欄1 廣東的“三控”模式

作為政策試點地區(qū)，廣東的“三控”模式主要是指控制最高零售價、供貨價、流通差率。

其中，控制最高零售價是指按通用名稱制定最高零售價格，凡在廣東省銷售實行政府指導價管理的藥品，其實際零售價格不得超過政府制定的最高零售價。

控制實際供貨價是指對在廣東省銷售實行政府指導價管理的藥品，實施供貨(含出廠或口岸)價格網(wǎng)上報備制度，供貨(含出廠或口岸)價格與最高零售價之間的差價率不得超過規(guī)定的最高流通差價率(額)，且不得超過規(guī)定的最高零售價。

控制流通差價則是指按藥品價格高低實行流通環(huán)節(jié)的最高差別差價率管理(實行“高價藥低差率、低價藥高差率”的差別差率(額)管理)。批發(fā)企業(yè)按實際購進價格依次順加規(guī)定的差價率(額)計算批發(fā)價格，整個批發(fā)環(huán)節(jié)累計順加不得超過累計差價率(額)，批發(fā)企業(yè)從生產(chǎn)企業(yè)購進藥品直接銷售給零售企業(yè)的按不超過累計差價率(額)執(zhí)行。

2.推行藥品集中招標采購。2010年中國開始實行政府主導、以省(區(qū)、市)為單位的藥品集中采購制度。對于基藥，國務院明確要求在實行以省為單位網(wǎng)上集中采購時，必須落實招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控等政策。除了采購量較小、潛在投標人較少或者無投標的藥品可以邀招采購，經(jīng)多次集中采購價格已基本穩(wěn)定的廉價常用藥可以直接采購外，其他進入公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品必須參加集中采購。藥品集中采購由省級衛(wèi)生行政部門牽頭組織，糾風、發(fā)展改革(物價)、財政、監(jiān)察、工商行政管理、食品藥品監(jiān)督管理等部門組成。當前各省基藥招標主要采用“雙信封”，即生產(chǎn)企業(yè)必須同時投經(jīng)濟技術(shù)標和商務標，②經(jīng)濟技術(shù)標書主要對企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模、配送能力、銷售額、行業(yè)排名、市場信譽，以及GMP(GSP)資質(zhì)認證、藥品質(zhì)量抽驗抽查歷史情況、電子監(jiān)管能力等指標進行評審，以保證基本藥物質(zhì)量。只有經(jīng)濟技術(shù)標書評審合格的企業(yè)才能進入商務標書評審，商務標書評審由價格最低者中標。非基藥采購與基藥采購略有不同(具體見表1)，一些省(市、區(qū))還對非基藥實行了掛網(wǎng)采購，醫(yī)療機構(gòu)從入圍藥品中采購，采購價格不得高于掛網(wǎng)價格。

3.提升藥品流通行業(yè)管理規(guī)范和標準。近年來，政府管理部門在提升藥品行業(yè)管理規(guī)范和標準方面的主要措施包括:一是修制定了一批行業(yè)規(guī)范和標準，比如發(fā)布新版GSP認證、《藥品批發(fā)企業(yè)物流服務能力評估指標》、《零售藥店經(jīng)營服務規(guī)范》等。二是啟動了“醫(yī)藥物流服務延伸示范工程”和“全國零售藥店健康管理服務示范工程”。三是印發(fā)行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，2011年商務部印發(fā)《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011～2015年)》，各省也都基本制定了本省“十二五”藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，這些規(guī)劃對藥品流通行業(yè)發(fā)展和管理進行了部署。

表1 基藥與非基藥集中招標采購的比較分析

其中，新版GSP認證體系的實施，對于藥品流通行業(yè)和企業(yè)產(chǎn)生了深刻的影響，監(jiān)管部門要求所有藥品流通企業(yè)必須在2016年1月1日之前采用新的GSP規(guī)范。與舊版GSP相比，新版GSP吸收了供應鏈管理的觀念;增加了計算機信息化管理、倉儲溫濕度自動監(jiān)測、藥品冷鏈管理等管理要求;引入了質(zhì)量風險管理、體系內(nèi)審、設備驗證等新的管理理念和方法，對于藥品經(jīng)營流通企業(yè)的信息化管理、冷鏈管理和人員要求等軟硬件方面都提出了許多新規(guī)定。由于新版GSP規(guī)范全面提升了硬件和軟件要求，預計僅有30%的批發(fā)企業(yè)、20%的零售企業(yè)可通過自身努力通過這一嚴格認證。其余的企業(yè)，將在認證過程中面臨退市命運。也就是說，隨著新版GSP的出臺，市場準入門檻得到提高，有望抑制企業(yè)低水平重復現(xiàn)象，以促進行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高市場集中度。

(三)初步效果評估。

以上這些新探索有些是國家監(jiān)管層面，有些是地方管理層面，有些是企業(yè)發(fā)展層面的，他們的目標訴求是不一致的。企業(yè)層面追求的是企業(yè)利益最大化，政府層面則追求社會利益最大化，很多時候問題的癥結(jié)恰是不同主體之間的目標不一致。而單從政府層面來看，國家和地方層面的探索也不盡一致，這表明一方面各地差異較大，另一方面就如何改革完善體制尚未形成統(tǒng)一認識。

但是，總體來看，近年來中國藥品流通體系建設還是取得了一定進展，主要表現(xiàn)在:一是市場規(guī)模持續(xù)擴大，特別是城市社區(qū)和農(nóng)村基層藥品市場規(guī)模明顯擴大;二是發(fā)展水平逐步提升，現(xiàn)代醫(yī)藥物流、網(wǎng)上藥店以及第三方醫(yī)藥物流等新型藥品流通方式逐步發(fā)展，扁平化、少環(huán)節(jié)、可追蹤、高效率的現(xiàn)代流通模式比重開始提高;三是社會作用不斷增強，對相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的帶動性增強，在國民經(jīng)濟中的地位日益顯現(xiàn)。但是，由于長期實行的以藥補醫(yī)體制等體制性弊端，以及藥品定價、采購和醫(yī)保支付機制不完善等問題，加上準入門檻較低、行業(yè)規(guī)劃管理欠缺、市場競爭不充分、執(zhí)法監(jiān)督工作不到位等因素，導致藥品流通領(lǐng)域仍然存在諸多問題。

二、中國藥品流通領(lǐng)域存在的主要問題與原因分析

(一)醫(yī)藥不分體制下，藥品領(lǐng)域的利益扭曲在流通環(huán)節(jié)集中體現(xiàn)。

作為連接藥品生產(chǎn)與終端使用的中間環(huán)節(jié)，藥品流通應主要承擔藥品供應鏈上藥品物流、資金流、信息流等功能，保障藥品安全、有效供應和促進藥品生產(chǎn)創(chuàng)新。而在中國“醫(yī)藥不分”體制下，醫(yī)療機構(gòu)居于藥品流通環(huán)節(jié)的壟斷地位，這決定了藥品流通除了承擔一般流通功能外，還承擔了醫(yī)藥領(lǐng)域利益轉(zhuǎn)移的巨大負擔，影響了正常的流通秩序，增加了流通成本，推高了藥品價格，既未能充分滿足終端消費者對安全有效、價格合理的藥品使用需求，也未能有效促進藥品生產(chǎn)創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，造成整個醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈嚴重扭曲。

1.中國藥品流通鏈條。公立醫(yī)院是中國藥品終端銷售的主體，其藥品銷售占整個藥品市場的80%左右。在現(xiàn)有藥品采購制度下，公立醫(yī)院占絕對主導地位的藥品銷售結(jié)構(gòu)客觀上決定了主體藥品流通模式。在中國，一般而言，一種藥品要最終賣到消費者手中，至少要過四道關(guān):第一關(guān)是通過招投標程序，進入省一級藥品集中采購目錄;第二關(guān)是進入地市一級衛(wèi)生管理部門的藥品目錄;第三關(guān)是醫(yī)院采購這些藥品，進入醫(yī)院藥房;第四關(guān)則是醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生能夠在診療過程中將藥品寫入處方箋中，這樣藥品才能最終被患者購買。而要順利通過這四道關(guān)，藥品從生產(chǎn)到終端一般要經(jīng)過5～7個環(huán)節(jié)，相比英、美、日等發(fā)達國家2～4個流通環(huán)節(jié)而言，中國藥品流通鏈條顯然過長。

