石志良　周國(guó)強(qiáng)　彭建　郭健　韓復(fù)　余生元

【摘要】 目的 通過直腸癌腫瘤特異系膜切除術(shù)（TSME）與直腸癌全系膜切除術(shù)（TME）臨床效果的比較， 探討TSME的應(yīng)用價(jià)值。方法 DukesA、B、C期中低位直腸癌患者80例分為TSME組（42例）和TME組（38例）， 比較兩組患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率、存活率、吻合口瘺及直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)清除情況， 評(píng)價(jià)TSME的效果。結(jié)果 TSME組與TME組在手術(shù)后復(fù)發(fā)率、存活率、直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)清除情況方面的比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；TSME組吻合口瘺發(fā)生率明顯低于TME組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 TSME能夠保證直腸癌手術(shù)根治性， 與TME手術(shù)比較， TSME手術(shù)能夠減少并發(fā)癥， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 直腸腫瘤；全系膜切除術(shù)；腫瘤特異系膜切除術(shù)

Curative effects comparison of tumor-sepecific mesorectal excision and total mesorectal excision in the treatment of upper middle section of rectal cancer SHI Zhi-liang， ZHOU Guo-qiang， PENG Jian， et al. Department of General Surgery， Changshu Second Peoples Hospital， Changshu 215500， China

【Abstract】 Objective To explore the application value of tumor-specific mesorectal excision （TSME） by comparing the clinical effects between TSME and total mesorectal excision （TME）. Methods A total of 80 patients with Dukes A， B and C upper middle section of rectal cancer were divided into TSME group （n=42） and TME group （n=38）. The recurrence rate， survival rate， anastomotic fistula and cleaning of lymphnode of mesentery were compared between the two groups， and effect of TSME was evaluated. Results There was no significant differences of recurrence rate， survival rate and cleaning of lymphnode of mesentery between the TSME group and the TME group （P>0.05）. Incidence of anastomotic fistula of TSME group was significantly lower than that of the TME group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion TSME can guarantee the radical excision of rectal cancer and reduce the incidence of complications， compared with TME， and it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Rectal neoplasms； Total mesorectal excision； Tumor-sepecific mesorectal excision

全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision， TME）相比于傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)（conventional radical surgery， CRS）， 在無輔助放化療的情況下， 它能夠降低直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率， 并提高術(shù)后生存率[1]， 但TME后其吻合口瘺發(fā)生率有所增加， Sutton等[2]報(bào)道吻合口瘺是TME術(shù)后最常見也是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥， 其發(fā)生率為5.0%～15.0%。近年， 有學(xué)者提出了腫瘤特異系膜切除術(shù)（tumor-sepecific mesorectal excision， TSME）的概念， 即僅切除距腫瘤下緣適當(dāng)距離的直腸系膜， 以期能在達(dá)到根治目的的同時(shí)， 減少部分術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[3]。為此， 本文分別從術(shù)后復(fù)發(fā)率、存活率、吻合口瘺、直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)清除情況等幾個(gè)方面對(duì)TME和TSME手術(shù)的療效做了對(duì)比， 探討TSME的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2009年1月～2011年12月入本院手術(shù)的DukesA、B、C期中低位直腸癌患者80例分為TSME組（42例）和TME組（38例）。TSME組：男25例， 女17例；年齡38～78歲， 平均年齡（51.6±4.6）歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期2例， Ⅱ期8例， Ⅲ期32例；病理分型：高分化癌20例， 中分化癌17例， 低分化癌5例。TME組：男22例， 女16例；年齡39～75歲， 平均年齡（53.4±4.2）歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期2例， Ⅱ期10例， Ⅲ期26例；病理分型：高分化癌19例， 中分化癌15例， 低分化癌4例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤分期以及病理分型方面的比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。endprint

1. 2 方法

1. 2. 1 TME組 ①TME手術(shù)方法：開腹經(jīng)探查確定能行根治性切除后， 即行腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)清除， 于腸系膜下動(dòng)靜脈根部結(jié)扎離斷。清除腸系膜下動(dòng)靜脈周圍淋巴結(jié)和脂肪組織。靠近腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)剪開盆腔臟層筋膜， 直視下用超聲刀沿盆腔臟層筋膜和壁層筋膜之間進(jìn)行銳性分離， 進(jìn)入骶前間隙。將左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜、腫瘤腸段及直腸系膜完整游離， 向下直至提肛肌平面。用超聲刀分離側(cè)韌帶。將直腸系膜剖離盆神經(jīng)和盆內(nèi)臟神經(jīng)叢后， 即達(dá)肛提肌平面。在Dougoas窩前方約1 cm處剪開盆底腹膜， 繼之在Denonvilliers筋膜前方分離至前列腺平面或直腸陰道隔的底部， 將直腸及其系膜完全游離， 距癌灶下緣2～3 cm處離斷直腸。移去腫瘤標(biāo)本后， 用大量蒸餾水沖洗手術(shù)野及遠(yuǎn)端直腸腸腔。用吻合器行直腸、降結(jié)腸端端吻合。②Ⅲ期患者術(shù)后化療方案：第1天：奧沙利鉑100 mg/m2+亞葉酸鈣400 mg/m2， 靜脈滴注2 h；5-氟尿嘧啶2400～3000 mg/m2， 泵控持續(xù)靜脈滴注46 h。每2周重復(fù)1次， 共化療12次， 并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以支持化療。

