楊新安

【摘要】 目的 探討損傷程度不同的閉合性肝損傷的診斷和治療方法。方法 32例閉合性肝損傷臨床資料回顧性分析。結(jié)果 32例閉合性肝外傷治愈30例， 2例死亡。1例死于探查術(shù)中；1例死于術(shù)后2 d腦挫傷并腦疝形成。結(jié)論 ①血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 病情穩(wěn)定Ⅰ～Ⅱ級(jí)肝外傷可試行腹腔下探查和縫合止血。② 嚴(yán)重肝外傷在積極補(bǔ)充血容量的同時(shí)應(yīng)立即手術(shù)止血。③術(shù)中腹腔積血自血回輸對(duì)搶救患者生命是一種良好措施。④腹腔穿刺在閉合性肝損傷的診斷中是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、便利、有效、可靠方法。

【關(guān)鍵詞】 閉合性肝損傷；診斷；治療

近年來， 隨著交通事故的驟增， 建筑業(yè)的發(fā)展， 以及其他意外事件的增加， 肝臟創(chuàng)傷逐年增加， 在各種腹部損傷中約占15%～20%[1]。肝臟與肝動(dòng)脈、門靜脈和下腔靜脈相通， 是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器， 血供豐富， 如肝臟創(chuàng)傷臨床搶救和治療不當(dāng)易引起嚴(yán)重后果。早期正確診斷和合理治療是降低閉合性肝損傷病死率和術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵?，F(xiàn)將本院2010年1月～2013年12月收治閉合性肝損傷患者32例診治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組32例患者， 其中男30例， 女2例， 年齡16～62歲， 平均年齡45.6歲， 致傷原因：交通事故21例（65.6%）， 墜落傷5例（15.6%）， 擠壓傷4例（12.5%）， 打傷2例（6.3%）。

1. 2 損傷部位及合并傷 左肝損傷2例， 右肝損傷28例， 左、右肝損傷2例。單純肝損傷14例， 合并其他臟器損傷18例。四肢骨折2例， 脊柱損傷1例， 胸部損傷并血?dú)庑?例（其中2例有多根多處肋骨骨折及膈肌破裂）， 胃破裂1例， 小腸破裂3例， 右腎損傷2例， 顱腦損傷3例， 脾損傷2例。

1. 3 肝損傷分級(jí)與治療 32例均經(jīng)CT或手術(shù)探查證實(shí)其肝外傷程度分級(jí)[2]（1994年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)分級(jí)）：Ⅰ級(jí)6例， II級(jí)10例， Ⅲ級(jí)11例， Ⅳ級(jí)3例， Ⅴ級(jí)2例。32例中非手術(shù)治療2例， 腹腔鏡下探查診斷6例（其中鏡下修補(bǔ)3例）， 單純修補(bǔ)12例， 大網(wǎng)膜填塞加縫合7例， 清創(chuàng)性式肝部分切除2例， 紗布填塞壓迫止血3例。

2 結(jié)果

32例中2例非手術(shù)治療治愈（6.3%）， 開腹和腹腔鏡手術(shù)止血共30例， 治愈28例（87.5%）， 2例死亡（6.3%）。1例術(shù)后2 d死亡于腦挫裂并發(fā)腦疝形成， 另1例為右肝大部組織沿鐮狀韌帶撕裂， 第一、二肝門均有損傷， 失血量4000 ml， 未及完成手術(shù)， 死于失血性休克。

3 討論

3. 1 早期診斷 根據(jù)外傷史， 受傷部位在右下胸部， 右上腹部或上腹部， 繼之出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血和腹膜炎體征， 以及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和壓積持續(xù)下降均應(yīng)考慮閉合性肝損傷可能。診斷性腹腔穿刺是閉合性腹部創(chuàng)傷首選的輔助檢查方法， 具有簡(jiǎn)便、迅速、診斷率高的特點(diǎn)， 陽性率可達(dá)90%以上[3]。對(duì)于合并有四肢脊柱骨折、嚴(yán)重顱腦損傷、胸部損傷并呼吸困難和休克不易搬動(dòng)， 以及腹部有其他臟器損傷， 應(yīng)首先選擇做腹腔穿刺， 腹腔穿刺不受條件限制， 可在床邊進(jìn)行， 又可根據(jù)腹腔穿刺液顏色、氣味等來鑒別有無其他腹腔臟器損傷。而且對(duì)穿刺陰性者在觀察病情變化中又可反復(fù)多次穿刺。本組32例均進(jìn)行腹腔穿刺， 30例（93.8%）腹腔穿刺為陽性。生命體平穩(wěn)者， 作B超或CT檢查了解損傷具體部位和程度、腹腔出血量， 診斷其他臟器合并傷。肝臟是血供豐富的器官， 損傷時(shí)出血快而量大， 同時(shí)多合并有其他臟器損傷， 病情發(fā)展迅速， 應(yīng)減少檢查項(xiàng)目和縮短檢查時(shí)間， 早期診斷， 早期治療。