從藥品流通鏈條的具體構(gòu)成來看，中國藥品流通體系更加復雜，正如前文所述，在藥品流通框架內(nèi)形成了兩套“虛實結(jié)合”、“明暗結(jié)合”的體系，即醫(yī)院公關(guān)體系和多級代理體系。也就是說，藥品出廠后，首先進入一個龐大的代理體系，然后再分醫(yī)院體系和藥店兩種渠道銷售到消費者手中。如圖1所示，在藥品從生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)過代理進入到醫(yī)院或藥店，并最終到達消費者的過程中，“代理”環(huán)節(jié)實際上被附加了雙重功能。一方面，在“代理”環(huán)節(jié)需要解決藥品營銷問題，來自藥品批發(fā)企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)的醫(yī)藥代表需要將藥品推銷到各級公立醫(yī)院，其中涉及醫(yī)院院長、科室主任、藥房主任和醫(yī)生等行為主體，只有在獲得他們的認可后，藥品才能被醫(yī)院采購進入醫(yī)院藥房，也才有可能促成藥品實際配送活動。另一方面，在“代理”環(huán)節(jié)需要完成藥品的倉儲和向醫(yī)院、藥店的配送活動，其中涉及多級代理商(包括一級、二級、三級代理等)，并形成了藥品流通中的層層代理關(guān)系，這也在事實上表現(xiàn)為層層加價。這兩種功能所對應的正是“虛實結(jié)合”、“明暗結(jié)合”的醫(yī)院公關(guān)體系和多級代理體系。所謂“虛實結(jié)合”、“明暗結(jié)合”是指，醫(yī)院公關(guān)體系不涉及藥品的物流配送，其核心是買賣主體之間利益關(guān)系的構(gòu)建，表現(xiàn)為看不見的利益輸送和許諾，此為“虛”和“暗”;多級代理體系則是實實在在的藥品流通，表現(xiàn)為看得見的藥品使用權(quán)轉(zhuǎn)移和資金流轉(zhuǎn)，以及由此各利益主體所實現(xiàn)的實實在在的利益分配活動，此為“實”和“明”。藥品流通中存在的這兩套體系表現(xiàn)為復雜的藥品交易主體，一類是有營業(yè)執(zhí)照的公開交易者，包括5000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)，1.39萬家藥品批發(fā)企業(yè)，42萬多家零售藥店，30多萬家醫(yī)療機構(gòu)，上萬家藥品代理機構(gòu)。另一類是隱性交易者，包括數(shù)百萬名醫(yī)藥代表，上百萬個醫(yī)院藥房，210萬左右有處方權(quán)的醫(yī)生，上萬家招標代理機構(gòu)，一些醫(yī)院院長、藥房主任和采購員，非法藥品集貿(mào)市場上大量現(xiàn)金交易的個體藥商等。①陳文玲等:《藥品現(xiàn)代流通研究報告——中國藥品現(xiàn)代市場體系研究與設計》，中國經(jīng)濟出版社2010年版。他們在藥品流通鏈條中均占據(jù)了一定的位置，或并行于某一環(huán)節(jié)，或構(gòu)成上下緊密關(guān)聯(lián)的環(huán)節(jié)。

圖1 中國藥品流通鏈條

2.利益扭曲在藥品流通中的體現(xiàn)。一般來看，作為生產(chǎn)與消費的中間環(huán)節(jié)，流通是各類交易主體的利益得以實現(xiàn)的重要環(huán)節(jié)，就其一般性而言，藥品流通也不例外。但就中國的特殊性而言，醫(yī)藥不分的體制導致藥品流通承擔了更多不屬于藥品范疇的責任，并在事實上表現(xiàn)為以藥養(yǎng)醫(yī)(醫(yī)生)的利益轉(zhuǎn)移模式，這就使其成為整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中各個利益相關(guān)體重要的利益來源渠道，而更為重要的是，整個醫(yī)療體系中存在的各類利益扭曲在藥品流通環(huán)節(jié)集中、直接體現(xiàn)。在以藥養(yǎng)醫(yī)的體制下，藥品流通中的加價率管制政策使得醫(yī)院選擇了這樣一種藥品購銷模式:一方面抬高藥品采購價，以獲得更多的合法加價;另一方面以返點和回扣方式向藥品供貨商要回采購價格抬高部分。而這種藥品購銷模式也為流通中的其他交易者特別是大量隱性交易者提供了生存的空間，并使得醫(yī)院(醫(yī)生)與這些向其輸送利益的交易者之間形成了某種比較穩(wěn)固的利益分配格局:醫(yī)院憑借銷售權(quán)獲取銷售返利、藥品折扣、贊助和資助等;醫(yī)生憑借處方權(quán)獲取藥品回扣，中間代理人(醫(yī)藥代表)憑借與醫(yī)藥的特殊關(guān)系獲取關(guān)系費用、個人提成等。

事實上，雖然藥品流通中可能存在的大量利益扭曲已經(jīng)成為一個“公開的秘密”，但由于相關(guān)利益轉(zhuǎn)移的隱蔽性，使得很難準確或比較全面地揭示其中的利益扭曲程度。根據(jù)前文對藥品流通鏈條的分析，我們可把藥品流通費用劃分為兩個體系的費用，一個是醫(yī)院公關(guān)體系產(chǎn)生的費用;另一個則是多級代理體系產(chǎn)生的費用。在醫(yī)院公關(guān)體系，來自制藥企業(yè)和藥品批發(fā)企業(yè)的醫(yī)藥代表為了讓醫(yī)院藥房采購藥品并且醫(yī)生能夠多開某種藥品，會向相關(guān)主體進行公關(guān)。既包括向醫(yī)生提供計件返點的傳統(tǒng)代金銷售，還包括組織醫(yī)生參加學術(shù)會議、出國考察、在學術(shù)期刊發(fā)表論文、支付講課費等較為隱蔽的方式，其實質(zhì)都是向醫(yī)生等直接影響藥品銷售的主體提供各種不合法、不合規(guī)的所謂“賄賂”。近期被曝光的葛蘭素等跨國藥企通過虛報會議、學術(shù)推廣等向醫(yī)院、醫(yī)生進行商業(yè)賄賂，以及一些地方發(fā)生醫(yī)院醫(yī)生集體受賄的案件，這些在某種程度上表明藥品公關(guān)活動已經(jīng)成為藥品流通行業(yè)內(nèi)的“潛規(guī)則”，而據(jù)業(yè)內(nèi)一般估計，公關(guān)費用等大概占藥價的30%左右。應該說，正是由于存在著向醫(yī)院、醫(yī)生公關(guān)的必要性，以及疏通招標采購渠道的需要，多級代理體系成為必然的結(jié)果。在多級代理體系中，包括了兩部分費用:一部分是正常的流通費用，也就是完成藥品配送的合理的銷售、管理費用等;另一部分則是與醫(yī)院公關(guān)、藥品招標等有關(guān)的各類費用，如醫(yī)藥代表的成本和各種關(guān)系支出，而這部分費用占了較大比重?？傮w上，多級代理體系產(chǎn)生的費用大概占藥價的30%～40%。這也就意味著，藥品出廠后，在醫(yī)院為主導的藥品流通模式下，藥品招標價或購進價已經(jīng)在出廠價基礎上平均上浮了1倍以上，甚或十幾倍(舉例可見專欄2)。

專欄2蘆筍片如何賣出高價

2010年被媒體曝光的出廠價15.5元的蘆筍片被三級甲等醫(yī)院按照213元價格賣給患者的事件，充分反映了藥價虛高問題及藥品流通領(lǐng)域存在的利益扭曲。從蘆筍片的流通鏈條看，湖南省一家醫(yī)藥公司(1級代理)以15.5元的價格從生產(chǎn)企業(yè)購進藥品，然后以30～40元的價格將其銷售給當?shù)亓硪患裔t(yī)藥公司(2級代理)，這其中的毛利高達1倍;第二家醫(yī)藥公司轉(zhuǎn)售以185.22元的價格將其掛在省集中采購網(wǎng)上，醫(yī)院按照此價格采購后順加15%，按照物價部門限定的最高銷售價213元的價格銷售給患者。并且該藥品在全國其他地方的醫(yī)藥招標價和銷售價基本一樣。從表面上看，最大的利潤產(chǎn)生在醫(yī)藥配送公司到醫(yī)院這一環(huán)節(jié)，毛利達140～150元;但實質(zhì)上這部分利潤主要分配到醫(yī)院和醫(yī)生手中，醫(yī)院銷售藥品可獲得100元左右利潤，其中醫(yī)生開藥可以獲得80元左右的提成。

而通過對藥品流通價值鏈構(gòu)成的比較，我們也可以看出中國與其他國家的一些重要區(qū)別。表2以各國每100元當?shù)刎泿沤”ＶЦ秲r格的價值分配來比較藥品流通價值鏈的構(gòu)成。從中我們可以發(fā)現(xiàn)，在美國、德國、法國、日本等發(fā)達國家，藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)獲得的價值占比在70% ～80%左右，包括批發(fā)、零售在內(nèi)的流通環(huán)節(jié)占比則在20% ～30%左右，而其中藥品批發(fā)收入占比都低于10%，甚至多數(shù)不超過5%。而在中國，按照醫(yī)院和藥店兩個零售終端，其價值構(gòu)成有很大區(qū)別。在醫(yī)院為終端的藥品流通鏈條中，每100元藥品價格構(gòu)成中，生產(chǎn)環(huán)節(jié)占20%，包括批發(fā)、零售在內(nèi)的流通環(huán)節(jié)則占80%;而其中，除了正常的批發(fā)流通成本外，較大比重的成本則是一種制度性成本，表現(xiàn)為招標費用、醫(yī)生返利等，總體約占50%左右。而在藥店為終端的流通鏈條中，藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)能獲得收入的68%，批發(fā)和零售一共獲得32%，這種價值構(gòu)成就比較接近于發(fā)達國家醫(yī)藥分開體制下的藥品流通價值構(gòu)成。