1. 2. 2 TSME組 ①TSME手術(shù)方法：手術(shù)步驟大部分同TME手術(shù)， 僅在游離直腸系膜時(shí)， 不完全游離直腸系膜， 僅游離切除至腫瘤下緣3 cm的直腸系膜。②Ⅲ期患者術(shù)后化療方案：與TME組完全相同。

1. 3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察術(shù)后兩組患者的復(fù)發(fā)率、存活率、吻合口瘺、直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)清除情況， 評(píng)價(jià)TSME的效果。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TSME組與TME組在手術(shù)后復(fù)發(fā)率、存活率、直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)清除情況方面的比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， TSME組吻合口瘺發(fā)生率明顯低于TME組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

手術(shù)是治療直腸癌唯一有效的方式， 直腸癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、生存率、死亡率和吻合口瘺發(fā)生率一直是結(jié)直腸外科醫(yī)生們所關(guān)心的問題。TME作為手術(shù)治療直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)[4]， 能有效地降低患者的復(fù)發(fā)率， 延長(zhǎng)患者手術(shù)后生存的時(shí)間， 提高患者的排便功能， 但TME術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高， 引起吻合口瘺的主要原因有腸壁缺血、骶前血腫、盆腔引流不暢、腸道準(zhǔn)備不足、吻合口近端的部位、吻合器的種類等。TSME是對(duì)TME的進(jìn)一步補(bǔ)充與完善， 其主要用于高位直腸癌部分膜切除， 具體來說只是切除距離肛門12～15 cm處的近端直腸癌下緣3 cm的直腸系膜， 因此， TSME依然保留了中遠(yuǎn)端直腸的血液供應(yīng)， 減少吻合口缺血發(fā)生， 從而降低吻合口瘺發(fā)生率[5]。

本文對(duì)2009年1月～2011年12月入本院手術(shù)的DukesA、 B、C期中低位直腸癌患者進(jìn)行TSME與TME對(duì)比研究， 效果滿意。研究結(jié)果表明：TSME組與TME組在手術(shù)后復(fù)發(fā)率、存活率、直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)清除情況方面的比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；TSME組吻合口瘺發(fā)生率明顯低于TME組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TSME對(duì)于大部分中上段直腸癌患者是可行和安全的手術(shù)方式， 能和TME手術(shù)一樣達(dá)到根治腫瘤的目的， 而且在保證腫瘤根治效果的同時(shí)減少吻合口瘺的發(fā)生。當(dāng)然， 本文研究病例數(shù)尚不多， 還需大量資料進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Kraemer MS， Wiratkapum F， Seow C， et al. Stratifying risk factors for follow-up： a comparison of recurrent and nonrecurrent colorectal cancer. Dis Colon Rectum， 2001， 44（6）： 815-821.

[2] Sutton CD， Marshall LJ， William SN， et al. Colorectalan astomotic leakage of ten masquerades as a cardical complication. Colorectal Dis， 2004， 6（1）：21.

[3] Kim SH， Bae KB， Kim JM， et al. Oncologic outcomes and risk factors for recurrence after tumor-specific mesorectal excision of rectal cancer 782 cases. J Korean Soc Coloproctol， 2012， 28（2）： 100-107.

[4] 許力力. 全直腸系膜切除術(shù) （TME） 治療直腸癌的臨床效果觀察. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2014， 8（8）：63-64.

[5] 張忠濤， 楊盈赤. 從TME、TSME及CME看結(jié)直腸癌規(guī)范化外科治療. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2012， 32（9）：728-730.

[收稿日期：2014-07-17]endprint

1. 2 方法

1. 2. 1 TME組 ①TME手術(shù)方法：開腹經(jīng)探查確定能行根治性切除后， 即行腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)清除， 于腸系膜下動(dòng)靜脈根部結(jié)扎離斷。清除腸系膜下動(dòng)靜脈周圍淋巴結(jié)和脂肪組織?？拷瓜律窠?jīng)內(nèi)側(cè)剪開盆腔臟層筋膜， 直視下用超聲刀沿盆腔臟層筋膜和壁層筋膜之間進(jìn)行銳性分離， 進(jìn)入骶前間隙。將左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜、腫瘤腸段及直腸系膜完整游離， 向下直至提肛肌平面。用超聲刀分離側(cè)韌帶。將直腸系膜剖離盆神經(jīng)和盆內(nèi)臟神經(jīng)叢后， 即達(dá)肛提肌平面。在Dougoas窩前方約1 cm處剪開盆底腹膜， 繼之在Denonvilliers筋膜前方分離至前列腺平面或直腸陰道隔的底部， 將直腸及其系膜完全游離， 距癌灶下緣2～3 cm處離斷直腸。移去腫瘤標(biāo)本后， 用大量蒸餾水沖洗手術(shù)野及遠(yuǎn)端直腸腸腔。用吻合器行直腸、降結(jié)腸端端吻合。②Ⅲ期患者術(shù)后化療方案：第1天：奧沙利鉑100 mg/m2+亞葉酸鈣400 mg/m2， 靜脈滴注2 h；5-氟尿嘧啶2400～3000 mg/m2， 泵控持續(xù)靜脈滴注46 h。每2周重復(fù)1次， 共化療12次， 并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以支持化療。

