楊榮剛

【摘要】 目的 分析重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后并發(fā)腦梗死發(fā)生原因， 探討預(yù)防救治的措施。方法 回顧性分析48例重型顱腦損傷患者的臨床資料。結(jié)果 死亡4例， 自動(dòng)出院2例， 植物生存5例， 重殘7例， 輕殘16例， 治愈14例。結(jié)論 重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后并發(fā)腦梗死常使病情加重， 重視手術(shù)操作和早期診療是提高療效的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷；開(kāi)顱術(shù)；腦梗死

顱腦外傷術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死病例并不少見(jiàn)， 是一種嚴(yán)重并發(fā)癥， 有極高的病死率及致殘率。河南大學(xué)附屬南陽(yáng)南石醫(yī)院腦一科于2006年8月～2014年4月共收治95例重型顱腦損傷患者并行手術(shù)治療， 共48例患者術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死， 現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究組男26例， 女22例， 年齡16～71歲， 平均年齡44歲。其中急性硬膜下血腫19例， 腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫12例， 單純腦組織內(nèi)血腫6例， 硬膜外血腫5例， 硬膜外合并硬膜下血腫6例；術(shù)前已形成腦疝26例。

1. 2 臨床表現(xiàn) 術(shù)前清醒7例， 意識(shí)不清41例， 嗜睡或煩躁不安7例， 淺昏迷9例， 中度昏迷21例， 深昏迷4例。單側(cè)瞳孔散大16例， 雙側(cè)瞳孔散大7例。術(shù)后意識(shí)障礙加重者9例， 偏癱加重者16例， 再次出現(xiàn)瞳孔散大11例， 曾表現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)但又出現(xiàn)病情加重25例。

1. 3 影像學(xué)檢查 患者術(shù)前均行頭顱CT平掃檢查， 未發(fā)現(xiàn)腦梗死灶。術(shù)后復(fù)查CT， 梗死灶12 h內(nèi)出現(xiàn)5例， 12～24 h出現(xiàn)13例， 24～48 h 出現(xiàn)18例， 48～72 h 出現(xiàn)6例， 72 h后出現(xiàn)6例。梗死灶位于大腦半球38例， 小腦8例， 腦干5例， 同時(shí)出現(xiàn)2處或2處以上腦梗死灶者10例。

2 結(jié)果

本組3個(gè)月內(nèi)治愈14例， 輕殘16例， 重殘7例， 植物生存5例， 自動(dòng)出院2例， 死亡4例。

3 討論

3. 1 病因 重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后并發(fā)腦梗死發(fā)生原因目前尚未完全明確， 可能致病機(jī)制包括：①重型顱腦損傷后出血及其分解產(chǎn)物如花生四烯酸、5-HT、組胺、一氧化氮、內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì)刺激血管， 引起血管痙攣， 使腦缺血、水腫惡化。張兆勇等[1]研究發(fā)現(xiàn)， 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血會(huì)導(dǎo)致腦血管痙攣， 從而加重顱內(nèi)壓的增高， 形成顱內(nèi)壓升高-腦水腫的惡性循環(huán)。臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心， 重者甚至出現(xiàn)腦梗死。②微循環(huán)障礙：顱腦損傷發(fā)生后， 大劑量脫水利尿藥物的應(yīng)用， 術(shù)前或術(shù)中失血， 液體入量不足， 血容量不足， 造成患者血粘度增高， 低容狀態(tài)導(dǎo)致高凝狀態(tài)易形成腦梗死[2]。③動(dòng)脈血管壁在腦內(nèi)較身體其他部位相對(duì)薄弱， 又因外傷牽拉或受壓， 致使內(nèi)膜斷裂， 產(chǎn)生附壁血栓， 可導(dǎo)致所供血區(qū)域缺血缺氧。在腦疝發(fā)生的情況下， 大腦中動(dòng)脈的分支易被擠壓在蝶骨嵴上， 血管被擠壓、損傷， 導(dǎo)致顳葉腦梗死。研究患者中有5例為顳葉腦梗死， 其術(shù)前均出現(xiàn)腦疝。④手術(shù)因素， 術(shù)中直接離斷或電凝出血的腦血管， 導(dǎo)致供血范圍腦組織缺血缺氧， 從而導(dǎo)致腦梗死， 術(shù)后腦腫脹， 腦血管與骨窗緣嵌頓受壓， 使血流障礙導(dǎo)致腦梗死。