(二)藥品采購機制不完善，市場發(fā)現(xiàn)價格功能扭曲。

目前中國藥品采購主要分基本藥物和非基本藥物，分別實行集中招標采購和掛網(wǎng)限價采購?；幍募姓袠瞬少?，由于其更多服從于行政績效目標，演變?yōu)榈蛢r導向，使招標采購喪失價格發(fā)現(xiàn)和價值創(chuàng)造的功能，導致價格越招越低、品規(guī)越招越少。非基藥的招標采購，由于招采分離，普遍存在各種形式的二次議價，有損市場公平交易原則，扭曲了市場發(fā)現(xiàn)價格功能?？傮w上看，這種不完善的藥品采購機制，既導致藥價“虛高”與藥價“虛低”問題并存，而且又使基本藥物和經(jīng)典廉價藥等供應難以獲得保障，這在根本上影響了藥品質(zhì)量和供應安全，損害了公眾健康利益。

表2 各國藥品流通價值鏈%

對基本藥物實行藥品集中招標采購的初衷，是保障人民群眾能夠用上價格低廉有效的藥品，保障實現(xiàn)醫(yī)療?；镜哪繕恕６谝愿魇閷嵤┲黧w的集中招標采購中，政府逐漸將降低招標價格作為唯一或最重要的政策目標，這直接體現(xiàn)在投標機制的設計上。按照現(xiàn)有投標機制設計，投標企業(yè)需要同時投反映藥品質(zhì)量的經(jīng)濟技術(shù)標和反映藥品價格的商務標，但各地方規(guī)定的經(jīng)濟技術(shù)標占比都比較小，比如山東省規(guī)定經(jīng)濟技術(shù)標占比為30%，而有的省則僅為10%，如此低的比例，傳遞出的信號和實際的操作都在導向唯低價中標，甚至在地方之間出現(xiàn)比拼低價的現(xiàn)象，“沒有最低，只有更低”。同時，部分省實施了“單一貨源”模式，改變了過去基本藥物在基層的分散供應流程，這在大幅提高基本藥物供應集中度的同時，也迫使部分企業(yè)為獲得區(qū)域市場，不惜以犧牲藥品質(zhì)量和降低必不可少的生產(chǎn)成本來應對低價競標，如變更批準工藝，簡化質(zhì)量監(jiān)控和檢測程序等。而這實際上對基本藥物供應保障產(chǎn)生了消極影響:一方面，過低的價格(低于成本的價格)使得中標企業(yè)可能根本無法按合同生產(chǎn)和供應，因而出現(xiàn)廉價、有效藥品逐漸退出市場。目前屢屢出現(xiàn)一些常用藥、救命藥以至一些罕見病、孤兒病用藥短缺，造成了藥品的“可及問題”。另一方面，過低的中標價和非常低的配送費率使得藥品生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)都無法達到盈虧平衡點，偏遠地區(qū)的配送成本高，企業(yè)不愿意進行配送，基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品配送無法得到有效保障，實際上影響了“?；尽蹦繕?。

在各地普遍采用的非基藥“掛網(wǎng)限價”形式的招標采購中，招標的結(jié)果通常是每一個通用藥品招出一組商品名目錄，招標最基本的“量價掛鉤”原則落空，公立醫(yī)療機構(gòu)無法落實集采預估數(shù)量，進入中標目錄的企業(yè)仍然需要公關(guān)醫(yī)院和醫(yī)生，即俗稱的“二次議價”，這對眾多普藥而言無疑多設置了一重繁瑣的市場準入程序，增加了不必要的交易成本。雖然政府有關(guān)部門依據(jù)《藥品價格管理辦法》，已經(jīng)將藥品按照含稅出廠(口岸)價格分成7個檔次，執(zhí)行最高流通差價范圍在8% ～40%，醫(yī)院最高零售加價15%，企業(yè)利潤空間已經(jīng)被限制在合理范圍。但事實上，在公立醫(yī)療機構(gòu)主導的買方市場，招標入圍企業(yè)之間的激烈競爭，進一步強化了醫(yī)院的優(yōu)勢地位，醫(yī)院通過“二次議價”進一步壓縮企業(yè)合理利潤空間，無法體現(xiàn)公平交易原則。一些經(jīng)典廉價藥品生產(chǎn)企業(yè)難以承受額外的議價負擔而停產(chǎn)或徹底退市的現(xiàn)象屢見不鮮;同時，也有企業(yè)為了應對“二次議價”，故意抬高出廠價進一步惡化藥價“虛高”問題。并且“二次議價”后出現(xiàn)的返利是經(jīng)銷商整體返利，一般不再具體到每種藥品的價格，這使得政府很難發(fā)現(xiàn)藥品的真實價格，也就難以據(jù)此制定合理的政府價格指導水平。

(三)產(chǎn)業(yè)集中度過低，規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟效應差。

從理論和各國實踐看，藥品流通行業(yè)一般都是競爭程度較高的行業(yè)，盈利水平比較低，但通過市場集中度的提高，大型企業(yè)能夠通過擴大藥品批發(fā)和零售的規(guī)模來實現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟，從而達到企業(yè)整體獲利能力較強且較穩(wěn)定，并且能有效促進藥品流通效率提高和節(jié)約流通成本。

而長期以來，中國藥品流通行業(yè)一直呈現(xiàn)“多、小、散”以及由此帶來的流通成本高和流通效率低等問題。2012年，在中國1.39萬家藥品批發(fā)企業(yè)中，前3強批發(fā)商的市場占有率為28.8%，雖已較2011年提高了3.5個百分點，但仍然大大低于美國、英國、日本、法國和澳大利亞等發(fā)達國家(見圖2)。而就藥品零售行業(yè)看，零售連鎖能夠較好地體現(xiàn)出藥品流通的規(guī)模性;而2012年在中國42.38萬家零售藥店中，連鎖藥店僅占34.62%。藥品流通行業(yè)產(chǎn)業(yè)集中度低，規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟效應差直接表現(xiàn)為中國藥品流通行業(yè)成本偏高，利潤率偏低，整體不利于產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。表3顯示了2005～2012年中國藥品流通行業(yè)整體經(jīng)營情況。從表中數(shù)據(jù)我們可以看出，中國藥品流通行業(yè)的平均毛利率總體呈現(xiàn)下降趨勢，從2005年8.19%逐步下降到2012年6.9%，平均費用率也隨之下降，從2005年7.53%下降到2012年5.2%，這決定了平均利潤率水平有所提高，從2005年0.66%提高到2012年1.9%，而稅后利潤率一般在1%左右。單從變化趨勢看，中國藥品流通行業(yè)在朝著好的方向發(fā)展，并且主要是在新醫(yī)改開始后的這幾年變化比較大。

圖2 代表性國家藥品醫(yī)藥市場前三強批發(fā)商市場占有率

表3 中國藥品流通行業(yè)經(jīng)營情況

一般發(fā)達國家藥品流通的毛利率在5%左右，總體比中國低，這實際上反映了總體流通成本比較低，同時，其費用率也比中國低，而企業(yè)總體獲利能力還是比較強的。英國共有3家全線藥品批發(fā)商和50個短線批發(fā)商，其中3個全線批發(fā)商占市場份額70%以上，流通環(huán)節(jié)的配送費率一般在2% ～3%;英國零售藥店的連鎖率在55%左右。英國高效的醫(yī)藥流通環(huán)境下發(fā)展出了歐洲最大的藥品批發(fā)企業(yè)，高效的藥品流通已經(jīng)成為保障國民健保體系有效運行的一個重要支撐。美國醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)不足100家，其中排名前3位的企業(yè)占市場份額96%，其經(jīng)營品種幾乎覆蓋了整個醫(yī)藥領(lǐng)域。與美國相比，中國的藥品流通行業(yè)用7倍的費用，完成了30%的流通額，得到28%的收益，整體效率相當于2%，還需要承載近5倍的增長。日本醫(yī)藥市場也是高度集中，排名前3的藥品批發(fā)企業(yè)占67%的市場份額，加盟全國藥品批發(fā)商聯(lián)合會的96家企業(yè)幾乎占據(jù)了整個藥品批發(fā)市場。日本藥品批發(fā)企業(yè)的毛利率在7% ～8%，稅后利潤率在1%左右。從英、美、日等國的情況來看，較高的流通效率和較低的流通成本一般對應著較高的市場集中度和較低的流通差率。

