潘云春　陶風海

胸腰段椎體壓縮骨折， 早期處理不當后期容易引起駝背畸形， 腰背部頑固性疼痛， 部分患者需要二次手術截骨矯正畸形和椎管減壓。本科自2008年1月～2013年12月， 采用椎旁肌間隙入路結合傷椎固定治療胸腰段椎體壓縮骨折46例， 探討椎旁肌間隙入路結合傷椎固定治療胸腰椎骨折的穩(wěn)定性和有效性， 臨床療效滿意， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組患者46例， 其中男31例， 女15例；年齡23～62歲， 平均年齡39.8歲。受傷至手術時間1～8 d， 平均3.4 d。均為單節(jié)段骨折， 其中T11為 7例， T12為 14例， L1為 13例， L2為12例；依據(jù)Dennis骨折分型， 均為壓縮型骨折， 術前椎體前緣壓縮程度平均45.2%， 后凸角平均23.2°， 以上患者臨床查體均無神經癥狀。

1. 2 治療方法 采用全身靜脈插管麻醉方法， 患者俯臥位于脊柱手術臺上， 胸腹部給予軟墊墊高15～20 cm， 便于在全身麻醉下傷椎撐開和復位。手術以傷椎為中心做后正中皮膚切口， 依次向下切開至胸腰背筋膜， 將皮下軟組織向兩側牽開；旁開正中線約1.5～2.0 cm處做筋膜縱行切口， 給予止血后， 尋找胸腰段最長肌與多裂肌之間的分界面， 患者因個體差異分離相對較為困難， 作者的經驗是于脊柱中線旁開一指， 沿肌纖維方向用手指試探性鈍性分開， 阻力較小時即為成功， 如果分離困難， 需要重新定位肌間隙。助手協(xié)助牽拉開肌肉， 使用電刀非常有限剝離附著于胸腰椎橫突和上下關節(jié)突的肌肉纖維， 按照人字嵴法或者橫突關節(jié)突交界點法對于傷椎和相鄰椎體進行定位并置入椎弓根釘。依照C型臂透視下胸腰段生理彎曲預彎連接棒， 并安裝好釘棒系統(tǒng)。術畢常規(guī)止血， 于肌間隙之間各放置引流管1條， 縫合肌肉筋膜， 勿流死腔， 以免術后形成肌肉疝。整個手術過程中保證肌肉群的完整性和連續(xù)性。結果手術時間45～95 min， 平均手術時間83.8 min；術中出血量120～350 ml， 平均出血量140 ml；所有患者手術切口均一期愈合?；颊咝g后24 h后開始進行小幅度腰背肌功能鍛煉。術后第2周， 可在腰圍保護下下床活動， 出院后建議其佩戴腰圍支具保護3個月。

2 結果

術后隨訪12～24個月， 平均隨訪時間13.6個月；最后隨訪椎體前緣高度恢復至75%～95%， 后凸矯正至6～20°， 所有病例未發(fā)現(xiàn)內固定失效， 6例患者術后出現(xiàn)腰背部疼痛癥狀， 后期經指導功能鍛煉和理療后癥狀緩解。

3 討論

對于胸腰段椎體壓縮骨折， 以往常采用臥床休息結合腰背部墊高治療法， 患者臥床時間較長， 理論上最少2個月， 引起較多并發(fā)癥， 復位后很難維持高度， 嚴重影響患者生活質量。先前本科采用剝離椎旁肌固定傷椎相鄰階段， 早期手術效果明顯， 后期容易出現(xiàn)椎體高度丟失， 進而導致相鄰階段椎弓根釘應力集中， 造成斷釘、斷桿、螺釘松動、彎曲、后凸角增加， 翻過來進一步造成傷椎高度的丟失， 出現(xiàn)駝背畸形， 這類并發(fā)癥已經收到更多學者關注[1]。手術中因剝離椎旁肌， 術后常殘留有長期腰背部疼痛癥狀及伴隨脊柱運動節(jié)段退變等并發(fā)癥， 影響了手術療效。理想的手術入路應該位于肌間隙之間， 解剖清楚， 不需要分離重要組織。椎旁肌間隙入路可以有效暴露， 保護力肌群神經支配， 手術中避免過多剝離肌肉導致肌肉纖維化， 保留更多運動終板， 為后期肌肉功能恢復創(chuàng)造有利條件。本組患者早期指導功能鍛煉， 沒有早期剝離椎旁肌引起腰背部疼痛情況。后路椎弓根螺釘系統(tǒng)復位內固定治療胸腰椎骨折雖然是間接復位骨塊， 但是可以達到三維矯正的目的， 相對于胸腰段前路手術具有操作簡單， 定位準確， 手術創(chuàng)傷小， 臨床效果確切等優(yōu)點。已成為目前臨床治療胸腰椎骨折最常用的手術方法[2]。本組病例采用經傷椎椎弓根短釘固定， 增加傷椎椎體的把持力， 防止相鄰階段椎弓根釘應力集中， 分散把持力， 預防傷椎的高度丟失， 以免內固定失敗， 其臨床效果滿意。有利于矯正傷椎引起后凸畸形， 維持矯正效果。傷椎椎弓根螺釘長度選擇在25～35 mm， 以免太長導致應力集中于前中柱。

總之， 椎旁肌間隙入路結合傷椎固定可有效維持椎體高度， 保證和維持矯正效果， 避免內固定斷裂導致矯形失敗。本手術具有創(chuàng)傷小， 解剖視野清楚， 剝離肌肉少， 進而出血量少的特點。術后最大限度恢復腰背肌力量， 避免和減少出現(xiàn)椎旁肌纖維化， 預防頑固性腰背部疼痛出現(xiàn)。

參考文獻

[1] McKieman F， Faciszewski T， Jensen R.Reporting height reatorarion in vertebra compression fractures.Spine（Phila Pa1976）， 2003（28）： 2517-2521.

[2] Aligizakis AC， Katonis PG， Sapkas G， et al. Gertzbein and load sharing classifications for unstable thoraeolumbar fractures.ClinOrthop Reht Res， 2003（411）：77-85.

[收稿日期：2014-06-26]endprint