3. 2 補(bǔ)充血容量和抗休克的治療 肝臟是一個(gè)血供豐富的臟器， 創(chuàng)傷后， 出血量大， 速度快， 常發(fā)生失血性休克， 發(fā)生率15%～50%[4]， 本組發(fā)生失血性休克14例， 占43.7%。本組患者都采取經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管快速建立靜脈通路， 1～2 h快速輸入乳酸林格氏液和代血漿， 同時(shí)積極作輸血準(zhǔn)備。血型及各項(xiàng)輸血前檢驗(yàn)完成后輸濃縮紅細(xì)胞2～4 U， 多數(shù)患者休克得以糾正， 血液動(dòng)力學(xué)漸趨穩(wěn)定， 為手術(shù)安全創(chuàng)造了良好的條件， 否則應(yīng)立即手術(shù)治療。

3. 3 手術(shù)治療 肝破裂手術(shù)治療的基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、清除膽汁溢漏和建立通暢的引流， 經(jīng)充分?jǐn)U容血壓仍不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)立即手術(shù)探查， 甚至邊抗休克， 邊手術(shù)止血[5]。具體手術(shù)體會(huì)如下。①手術(shù)切口選擇：根據(jù)受傷部位和損傷臟器選擇切口。受傷部位在右下胸部導(dǎo)致多根多處肋骨骨折， 肺裂傷或膈肌破裂者， 經(jīng)B超或CT診斷肝臟損傷在右肝Ⅶ段、Ⅷ段且無腹腔其他臟器損傷需手術(shù)處理者， 切口應(yīng)選右胸后七肋間， 即可處理胸部肋骨骨折及肺損傷， 亦可處理肝臟損傷。此切口顯露肝臟受傷情況清楚， 縫合操作不受肋弓影響而易進(jìn)行， 缺點(diǎn)是不能阻斷第一肝門血管和肝不規(guī)則切除術(shù)。適宜于Ⅰ～I(xiàn)I級(jí)損傷， 應(yīng)先處理肝損傷， 再處理胸部損傷。本組2例采取該法， 痊愈出院。若受傷部位在上腹部， 左肝臟損傷合并脾臟損傷者， 切口應(yīng)選擇上腹部正中切口或加向左橫切口。單純右肝損傷肋緣下切口或右上腹直肌切口， 合并小腸損傷或右腎損傷選擇右上腹直肌切口。左右肝同時(shí)損傷選擇過劍突的右緣下切口。②腹腔鏡的應(yīng)用；肝創(chuàng)傷病情相對(duì)穩(wěn)定， 生命體征平穩(wěn)， 可行腹腔鏡檢查， 了解肝損傷程度和部位以及腹腔其他臟器有無合并傷， 明確診斷， 給治療提供依據(jù)。而且肝裂傷深度<3 cm單一傷口的Ⅰ～I(xiàn)I級(jí)肝損傷可以在腹腔鏡下施行手術(shù)止血。本組6例行腹腔鏡檢查， 3例在腹腔鏡下行單純修補(bǔ)縫合， 另3例鏡下發(fā)現(xiàn)腸間有腸液、發(fā)現(xiàn)小腸破裂2例， 脾周圍有血塊發(fā)現(xiàn)脾隔面破裂2例。③手術(shù)方法選擇：Ⅰ～I(xiàn)I級(jí)損傷， 肝臟裂傷淺， 可直接單純縫合， 本法操作簡(jiǎn)單能迅速控制出血。本組15例（包括腹腔鏡修補(bǔ)3例）采用該法， 術(shù)后無膽瘺及感染發(fā)生。Ⅲ～Ⅴ級(jí)損傷， 對(duì)出血不多、創(chuàng)縁比較整齊裂口， 用帶蒂大網(wǎng)膜、明膠海綿、或氧化纖維填塞加縫合術(shù)， 縫合時(shí)不留死腔， 防止再出血和肝膿腫形成。本組7例采用該法止血縫合， 恢復(fù)順利無并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)肝邊緣粉碎性肝損傷， 可行清創(chuàng)性不規(guī)則肝切除術(shù)， 清除損傷和失活的肝組織， 創(chuàng)面血管和膽管逐一結(jié)扎。本組2例采用該法。1例術(shù)后2 d死于腦挫裂傷并腦疝形成， 另1例無并發(fā)癥。對(duì)星芒狀肝中央較深裂口， 肝組織缺損傷大， 合并其他臟器損傷， 生命體征不穩(wěn)， 采用紗布填塞壓迫止血。此法術(shù)后易導(dǎo)致膽瘺、感染和再出血， 但在基層醫(yī)院仍不失為一種緊急止血措施， 并能為轉(zhuǎn)院進(jìn)一步治療贏得時(shí)間。本組3例應(yīng)用該法止血。2例術(shù)后膽汁引流量200～300 ml， 1周后逐漸減少， 11 d停止。填塞紗布術(shù)后第5天開始拔除， 至11 d拔完。未出現(xiàn)肝膿腫及膈下感染。1例右肝組織嚴(yán)重?fù)p傷， 并第一、二肝門損傷， 未完成手術(shù)死于失血性休克。④第一肝門阻斷問題。Ⅰ～I(xiàn)I級(jí)肝損傷， 快速直接縫合后達(dá)到止血目的， 不用阻斷肝門；對(duì)Ⅲ級(jí)以上肝損傷， 尤其是出血兇猛肝破裂， 應(yīng)迅速阻斷第一肝門， 為手術(shù)探查和治療創(chuàng)造條件。本組14例阻斷第一肝門， 時(shí)間20～30 min。⑤自血回輸：基層醫(yī)院血源供應(yīng)困難， 而Ⅲ級(jí)以上肝損傷出血量大， 病情危重， 需立即輸血。腹腔積血無其他損傷臟器分泌物污染， 可選擇自血回輸。本組11例術(shù)中進(jìn)行了自血回輸， 無不良反應(yīng)發(fā)生。自血回輸在基層醫(yī)院是一種良好的節(jié)約血源方法。⑥引流問題：本組30例肝損傷均常規(guī)膈下和肝下間隙分別放置一根多側(cè)孔引流管， 引流滲出血液和膽汁， 觀察腹腔內(nèi)的滲血、膽漏情況。本組引流量100～300 ml/d， 4～11 d拔管。