由此，一個最直接的問題就是為什么中國藥品流通行業(yè)的市場集中度這么低。從體制層面看，最主要的原因就在于我們前文中提到的醫(yī)藥不分體制使得藥品流通領(lǐng)域成為整個醫(yī)療服務體系中各個利益相關(guān)體獲取利益的主要渠道，各種利益扭曲滋養(yǎng)著大量隱性交易和不合規(guī)甚至不合法的交易活動。而從操作層面看，由各地方主導的藥品采購中的有關(guān)機制設計也在維護著“多、散、小”的行業(yè)結(jié)構(gòu)。在多數(shù)省市的藥品集采中，藥品生產(chǎn)企業(yè)中標后，在藥品商業(yè)企業(yè)(配送企業(yè))的選擇上存在“雙向選擇”的問題，即中標生產(chǎn)企業(yè)可選擇一定數(shù)量的配送企業(yè)，同時，醫(yī)療機構(gòu)還可以在這些配送企業(yè)中進一步選擇確定最終配送企業(yè)。①在廣東省2013年9月出臺的《廣東省醫(yī)療機構(gòu)藥品采購與配送辦法(試行)》中，仍然采取“雙向選擇”來確定藥品配送企業(yè)，還強化了對藥品配送要求。山東省規(guī)定，集中采購中標生產(chǎn)企業(yè)可在省內(nèi)授權(quán)3家藥品配送企業(yè)，而醫(yī)院在這3家中最終選定1～2家進行配送?！半p向選擇”的存在為藥品配送企業(yè)進一步公關(guān)醫(yī)院留下空間。各種隱性利益關(guān)系的存在給一些小型藥品配送企業(yè)提供了發(fā)展空間，導致一家醫(yī)院的藥品可能同時由幾十家配送企業(yè)進行配送，客觀上造成藥品配送成本較高。同時，“雙向選擇”使得藥品配送企業(yè)處于比較艱難的生存環(huán)境。一方面，為了獲得中標生產(chǎn)企業(yè)點選，需要向生產(chǎn)企業(yè)提供一些優(yōu)惠條件;另一方面，為了獲得向醫(yī)院配送的業(yè)務，需要進一步向醫(yī)院、醫(yī)生予以返點優(yōu)惠。而在這兩方面的擠壓下，規(guī)范的大企業(yè)面臨的經(jīng)營環(huán)境較差，而掌握公關(guān)醫(yī)院資源的各種不規(guī)范的小企業(yè)甚至個人獲得了生存空間，使得通過市場競爭實現(xiàn)行業(yè)集中度提高的難度增加。通過調(diào)研我們也看到，一些地方如山東創(chuàng)新開展“陽光集中配送”，即由1～2家具有較大區(qū)域市場支配力的藥品批發(fā)企業(yè)(如山東海王銀河、華潤山東等)來負責醫(yī)院大部分藥品的配送，降低不同規(guī)模藥品配送企業(yè)之間惡性競爭，以減少流通環(huán)節(jié)，降低流通成本。但從一些地方實踐效果看，集中配送也存在問題:首先是價格沒能顯著降低。以河南為例，在實施集中配送的三個月，仍有8% ～10%的藥品零售價高于市場價，一些中標藥品價格沒有實現(xiàn)降價15%的要求，另外，最基層藥品的配送仍然要依靠中小型企業(yè)，大型藥品商業(yè)企業(yè)要通過中小型企業(yè)進行轉(zhuǎn)配送，流通環(huán)節(jié)并未明顯減少。其次是集中配送未能有效實施到位。如河南在實施集中配送之初，選定20家企業(yè)作為基本藥物一級配送企業(yè)，對配送企業(yè)的規(guī)模和配送覆蓋能力有較高要求;而在兩個月后不得不降低門檻并增選80家流通企業(yè)參與全省基本藥物配送，這就使得集中配送中流通成本的壓縮受到很多阻礙。

(四)受地方保護主義影響，藥品流通市場區(qū)域分割問題突出。

中國藥品批發(fā)行業(yè)市場集中度低和大量中小型批發(fā)企業(yè)的存在，反映了藥品流通市場區(qū)域分割問題，因為大量中小型企業(yè)其市場范圍僅局限于當?shù)?。中國藥品批發(fā)企業(yè)仍然按照行政區(qū)劃而不是按照藥品的合理流向設置，布局不合理，東中部地區(qū)市場比較集中，西部市場擁有量明顯不足，基層配送能力薄弱。藥品流通市場區(qū)域分割的根源在于藥品流通領(lǐng)域的地方保護主義，這嚴重影響了流通市場集中度和流通效率的提高。

藥品流通領(lǐng)域中地方保護的一個主要表現(xiàn)是在集中招標采購中對配送企業(yè)地域進行限制。如在基藥集采中，如果是外省的生產(chǎn)企業(yè)投標，則中標后原則上要求選擇當?shù)亓魍ㄆ髽I(yè)進行配送。一些省市有關(guān)政策規(guī)定，中標藥品配送企業(yè)必須在縣級成立醫(yī)藥公司，并將相應稅收留在當?shù)?，才具備在該縣進行基本藥物配送的權(quán)限。一些藥品流通企業(yè)在內(nèi)部并購重組中，已將一省原有的十多家子公司整合為3～5家，但是為了爭得基本藥物配送資格，不得不重新拆分以參與配送競標，無形中增加了企業(yè)成本，也阻礙了企業(yè)規(guī)模擴大。

而在藥品零售環(huán)節(jié)，也存在種種地方保護的干擾。中國藥品零售環(huán)節(jié)連鎖率低，并且跨區(qū)域發(fā)展程度低。截至2012年年底，在中國零售連鎖百強企業(yè)中僅22家為跨省經(jīng)營企業(yè)，其中跨10個省以上的企業(yè)有4家，跨5～10個省的企業(yè)有8家，跨5個省以下的企業(yè)有10家。通過分析我們認為，地方保護是中國零售連鎖藥店發(fā)展面臨的一個主要問題。在調(diào)研中我們了解到，一省的連鎖藥店要在省外其他地區(qū)開設藥店，可能會受到各種限制，比如不發(fā)經(jīng)營許可證，不給予醫(yī)保定點資格等。并且，即便在一省地域內(nèi)，A市的零售藥店要到B市開設連鎖藥店，也會遇到各種地方保護，如拖延發(fā)放零售許可證，不給予醫(yī)保定點資格等，人為地為藥店連鎖化發(fā)展設置了各種有形、無形的障礙。而有助于提高行業(yè)集中度的并購行為也會受到地方保護的各種限制。一些地方規(guī)定，如外省藥店收購本省藥店后，原有門店的醫(yī)保定點資格要注銷，收購方需要重新申報門店的醫(yī)保定點資格，而能否順利重新獲得該資格具有很大不確定性，比如有些地方設置了總數(shù)限制、要求重新開業(yè)在兩年以上等條件，大大增加了并購的風險;在并購過渡期中，所有經(jīng)營證照都需要重新辦理，需要較長時間，藥店停業(yè)等待新的證照發(fā)放意味著要承受較大的經(jīng)濟損失。

地方保護的背后實質(zhì)上是地方經(jīng)濟利益的驅(qū)使。應該說，地方保護的一個最大動力就是保護本地稅源進而保障本地稅收收入。能夠在本地注冊和納稅的藥品批發(fā)和零售企業(yè)是地方保護的主要對象，而對于那些不在本地注冊和納稅的外地企業(yè)，地方將其看做是分割市場資源和削弱地方稅源的對象，出于維護地方利益的需要，自然會對這些“外來戶”采取各種限制措施，或者迫使其“分一杯羹”給本地企業(yè)。地方保護的另一方面原因相對比較次要，也可能比較隱性，但也確實存在，這就是當?shù)仄髽I(yè)與當?shù)卣鞴懿块T或機構(gòu)之間存在的各種隱性利益關(guān)系需要地方保護。外來企業(yè)的進入在分割市場的同時也必然會影響或打破當?shù)卦械母鞣N利益格局，為了盡量維護原有利益關(guān)系，人為設置隱性障礙限制外來企業(yè)發(fā)展也就在所難免了。

(五)藥品流通違背了基本經(jīng)濟規(guī)律，政府不當干預造成流通秩序混亂。

總體而言，作為一種具有一定特殊性的商品，藥品流通有著一般商品流通的普遍性，也有其特殊性，保障安全、穩(wěn)定供應是藥品流通應該實現(xiàn)的最基本目標。在中國，一直存在著過分強調(diào)或放大藥品的特殊性的問題，政府以彌補或糾正市場失靈為借口，加大了對藥品的干預力度;而政府的不當干預不僅未能有效彌補市場失靈，反而產(chǎn)生了行政扭曲和政府失靈，政府失靈的負面影響遠甚于市場失靈，逆市場化的作用擾亂了藥品流通領(lǐng)域的正常秩序，導致中國的藥品流通背離了基本經(jīng)濟規(guī)律，既影響了藥品流通基本目標的實現(xiàn)，也制約了藥品流通行業(yè)的健康發(fā)展，并對上游制藥產(chǎn)業(yè)也產(chǎn)生了一定抑制作用。

