鐘守群，黃偉霞（重慶市璧山縣人民醫(yī)院 402760）

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）指經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣48～72h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎［1］，在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）較為常見(jiàn)，患者病死率較高，致病因素復(fù)雜。隨著強(qiáng)效、廣譜抗菌藥物的普遍使用，耐藥性致病菌株不斷增加［2］。因此，及時(shí)掌握VAP致病菌分布及其耐藥性，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥具有十分重要的意義。筆者回顧分析了2011年1月至2013年1月本院ICU患者VAP致病菌分布及其耐藥性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011年1月至2013年1月于本院ICU行機(jī)械通氣治療不少于48h的患者227例，男133例、女94例，平均年齡（51．6±11．3）歲。參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南》中的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，確診VAP患者101例，男59例、女42例，平均年齡（49．3±13．5）歲；基礎(chǔ)疾病包括慢性阻塞性肺疾?。–OPD）28例、顱腦損傷24例、腦血管意外11例、術(shù)后27例、格林－巴利綜合征3例、急性呼吸窘迫綜合征3例、支氣管哮喘2例、肺癌3例。

1．2 儀器與試劑 電熱恒溫培養(yǎng)箱（上海躍進(jìn)醫(yī)療器械廠），VITEK－32全自動(dòng)微生物分析儀、API微生物鑒定條、M－H瓊脂培養(yǎng)基（法國(guó)生物梅里埃），藥敏紙片購(gòu)自杭州天和微生物制品所；質(zhì)控菌株大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、肺炎鏈球菌（ATCC49619）購(gòu)自衛(wèi)生部藥品生物制品檢定所。

1．3 方法 經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)套管用無(wú)菌吸痰管或經(jīng)纖維支氣管鏡直視下吸取下呼吸道分泌物，培養(yǎng)、分離菌株后采用全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行鑒定，確定致病菌。藥敏試驗(yàn)采用K－B紙片擴(kuò)散法。超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢測(cè)采用雙紙片協(xié)同試驗(yàn)。依據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)相關(guān)文件（2002年版）判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

2 結(jié) 果

2．1 VAP致病菌分布特征 101例VAP患者下呼吸道分泌物中共培養(yǎng)、分離致病菌142株，其中革蘭陰性（G－）桿菌114株，革蘭陽(yáng)性（G＋）球菌15株［甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出9株，占金黃色葡萄球菌的69．23%，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）檢出4株，占30．76%］，真菌13株，具體菌株分布見(jiàn)表1。

2．2 耐藥性分析 G－桿菌對(duì)常用抗菌藥物，如氨芐西林、頭孢唑林、氨曲南、阿莫西林／克拉維酸、復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率較高，對(duì)碳青酶烯類、三代頭孢類、喹諾酮類及氨基糖苷類敏感；產(chǎn)ESBLs菌株分離率15．79%，包括大腸埃希菌7株、陰溝腸桿菌5株、肺炎克雷伯菌4株、產(chǎn)氣腸桿菌2株。G＋球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、亞胺培南較為敏感。主要致病菌耐藥率見(jiàn)表2。

表1 VAP致病菌分布

表2 主要致病菌耐藥率（%）

3 討 論

采用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣在提高了危重患者搶救成功率的同時(shí)，也增加了繼發(fā)VAP的可能性。機(jī)械通氣時(shí)因氣管切開(kāi)或氣管插管破壞呼吸道正常防御屏障，損傷氣道黏膜，削弱了氣道纖毛清除能力，使細(xì)菌易于在受損部位定植、繁殖，也可將咽部及上呼吸道細(xì)菌帶入下呼吸道而發(fā)生感染，氣管導(dǎo)管氣囊周圍滯留的分泌物容易淤積和下漏，易導(dǎo)致細(xì)菌隨之進(jìn)入下呼吸道而發(fā)生VAP。呼吸器械污染，特別是霧化器、濕化瓶、輸氧管等的污染，以及病房環(huán)境影響、醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作不嚴(yán)格等均可導(dǎo)致VAP的發(fā)生。本研究中納入調(diào)查的227例機(jī)械通氣患者中，101例確診為VAP，發(fā)病率為44．49%，與類似研究報(bào)道的VAP發(fā)病率9%～70%基本一致［4－6］。VAP致病菌分布以G－桿菌為主，位居前5位的依次為：銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果類似［7］。VAP患者易出現(xiàn)多重感染。本研究中，31例患者為2種細(xì)菌合并感染，10為合并真菌感染。VAP致病菌在不同地區(qū)、醫(yī)院、病區(qū)有不同分布特征，同時(shí)也受患者基礎(chǔ)疾病、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)短、抗菌藥物使用情況等因素的影響［8］。

本研究結(jié)果顯示，多重耐藥性G－桿菌較為常見(jiàn)，大多數(shù)G－桿菌對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等臨床常用藥物耐藥率較高。銅綠假單胞菌是VAP較為常見(jiàn)的條件致病菌，在本組資料中檢出率最高，構(gòu)成比達(dá)到21．83%。銅綠假單胞菌易出現(xiàn)多重耐藥性，耐藥機(jī)制較復(fù)雜，對(duì)亞胺培南、頭孢派酮／舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟相對(duì)較為敏感［9］。分泌ESBLs是腸桿菌科細(xì)菌對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的主要原因［10－11］。產(chǎn)ESBLs菌株分離率具有明顯的地區(qū)特征，與不同地區(qū)抗菌藥物使用習(xí)慣不同有關(guān)［12］。產(chǎn)ESBLs菌株以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最為常見(jiàn)。G＋球菌和真菌也是較為常見(jiàn)的VAP致病菌。本研究中，G＋球菌主要為金黃色葡萄球菌，其中MRSA占金黃色葡萄球菌的69．23%，占VAP致病菌總數(shù)的6．34%，對(duì)一至三代頭孢類、喹諾酮類及氨基糖苷類均有較高耐藥性，主要對(duì)萬(wàn)古霉素及亞胺培南敏感。

自從三代頭孢類藥物應(yīng)用于臨床以來(lái)，細(xì)菌耐藥性總體上呈逐年增強(qiáng)趨勢(shì)，不合理用藥的最終結(jié)果是強(qiáng)耐藥性致病菌不斷增多，增加了治療難度。因此，合理使用抗菌藥物是避免誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的最有效方法。通過(guò)加強(qiáng)抗菌藥物使用管理、密切監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性變遷、避免誘發(fā)VAP的相關(guān)因素，可達(dá)到有效預(yù)防和控制VAP的目的。

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