2. 4 非手術(shù)治療 經(jīng)CT和B超檢查， 確認(rèn)為Ⅰ～I(xiàn)I級(jí)肝損傷患者， 有些患者可采用非手術(shù)治療， 本組2例肝外傷經(jīng)補(bǔ)充乳酸林格氏1000～2000 ml后血壓平穩(wěn)， 生命體征穩(wěn)定而采用非手術(shù)保守治療。作者認(rèn)為， 對(duì)一些不合并腹腔其他器官嚴(yán)重?fù)p傷， 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， B超或CT檢查腹腔積血≤500 ml年輕患者， 而且保守失敗能立即中轉(zhuǎn)手術(shù)的基層醫(yī)院可選擇保守治療。在醫(yī)療糾紛難以處理今天， 保守治療應(yīng)慎重 而行。尤其基層醫(yī)院， 一旦保守治療失敗導(dǎo)致患者死亡， 將造成難以估計(jì)的后果。

綜上所述， 閉合性肝損傷出血速度快， 病情發(fā)展快， 而且多合并其他多個(gè)臟器損傷， 病情兇險(xiǎn)， 易發(fā)展為MODS， 應(yīng)早期診斷， 早期治療。腹腔穿刺在診斷中是最簡(jiǎn)單、便捷的輔助檢查方法。治療上根據(jù)肝損傷程度選擇簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方法， 應(yīng)用損傷控制外科技術(shù)， 恪守“挽救生命第一， 保全臟器第二”的原則[6]降低閉合性肝損傷的病死率， 提高救治的成功率。

參考文獻(xiàn)

[1] 尤建權(quán)， 顧彬， 于情， 等.閉合性腹部創(chuàng)傷128例診治分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2013， 33（7）：596-597.

[2] 陸再英， 鐘南山.外科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008：405-406.

[3] 彭美芬， 羅開元.外傷行肝創(chuàng)傷的診治體會(huì).肝膽外科雜志， 2001， 9（4）307.

[4] 裘法祖.重視閉合性腹部外傷的簡(jiǎn)而有效的診斷方法.臨床外科雜志， 2003， 11（4）：201.

[5] 陳孝平， 王建平.外科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013： 338.

[6] 尤建權(quán)， 顧彬， 于情， 等.閉合性腹部創(chuàng)傷128例診治分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2013， 33（7）：597.

[收稿日期：2014-06-10]endprint