一是涉及多部門管理，存在不同部門管理職責的協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌問題。長期以來，中國藥品流通行業(yè)沒有明確的主管部門。2009年啟動的新醫(yī)改，首次將藥品流通行業(yè)主管職能劃歸商務部，由其負責研究制定藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃、行業(yè)標準和有關(guān)政策;藥監(jiān)局主要負責對藥品經(jīng)營企業(yè)進行準入管理，制定藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范并監(jiān)督實施等。在此基礎上，形成了目前中國多部門管理的藥品監(jiān)管框架:發(fā)改委負責藥價調(diào)控，衛(wèi)計委分管醫(yī)院，藥監(jiān)局分管藥品監(jiān)管，工業(yè)和信息產(chǎn)業(yè)部負責管理藥品生產(chǎn)企業(yè)，商務部負責管理藥品流通。但事實上，商務部作為藥品流通行業(yè)的主管部門，一直沒有很好的“抓手”，重點只是制定行業(yè)發(fā)展規(guī)劃等相對比較虛的內(nèi)容。而藥品流通行業(yè)發(fā)展面臨的問題在根本上還是源于醫(yī)藥體制層面的問題，要解決這些問題需要多個部門的協(xié)作和配合，但商務部門并不具備強大的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，無法在其中發(fā)揮決定性作用。并且由于不同部門之間的權(quán)力、責任和利益劃分還不夠清晰，往往更多是以自身需求偏好或收益為衡量標準而進行部門之間的博弈;甚至在推進改革的過程中，一些部門的目的主要是為了自身控制邊界的擴展，而不是從全局考慮推進整體改革。在管理邊界不清晰、政出多門的情況下，盡管不斷推出監(jiān)管政策和文件，但因為部門間缺乏有效的協(xié)調(diào)和溝通，以及部門間政策上的脫節(jié)和矛盾，不但沒有形成監(jiān)管合力，還極大削弱了政府管理效率。

二是藥品流通市場準入標準低，一定程度上導致市場秩序混亂。對具有特殊性的藥品來說，政府監(jiān)管的一個重要方面應是對藥品流通市場準入的監(jiān)管。GSP認證是藥品流通行業(yè)一項重要的市場準入標準，科學、合理的認證，能夠促進提高行業(yè)效率。2004年GSP換證以來，藥品市場準入權(quán)下放到省(市)藥監(jiān)局，各地在標準的把握、政策執(zhí)行力度上差異較大，一些地方存在著為了局部利益，監(jiān)管部門放松認證要求，導致大量小規(guī)模企業(yè)進入市場等問題，造成藥品流通企業(yè)質(zhì)量參差不齊。在推行認證的過程中，高度依賴行政方式，完全通過硬性的行政措施強制執(zhí)行，缺乏第三方、第四方配套服務和技術(shù)支持，缺乏有效監(jiān)督，無法接受來自其他部門的有效制約以及社會的積極參與，使認證科學性、合理性受到影響，可能衍生出“國家權(quán)力部門化”、“部門權(quán)力個人化”。2013年6月中國開始實施新版GSP認證，其目的在于促進流通企業(yè)規(guī)模擴大和行業(yè)集中度提高，改善流通企業(yè)發(fā)展質(zhì)量和促進行業(yè)發(fā)展現(xiàn)代化水平。新版GSP對流通企業(yè)提出了較高的要求。但如果相關(guān)部門在實際認證中放松標準和降低門檻，就仍然不能改變舊版GSP認證存在的種種問題。

三是行政管制阻礙了藥品流通發(fā)展。近年來，中國醫(yī)藥商業(yè)的增長速度一直慢于醫(yī)藥工業(yè)，說明有些政策措施影響了醫(yī)藥流通業(yè)發(fā)展。比如不合理的藥品招標采購政策，往往需要對企業(yè)報名及審核條件、配送要求等作出諸多不符合市場規(guī)律的限制性規(guī)定，很多規(guī)定均需招標管理部門受理、備案、確認、審批，實質(zhì)上變相擴大了行政審批權(quán)，擴大了行政干預，增加了市場交易的障礙。

(六)藥品流通產(chǎn)業(yè)處于弱勢地位，業(yè)態(tài)發(fā)展水平低。

當前中國藥品流通產(chǎn)業(yè)的發(fā)展承擔了兩方面的壓力:一方面，在市場經(jīng)濟環(huán)境下，上游制造環(huán)節(jié)總體成本的上漲壓力集中輸送到流通環(huán)節(jié);另一方面，政府對藥品質(zhì)量和價格進行管控的相關(guān)政策，如零售限價、藥品招標價格等帶來的節(jié)約支出壓力集中反映到藥品流通行業(yè)。這體現(xiàn)出在醫(yī)療衛(wèi)生體制尚不完善的背景下，政府監(jiān)管與市場競爭失衡的矛盾點。這也導致藥品流通產(chǎn)業(yè)處于弱勢地位，“兩頭擠、兩頭受氣”，業(yè)態(tài)整體發(fā)展水平較低。

1.藥品批發(fā)行業(yè)面臨著較大資金壓力和發(fā)展風險。從藥品流通行業(yè)的運行看，整個行業(yè)面臨著巨大的資金流動壓力，回款周期過長，給企業(yè)帶來巨大的財務成本，使得企業(yè)發(fā)展面臨較大的經(jīng)營風險(主要指醫(yī)保目錄中的非基藥，基藥由地方財政統(tǒng)一結(jié)算，相對回款比較及時，基本不超過2個月)。根據(jù)我們調(diào)研，山東省藥品批發(fā)企業(yè)的回款周期平均在180天以上，即便像國藥控股這樣的全國性大型藥品批發(fā)企業(yè)，超過270天回款的比例也不小。根據(jù)中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會典型調(diào)查，2012年藥品批發(fā)企業(yè)對醫(yī)療機構(gòu)的平均應收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)為142天，醫(yī)療機構(gòu)拖欠藥品批發(fā)企業(yè)貨款時間過長問題進一步加劇，企業(yè)生存和發(fā)展空間受到嚴重擠壓。實際上，在藥品采購中，醫(yī)院與藥品批發(fā)企業(yè)簽訂的配送合同一般規(guī)定回款期不超過90天，但由于缺乏相應、有效的約束機制，更是由于醫(yī)療機構(gòu)的絕對強勢地位，超期付款行為長期不能得到有效約束，招標規(guī)定形同虛設。而另一方面，大型制藥企業(yè)對藥品批發(fā)企業(yè)一般都有比較嚴格的回款周期要求，比如一個月或90天，在醫(yī)院拖延支付貨款的前提下，藥品批發(fā)企業(yè)只能“兩頭受氣”。

2.零售藥店規(guī)范發(fā)展的阻力較大。藥品零售的低水平擴張和市場競爭同質(zhì)化的趨勢日漸明顯。目前醫(yī)改的一些政策在客觀上進一步限制了零售藥店的發(fā)展空間，可能會進一步固化“醫(yī)藥不分”體制。一是基藥的藥品零差價政策。財政對基層醫(yī)院進行基藥零差價補貼，同時在基層醫(yī)院就醫(yī)的患者，能享受基藥高達75%的報銷比例。這使得部分慢性病人回歸到社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)院，零售藥店基本喪失了這部分經(jīng)營空間。二是醫(yī)保報銷比例逐步提高后，進一步強化患者向醫(yī)院購藥的導向，非醫(yī)保藥店發(fā)展困難。特別在那些放開醫(yī)保門診報銷的城市，即便有醫(yī)保定點資格的藥店，也不能享受醫(yī)保報銷，零售藥店的價格優(yōu)勢喪失。三是電子處方限制了藥店處方藥銷售。不少地方將電子處方作為醫(yī)院信息化建設的一個重要方向和成績，而電子處方則使病人基本上不可能持處方在藥店買藥，實際上剝奪了病人的選擇權(quán)。四是零售藥店銷售的處方藥品種非常有限。很多患者常用的處方藥實際在藥店買不到。其中的原因之一就是一些制藥企業(yè)的處方藥基本上不通過藥店渠道進行銷售，制藥企業(yè)與醫(yī)院形成某種利益共同體，強化了醫(yī)院在處方藥銷售上的壟斷地位。在這種種制約下，零售藥店艱難發(fā)展，單靠賣藥獲得的收入越來越少，嘗試多種零售業(yè)態(tài)，引入非藥品的多元化業(yè)務。圖3表示了中國零售連鎖前100位企業(yè)的銷售結(jié)構(gòu)，從中可以看出，非藥品銷售額占比達到27%，藥品銷售額占比為73%，其中非處方藥銷售是主體。圖4給出了一個典型城市零售藥店的銷售品類結(jié)構(gòu)，可以看出，藥店除了銷售藥品外，還賣藥妝品、食品、日用品和其他商品等非藥品，所占比例在18%左右，呈現(xiàn)出多元化經(jīng)營的特點。