3. 2 早期診斷 顱腦損傷術(shù)后能早期診斷腦梗死對(duì)于患者治療與預(yù)后有重要意義。根據(jù)本組資料， 作者認(rèn)為重型顱腦損傷術(shù)后有下列征象者， 應(yīng)考慮并發(fā)腦梗死的可能性：①當(dāng)清醒患者出現(xiàn)局灶神經(jīng)功能缺失時(shí)；②開(kāi)顱手術(shù)后病情好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)惡化或病情一直無(wú)好轉(zhuǎn)， 本組中有16例出現(xiàn)病情惡化， 偏癱加重；③單純顱內(nèi)血腫， 硬膜下或腦內(nèi)血腫， 行血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)， 術(shù)后患者臨床癥狀不緩解或進(jìn)一步加重， 本組中有25例術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙加深， 復(fù)查CT示腦梗死；④頭顱CT或MRI是確診本病的主要手段[3]。當(dāng)然， 在梗死后7 h 患者CT無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)， 過(guò)于依賴(lài)CT可能導(dǎo)致診斷延誤， 有疑問(wèn)的患者則應(yīng)行頭顱MRI， 對(duì)診斷腦干內(nèi)小的梗死灶尤有價(jià)值， 特別是CT數(shù)字減影腦血管造影可早期或超早期診斷腦梗死， 并可判斷缺血血管為臨床治療提供指導(dǎo)。近年來(lái)由于CT整體技術(shù)的提高， 一些病例在發(fā)病24 h內(nèi)可作出診斷。所研究患者中有40例經(jīng)CT確診為腦梗死， 其中18例24 h內(nèi)， 8例行MRI確診。

3. 3 術(shù)后治療 重型顱腦損傷術(shù)后大面積腦梗死的處理非常棘手， 一旦出現(xiàn)， 病殘率、死亡率極高。作者的治療體會(huì)：①應(yīng)用血管擴(kuò)張劑以防治腦血管痙攣。本組在治療中均應(yīng)用尼莫地平針以擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)；②擴(kuò)容：止血徹底后保持足夠的有效循環(huán)血量， 使用足量的晶體液及膠體液， 維持平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓稍偏高水平。本研究組在治療中均采用擴(kuò)容治療；③介入溶栓：如梗塞發(fā)現(xiàn)及時(shí)（前循環(huán)6 h內(nèi)、后循環(huán)12 h內(nèi)）， 且病情允許， 可考慮急診行超早期超選擇經(jīng)動(dòng)脈介入溶栓治療[4]；④高壓氧艙治療：可快速提高腦組織的氧含量， 提高細(xì)胞內(nèi)氧攝入， 減少腦細(xì)胞變性壞死， 有25例給予高壓氧艙治療， 效果良好；⑤重型顱腦損傷術(shù)后大面積腦梗死， 經(jīng)積極內(nèi)科治療后， 仍有嚴(yán)重高顱壓， 可能出現(xiàn)腦疝者應(yīng)再次開(kāi)顱去骨瓣減壓或加內(nèi)減壓手術(shù)， 手術(shù)應(yīng)盡早， 因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)腦疝易導(dǎo)致腦干損傷， 預(yù)后極差， 本組中有6例大面積腦梗死出現(xiàn)腦疝后行去大骨瓣減壓術(shù)， 其中死亡4例， 自動(dòng)出院2例。

3. 4 預(yù)防 ①術(shù)中解剖清晰， 動(dòng)作輕柔， 避免二次損傷；②術(shù)中解剖清晰， 動(dòng)作輕柔， 避免二次損傷， 術(shù)中除采用標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣開(kāi)顱外， 在保護(hù)好重要功能區(qū)和腦血管的同時(shí)， 充分內(nèi)減壓；③術(shù)后早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑， 防治腦血管痙攣。術(shù)后維持血壓和中心靜脈壓偏高水平保證腦灌注壓， 科學(xué)的補(bǔ)液和合理的脫水降顱壓；④避免出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)， 術(shù)中止血徹底， 無(wú)特殊情況， 術(shù)后止血藥物使用通常不超過(guò)3 d， 以免體內(nèi)出現(xiàn)高凝狀態(tài)， 導(dǎo)致血栓形成[5， 6]。

參考文獻(xiàn)

[1] 張兆勇， 薛軍， 劉文生， 等.持續(xù)腰大池引流在重型顱腦損傷術(shù)后的輔助應(yīng)用.臨床神經(jīng)外科雜志， 2009， 6（4）：212.

[2] 蔡可勝， 劉學(xué)勇， 冬偉， 等.重型顱腦外傷術(shù)后并發(fā)腦梗塞.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志， 2003， 2（3） ：224-226.

[3] 王建濤， 徐秀敬， 姚維成， 等.外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后腦梗塞的臨床分析.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2007， 6（4）：364-365.

[4] 鄭加生， 崔宏偉， 趙永春， 等.缺血性腦卒中超早期選擇性動(dòng)脈溶栓治療.中華神經(jīng)外科雜志， 2000， 16（2）：85-87.

[5] 李東波， 宋錦寧， 李小民.急性重型顱腦損傷術(shù)后腦梗塞的早期診斷及防治.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2008， 7（3）：267-268.

[6] 段新風(fēng)， 肖啟亮.重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死26例臨床分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2010， 7（24）：48-49.

[收稿日期：2014-06-06]endprint