從發(fā)達國家的零售藥店發(fā)展看，在醫(yī)藥分開的體制下，零售藥店是其藥品銷售的主要渠道，在產(chǎn)業(yè)發(fā)展更加成熟的背景下，對提高流通效率和增強企業(yè)盈利能力的要求具體化為多元化經(jīng)營發(fā)展趨勢，如英國的大型社區(qū)藥店不僅銷售藥品，而且也銷售藥妝品和日用品等。但是中國零售藥店行業(yè)盛行多元化風潮，卻更多地是藥店連鎖企業(yè)在醫(yī)改環(huán)境下的被迫轉(zhuǎn)型。

圖3 2011年藥品零售連鎖前100位企業(yè)銷售結(jié)構(gòu)統(tǒng)計

資料來源:商務部:《2012年藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告》。

3.藥品流通企業(yè)沒有形成現(xiàn)代物流理念。由于發(fā)展時間較短和相關(guān)體制不完善等，中國藥品流通企業(yè)沒有形成現(xiàn)代物流理念。大多數(shù)醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)對物流成本的總體構(gòu)成缺乏足夠的認識，往往只看到直接的運輸和倉儲成本，而把管理成本排除在物流成本之外。庫存量過大與流動資金周轉(zhuǎn)慢不僅加大了物流的成本，而且影響了醫(yī)藥企業(yè)的整體競爭力。在發(fā)達國家，第三方物流較為發(fā)達，藥品流通數(shù)據(jù)能夠快速、準確傳遞，大大提高了采購、庫存管理、裝卸運輸、訂單響應、物流配送等業(yè)務處理的自動化水平。如在日本，藥品流通以社會共用物流配送中心為平臺，生產(chǎn)、流通和醫(yī)院等環(huán)節(jié)的藥品庫存量大為減少，有的企業(yè)甚至達到“零庫存”，大大降低了藥品的流通費用，加快了資金流通速度。同時，日本的藥品流通體系同時實現(xiàn)兼顧了快速與安全。藥品如果不進入物流配送體系，就不能進入市場，而藥品如果不實行標準化生產(chǎn)和包裝，就不能進入這個體系，這就使藥品流通的安全性大大提高。同時根據(jù)日本《藥事法》規(guī)定，藥品流通所有環(huán)節(jié)都必須設置職業(yè)藥師，以保證藥品流通全過程的安全。與發(fā)達國家相比，中國藥品流通企業(yè)還沒有全面開展物流信息處理、庫存管理、流通加工、物流成本控制等以信息技術(shù)為基礎的物流增值服務。藥品流通存在多次中轉(zhuǎn)、配送時間長，倉儲和配送不安全因素多，物流手段落后，質(zhì)量管理、倉儲、配送技術(shù)創(chuàng)新難以實現(xiàn)等問題。

三、深化藥品流通體制改革的思路與政策建議

(一)深化藥品流通體制改革的總體思路。

目前中國藥品流通領(lǐng)域存在的諸多問題，有著深刻的體制根源。在醫(yī)藥不分體制下，藥品流通作為連接生產(chǎn)和消費的中間環(huán)節(jié)，集中反映了中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制中存在的各種利益扭曲，而這些利益扭曲在根本上是源于中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不完善及市場機制不健全和政府不當干預。因此，解決中國藥品流通領(lǐng)域存在的各種問題其實質(zhì)在于深化藥品流通體制改革。在當前中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深入推進的大背景下，我們認為應按照以下思路考慮和推進藥品流通體制改革:

一是應將藥品流通體制改革放到中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大盤子中統(tǒng)籌考慮。在現(xiàn)行藥品流通模式下，藥品在流通環(huán)節(jié)高加成后進入醫(yī)療機構(gòu)，最終以高價銷售給患者，看似較多的流通環(huán)節(jié)成為藥價虛高的推手，而這也成為目前政府出臺眾多規(guī)范藥品流通領(lǐng)域政策措施的基本邏輯。但實際上，這在一定程度上是從相對孤立的角度看待和認識藥品流通體制改革，沒有觸及改革的深層次問題。在缺乏其他環(huán)節(jié)改革配套的情況下，單獨推進流通環(huán)節(jié)改革難以從根本上解決藥價虛高問題。因此，應該將藥品流通體制改革放到中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大盤子中統(tǒng)籌考慮。這就意味著，應從兩個層面來考慮藥品流通體制改革，采取“標本兼治”的方式推進藥品流通體制改革:所謂“治標”是指應通過改革來促進藥品流通行業(yè)健康發(fā)展，其基本內(nèi)容則是在尊重市場規(guī)律和充分發(fā)揮市場機制作用的前提下，形成有效競爭的藥品流通產(chǎn)業(yè)格局;所謂“治本”則是指剝開藥品流通領(lǐng)域各種問題的表象，從推進真正的醫(yī)藥分開改革的角度從根本上解決藥品流通領(lǐng)域存在的各種問題。

二是應正確認識藥品流通的特殊性與一般性。從商品屬性看，藥品即具有普通商品的一般性，也具有一定特殊性，因此各國都對藥品從生產(chǎn)到流通、消費的整個鏈條進行管理，從其實質(zhì)看，體現(xiàn)為市場運行與政府管理的有機結(jié)合，而正確認識藥品流通的特殊性與一般性是有效發(fā)揮政府與市場作用的基本前提。從這個角度來看，目前中國藥品流通領(lǐng)域秩序比較混亂的一個重要原因就是未能正確認識藥品流通的特殊性與一般性。在打破計劃條件下三級批發(fā)和零售的藥品流通體制后，在相當長一段時期內(nèi)，政府把藥品作為一般商品，完全放開經(jīng)營，過于重視藥品的商品性，而忽視了藥品作為一種特殊商品對流通體制和經(jīng)營管理的特殊要求，造成了藥品流通秩序混亂，突出表現(xiàn)為藥品流通環(huán)節(jié)多、沒有經(jīng)營資質(zhì)的隱性交易主體多、暗箱操作多;藥品分銷集中度低、規(guī)?；潭鹊?、物流配送水平低，總體決定了藥品交易成本高。而之后，在試圖糾正放開不管帶來的各種問題的同時，又出現(xiàn)了過于強調(diào)藥品特殊性的傾向，在醫(yī)藥不分的體制框架內(nèi)，遲遲未能建立完善的藥品流通和市場競爭機制，政府的不當干預客觀上固化了各種不合理的利益分配關(guān)系。在中國醫(yī)藥不分的基本體制框架內(nèi)，藥品流通的最大特殊性就是醫(yī)療服務機構(gòu)在流通中擁有絕對的市場支配地位，這既是與其他商品流通的最大區(qū)別，也是中國藥品流通體制與發(fā)達國家藥品流通的一個顯著差異。只有正確認識了藥品流通的一般性與特殊性，才能找準政府與市場作用的結(jié)合點，也就是說，對于一般性的部分，應通過鼓勵公平競爭發(fā)揮市場調(diào)節(jié)作用;對于特殊性的部分，則應正確發(fā)揮政府的監(jiān)管和導向作用。

三是應以消除政府不當干預，尊重和發(fā)揮市場機制作用為改革重點。在中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的框架內(nèi)，藥品流通體制改革是一個具有承上啟下意義的環(huán)節(jié)。正如前文所述，深化藥品流通體制改革是要推進“標本兼治”的改革，其重點在于消除政府不當干預，尊重和發(fā)揮市場機制作用，以使藥品流通產(chǎn)業(yè)能夠遵循一般規(guī)律正常、健康發(fā)展，從而實現(xiàn)保障藥品安全、可靠、穩(wěn)定供應的目標。具體來講，從世界范圍看，醫(yī)藥衛(wèi)生體制尚未出現(xiàn)完美模式，各國都在不斷探索之中。中國目前正在進行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是有轉(zhuǎn)折性意義的改革，其重點在于探索改革醫(yī)藥不分體制，真正建立起全民醫(yī)保體系。而從與中國具有文化傳統(tǒng)相似性的日本醫(yī)藥分開的改革經(jīng)驗來看，改革逐步到位需要一個漸進的過程，而藥品流通產(chǎn)業(yè)的市場化改革則是必要的組成部分，因為一個有效競爭的市場結(jié)構(gòu)和健康發(fā)展的藥品流通產(chǎn)業(yè)才能更好地促進藥品專業(yè)化供應效率的提高。并且，從承上啟下的角度看，以市場機制作用為基礎的藥品流通產(chǎn)業(yè)，有助于推動上游制藥產(chǎn)業(yè)以創(chuàng)新和提供高質(zhì)量藥品為目標的可持續(xù)發(fā)展，也有助于更好地確保藥品的可及性、安全性和有效性，保障社會公眾的健康權(quán)益。

(二)深化藥品流通體制改革的政策建議。

基于上述深化藥品流通體制改革的基本思路，我們認為，在當前發(fā)展階段和制度環(huán)境下，應重點從以下方面推進中國藥品流通體制的改革與完善:

1.加快推進真正意義上的“醫(yī)藥分開”改革。中國藥品流通領(lǐng)域存在的諸多問題以及藥價虛高、或虛低的根源都在于醫(yī)藥不分的體制。在幾輪醫(yī)改的推進過程中，“醫(yī)藥分開”改革已經(jīng)成為一個老話題。新醫(yī)改以來，在推進醫(yī)藥分開方面鼓勵地方進行了大量的實踐探索，涌現(xiàn)出了藥房托管、藥品配送延伸服務、醫(yī)院藥房獨立等各種“醫(yī)藥分開”形式。但這些都沒有在根本上觸及醫(yī)藥不分體制下醫(yī)院、醫(yī)生與藥品銷售之間扭曲的利益關(guān)系，也就不能改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益分配格局。我們這里強調(diào)的是推進真正意義上的“醫(yī)藥分開”改革，其實質(zhì)就是徹底切斷醫(yī)院(醫(yī)生)與藥品銷售之間的利益關(guān)系，核心是實現(xiàn)醫(yī)生處方權(quán)與銷售權(quán)的分開，醫(yī)生只管開具通用名處方，處方可以外送，患者選擇獨立的社會零售藥店購藥。這就要求一方面要加快推進公立醫(yī)院體制改革，重新塑造醫(yī)院、醫(yī)生的行為方式;另一方面則是鼓勵藥品流通領(lǐng)域充分競爭，促進產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

2.規(guī)范和大力發(fā)展零售藥店。零售藥店的發(fā)展壯大能夠有效發(fā)揮市場競爭對提高藥品流通效率的積極作用，在客觀上能夠助推“醫(yī)藥分開”，對醫(yī)改成功發(fā)揮著關(guān)鍵作用。規(guī)范發(fā)展零售藥店，重點是增強零售藥店的藥事服務功能，可將其納入公共服務范圍由政府對藥店提供的藥事服務給予一定財政補貼。大力發(fā)展零售藥店，重點是擴大零售藥店在終端銷售市場的份額。

(1)破除阻滯零售藥店發(fā)展的體制與政策障礙。近年來，中國零售藥店獲得了較快發(fā)展，在方便人民群眾用藥和平抑價格等方面發(fā)揮了積極作用。一方面，從發(fā)展的量的方面看，全國平均每3300人擁有一家藥店，遠高于發(fā)達國家每5000人、6000人擁有一家藥店的平均水平(如英國2012年平均每5000人擁有一家社區(qū)藥店)，藥店分布密度較高。而另一方面，從質(zhì)的方面看，仍然存在著零售藥店城鄉(xiāng)分布不均衡(特別在一些偏遠農(nóng)村，買藥還很不方便)、市場份額小、發(fā)展層次低等突出問題。因此，當前零售藥店發(fā)展的重點是規(guī)范發(fā)展，并在此基礎上鼓勵發(fā)展以提高發(fā)展質(zhì)量，有效發(fā)揮其對醫(yī)藥分開改革的促進作用;改革的核心是破除阻滯零售藥店發(fā)展的體制與政策障礙，側(cè)重于通過規(guī)范法律執(zhí)行和統(tǒng)一政策實施，通過健全、公平的法規(guī)監(jiān)管，為所有參與者創(chuàng)造一個公平的競爭環(huán)境。

——創(chuàng)新醫(yī)保藥店監(jiān)管方式。人力資源和社會保障部門由于自身人員缺乏，對醫(yī)保定點藥店的監(jiān)管跟不上發(fā)展需要，為了減少監(jiān)管中可能的隱患，傾向于少批醫(yī)保定點藥店，而這直接限制了藥店的健康發(fā)展?，F(xiàn)有事前審批方式的監(jiān)管限制了政府監(jiān)管的范圍。適應全民醫(yī)保體系發(fā)展的需要，相關(guān)政府部門應創(chuàng)新醫(yī)保藥店監(jiān)管方式，從事前審批逐漸向“事前審批+備案”的方式發(fā)展，并最終轉(zhuǎn)變?yōu)椤皞浒浮笔奖O(jiān)管，以有效擴大政府監(jiān)管范圍，滿足零售藥店發(fā)展的需要。當然，一個必要的條件就是應及時推進醫(yī)保體系的完善，特別是從法律層面對醫(yī)保定點藥店的行為予以嚴格規(guī)范。

——推動處方外送。推動處方藥在藥店的銷售是促進醫(yī)藥分開的一個重要步驟，而處方外送則是最基本的條件。建議推動醫(yī)院處方網(wǎng)絡化管理，醫(yī)療機構(gòu)開放醫(yī)院處方，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)、患者、醫(yī)保定點藥店與醫(yī)保部門處方信息的共享，尊重病人的選擇權(quán)?；蛘吖膭钸B鎖藥店發(fā)展門診業(yè)務，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在店內(nèi)提供門診服務，以此促進處方藥銷售。作為處方外送的一個配套條件，零售藥店在受理處方購藥時必須經(jīng)過審方員審方，沒有審方員的藥店必須接受遠程審方。應逐步將零售藥店提供的藥事服務納入公共醫(yī)療服務范圍，主要依據(jù)處方藥的銷售給予藥店一定財政補貼。

——公平基本藥物銷售政策。在基本藥物銷售方面，應將藥品零售行業(yè)納入醫(yī)改范圍，同樣享受零差率銷售基本藥物的補貼，形成零售藥店和基層醫(yī)療機構(gòu)的公平競爭。同時，由于基本藥物銷售已基本形成了一套比較規(guī)范的體系，可逐步取消基層和設區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的門診藥房，給予病人自主到藥店購藥的機會與權(quán)利。

(2)大力推進藥品零售連鎖化，鼓勵外資進入。

——大力推進藥品零售連鎖化。連鎖經(jīng)營能夠?qū)崿F(xiàn)流通組織結(jié)構(gòu)的網(wǎng)絡化，可低成本擴張企業(yè)規(guī)模，大大提高流通企業(yè)組織化、集約化程度。藥品零售連鎖化發(fā)展有助于發(fā)揮企業(yè)規(guī)模優(yōu)勢、互補優(yōu)勢、集中配送優(yōu)勢、供應鏈優(yōu)勢，能夠形成差異化優(yōu)勢，降低采購成本和配送成本，形成較強競爭力。新版GSP認證有助于促進藥品流通行業(yè)調(diào)整，為經(jīng)營規(guī)范、規(guī)模較大的連鎖企業(yè)提供了發(fā)展空間。應進一步出臺政策鼓勵發(fā)展規(guī)范化、現(xiàn)代化、跨區(qū)域零售連鎖網(wǎng)絡，簡化連鎖藥店醫(yī)保定點審批程序，可在連鎖藥店率先開展備案管理;鼓勵擴大零售連鎖企業(yè)農(nóng)村覆蓋面，將經(jīng)營規(guī)范、服務優(yōu)良的連鎖藥店納入新農(nóng)合報銷范圍，發(fā)揮藥品零售連鎖企業(yè)網(wǎng)絡遍布城鄉(xiāng)的優(yōu)勢，緩解基層醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)點不足等問題。

——鼓勵外資進入藥品流通領(lǐng)域特別是藥品零售業(yè)。進一步提高藥品流通業(yè)對外開放程度，在制定負面清單基礎上，提供公平競爭環(huán)境，鼓勵外資進入藥品流通特別是藥品零售業(yè)，把國外先進的管理經(jīng)驗和服務理念帶入中國，豐富零售藥店經(jīng)營服務范圍，提供包括用藥指導、藥物不良反應監(jiān)測報告、健康管理等綜合健康服務。

3.鼓勵市場競爭，加強藥品流通監(jiān)管。在糾正政府不當干預和加強藥品流通監(jiān)管的前提下，充分發(fā)揮市場機制的作用，鼓勵市場競爭，放開差率管制。

(1)提高藥品流通行業(yè)準入門檻，健全藥品流通安全追溯體系。中國于2013年6月1日開始實行新版GSP認證，要求所有藥品流通企業(yè)必須在2016年1月1日前采用新的GSP規(guī)范。與舊版GSP相比，新版GSP規(guī)范全面提升了對藥品流通企業(yè)硬件和軟件要求，對促進藥品流通行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，鼓勵大企業(yè)發(fā)展和提高市場集中度將產(chǎn)生積極影響。應以實施新版GSP認證為契機，提高藥品流通行業(yè)準入門檻，規(guī)范流通秩序，提高行業(yè)發(fā)展整體質(zhì)量。要使監(jiān)管政策能夠真正落到實處，關(guān)鍵在于嚴格執(zhí)行。舊版GSP認證在執(zhí)行過程中存在的一個突出問題就是“先緊后松”，結(jié)果導致行業(yè)實際準入門檻被一再降低，一定程度上導致了大量小規(guī)模、不規(guī)范的藥品流通企業(yè)。因此，在新版GSP認證中應做到兩個堅持:一是堅持適度下放認證管理權(quán)限與集中檢查相結(jié)合。省級藥品監(jiān)督管理部門可委托設區(qū)市級藥品監(jiān)督管理部門進行GSP認證，但同時省級藥監(jiān)部門負責監(jiān)督實施認證，以及認證后的跟蹤檢查，切實履行委托管理責任。二是堅持認證標準要求不放松，實行統(tǒng)一的市場準入制度。

在地方試點零售藥店藥品電子監(jiān)管基礎上，應全面推行藥品流通電子監(jiān)管，建立健全覆蓋藥品生產(chǎn)、批發(fā)、零售全過程的藥品安全追溯體系。同時，針對新版GSP認證對藥品冷鏈運輸?shù)墓芾硪?，應建立全過程簽字制度，解決最后1公里問題——藥品配送企業(yè)與醫(yī)院藥房的對接問題，藥品批發(fā)配送企業(yè)之間要建立簽字制度，醫(yī)院與商業(yè)企業(yè)之間也應建立簽字制度。

(2)逐步放開藥品批發(fā)環(huán)節(jié)差率管制。適應新醫(yī)改推進后發(fā)展的新形勢，在藥價管理方面，應引入“醫(yī)保”支付價格管理制度，即政府對“醫(yī)?！敝Ц端庂M所做的價格限制，也就是說，“醫(yī)?！辈荒艹^政府規(guī)定的藥價基準支付藥費。藥品實際售價低于支付價格基準的，按實際售價支付，實際售價高于支付價格基準的，按支付價格基準支付。為配合實行以醫(yī)保支付價為基準的藥品價格管理改革，可參照英國等發(fā)達國家鼓勵藥品批發(fā)環(huán)節(jié)充分競爭以促進提高效率的做法，逐步放開藥品批發(fā)環(huán)節(jié)差率管制，鼓勵市場競爭(真正公平的競爭)，提高藥品供應系統(tǒng)的可靠性。

4.消除地方保護，構(gòu)建藥品流通統(tǒng)一市場。地方保護的目的在于保護地方稅收收入，其根源是重視經(jīng)濟增長的政績考核制度。因此，要從根本上消除地方保護主義，需要改革政績考核制度，完善發(fā)展成果考核評價體系，糾正單純以經(jīng)濟增長速度評定政績的偏向，加大民生改善、環(huán)境保護和創(chuàng)新發(fā)展等指標的權(quán)重，更加重視人民健康狀況、社會發(fā)展水平等方面。政績考核制度的改革需要一個比較長的時間來逐步推進，在這個過程中，可以首先在省級層面著力消除來自地市的利益保護傾向，推動構(gòu)建省級藥品流通統(tǒng)一市場。取消地市層面對外地藥品流通企業(yè)的種種限制性措施，在集中招標采購中率先做到公平待遇。在全國范圍內(nèi)，應加大對構(gòu)建藥品流通統(tǒng)一市場的政策支持力度，基于市場競爭機制，充分促進藥品流通企業(yè)突破地域限制，跨地區(qū)、跨所有制進行重組，以形成輻射合理區(qū)域范圍的往來健全、手段先進、配送及時的藥品流通體系，提高流通效率。

5.以市場化方式規(guī)范藥品集中招標采購制度。在醫(yī)藥分開體制改革逐步推進的過程中，應重點以市場化方式來規(guī)范藥品集中招標采購制度。

一方面，應重新設計技術(shù)標與商務標，提高技術(shù)標所占權(quán)重，實行質(zhì)量分級的招標制度。規(guī)范質(zhì)量指標，制定并選取藥品臨床使用效果、安全性評價等更合理的指標作為質(zhì)量評選指標。建立基藥與非基藥統(tǒng)一的質(zhì)量綜合評審體系，實行質(zhì)量分層，根據(jù)技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量標準對進入招標的藥品劃分不同的質(zhì)量層次，質(zhì)量水平達到高層次的允許價格有一定比例的提高。應提高評標時質(zhì)量評分的權(quán)重，可考慮提高到30% ～50%，同時商務標需要重新評估“低價加分”環(huán)節(jié)。

另一方面，應強化合同約束力，避免長期大量拖欠藥款，降低藥品流通企業(yè)的資金壓力和發(fā)展風險。根據(jù)國際慣例，在藥品流通中一般設置2個月的付款周期。據(jù)測算，如果中國能夠做到60天回款，則能節(jié)省15% ～20%流通環(huán)節(jié)費用，有助于節(jié)省不必要的交易成本?？煽紤]建立統(tǒng)一支付平臺，由醫(yī)保資金提前介入，根據(jù)交貨憑證，直接通過統(tǒng)一支付平臺支付貨款的7成左右，并監(jiān)督醫(yī)院加快藥費周轉(zhuǎn)，保證余額在2個月內(nèi)結(jié)清。也可考慮建立第三方支付結(jié)算中心。強制實行交易注冊會員制和交易保證金制度，所有交易結(jié)算必須在平臺結(jié)算中心完成。通過電子化降低交易成本，并加強醫(yī)療機構(gòu)對集中采購合同的執(zhí)行力度。

同時，應改變目前招標采購配送環(huán)節(jié)對醫(yī)藥配送企業(yè)的“雙向選擇”規(guī)定，應以中標生產(chǎn)企業(yè)為主體，嚴格按照明確的企業(yè)規(guī)模、配送范圍和服務質(zhì)量等選定配送企業(yè)，弱化或取消醫(yī)院對藥品配送企業(yè)的二次點選。

6.提高藥品流通現(xiàn)代化水平，促進產(chǎn)業(yè)效率提升。促進中國藥品流通模式由傳統(tǒng)的分級銷售向現(xiàn)代化的物流模式轉(zhuǎn)變。在確保藥品流通全過程安全性的前提下，大力發(fā)展醫(yī)藥電子商務、連鎖經(jīng)營、物流配送等現(xiàn)代營銷方式。結(jié)合新版GSP認證全面提升藥品流通企業(yè)軟硬件水平，鼓勵企業(yè)利用現(xiàn)代科技手段來發(fā)展物流，包括運用企業(yè)資源計劃管理系統(tǒng)(ERP)、供應鏈管理等新型管理方法，使用無線射頻(RFID)、全球衛(wèi)星定位(GPS)、無線通訊、溫度傳感等物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，配備自動分揀、立體倉庫、冷鏈物流等先進設備，發(fā)展新型電子支付和電子結(jié)算方式等內(nèi)容。政府對企業(yè)相關(guān)軟硬件投資可給予利息補貼貸款優(yōu)惠或一定的減稅優(yōu)惠，以減輕企業(yè)投資負擔，以提高整個藥品流通產(chǎn)業(yè)的現(xiàn)代化水平，促進流通產(chǎn)業(yè)效率提升提高。

大力發(fā)展第三方物流是節(jié)約藥品流通成本和提高效率的有效方式。應引導以供應鏈管理為導向，根據(jù)物流、倉儲、零售、結(jié)算等不同環(huán)節(jié)的要求，探索細化相關(guān)政策措施，健全完善藥品供應鏈服務體系，進一步規(guī)范和促進中國藥品第三方物流發(fā)展。

［1］陳文玲等:《藥品現(xiàn)代流通研究報告——中國藥品現(xiàn)代市場體系研究與設計》，中國經(jīng)濟出版社2010年版。

［2］楊悅等:《中美兩國藥品流通模式的比較與探討》，載于《中國藥房》2006年第17卷第22期。

［3］楊存、鄭曉瑛:《我國藥品流通領(lǐng)域的現(xiàn)狀以及思考》，載于《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2011年第3期。

［4］劉振秋等:《藥品價格管理的國際經(jīng)驗借鑒及其啟示——兼析德、法等國藥品流通特點問題》，載于《價格理論與實踐》2013年第1期。

［5］李先國:《藥品供應鏈的整合問題研究》，載于《管理世界》2010年第5期。

［6］王素珍等:《適合新醫(yī)改目標的基本藥物流通模式研究》，載于《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2011年第6期。

［7］何倩、曹麗君:《我國藥品流通體制的現(xiàn)狀、問題及對策》，載于《中國醫(yī)療保險》。

［8］秦脈醫(yī)藥:《基本藥物招標采購現(xiàn)狀分析》2012年報告。

［9］李浩娜等:《從藥品的流通特性看藥品中間流通環(huán)節(jié)改革》，載于《中國新藥雜志》2011年第20卷第13期。

［10］商務部:《2012年藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告》，2013 年。