1. 2. 2 TSME組 ①TSME手術(shù)方法：手術(shù)步驟大部分同TME手術(shù)， 僅在游離直腸系膜時(shí)， 不完全游離直腸系膜， 僅游離切除至腫瘤下緣3 cm的直腸系膜。②Ⅲ期患者術(shù)后化療方案：與TME組完全相同。

1. 3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察術(shù)后兩組患者的復(fù)發(fā)率、存活率、吻合口瘺、直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)清除情況， 評(píng)價(jià)TSME的效果。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TSME組與TME組在手術(shù)后復(fù)發(fā)率、存活率、直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)清除情況方面的比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， TSME組吻合口瘺發(fā)生率明顯低于TME組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

手術(shù)是治療直腸癌唯一有效的方式， 直腸癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、生存率、死亡率和吻合口瘺發(fā)生率一直是結(jié)直腸外科醫(yī)生們所關(guān)心的問題。TME作為手術(shù)治療直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)[4]， 能有效地降低患者的復(fù)發(fā)率， 延長(zhǎng)患者手術(shù)后生存的時(shí)間， 提高患者的排便功能， 但TME術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高， 引起吻合口瘺的主要原因有腸壁缺血、骶前血腫、盆腔引流不暢、腸道準(zhǔn)備不足、吻合口近端的部位、吻合器的種類等。TSME是對(duì)TME的進(jìn)一步補(bǔ)充與完善， 其主要用于高位直腸癌部分膜切除， 具體來說只是切除距離肛門12～15 cm處的近端直腸癌下緣3 cm的直腸系膜， 因此， TSME依然保留了中遠(yuǎn)端直腸的血液供應(yīng)， 減少吻合口缺血發(fā)生， 從而降低吻合口瘺發(fā)生率[5]。

本文對(duì)2009年1月～2011年12月入本院手術(shù)的DukesA、 B、C期中低位直腸癌患者進(jìn)行TSME與TME對(duì)比研究， 效果滿意。研究結(jié)果表明：TSME組與TME組在手術(shù)后復(fù)發(fā)率、存活率、直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)清除情況方面的比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；TSME組吻合口瘺發(fā)生率明顯低于TME組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TSME對(duì)于大部分中上段直腸癌患者是可行和安全的手術(shù)方式， 能和TME手術(shù)一樣達(dá)到根治腫瘤的目的， 而且在保證腫瘤根治效果的同時(shí)減少吻合口瘺的發(fā)生。當(dāng)然， 本文研究病例數(shù)尚不多， 還需大量資料進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Kraemer MS， Wiratkapum F， Seow C， et al. Stratifying risk factors for follow-up： a comparison of recurrent and nonrecurrent colorectal cancer. Dis Colon Rectum， 2001， 44（6）： 815-821.

[2] Sutton CD， Marshall LJ， William SN， et al. Colorectalan astomotic leakage of ten masquerades as a cardical complication. Colorectal Dis， 2004， 6（1）：21.

[3] Kim SH， Bae KB， Kim JM， et al. Oncologic outcomes and risk factors for recurrence after tumor-specific mesorectal excision of rectal cancer 782 cases. J Korean Soc Coloproctol， 2012， 28（2）： 100-107.

[4] 許力力. 全直腸系膜切除術(shù) （TME） 治療直腸癌的臨床效果觀察. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2014， 8（8）：63-64.

[5] 張忠濤， 楊盈赤. 從TME、TSME及CME看結(jié)直腸癌規(guī)范化外科治療. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2012， 32（9）：728-730.

[收稿日期：2014-07-17]endprint

1. 2 方法

1. 2. 1 TME組 ①TME手術(shù)方法：開腹經(jīng)探查確定能行根治性切除后， 即行腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)清除， 于腸系膜下動(dòng)靜脈根部結(jié)扎離斷。清除腸系膜下動(dòng)靜脈周圍淋巴結(jié)和脂肪組織?？拷瓜律窠?jīng)內(nèi)側(cè)剪開盆腔臟層筋膜， 直視下用超聲刀沿盆腔臟層筋膜和壁層筋膜之間進(jìn)行銳性分離， 進(jìn)入骶前間隙。將左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜、腫瘤腸段及直腸系膜完整游離， 向下直至提肛肌平面。用超聲刀分離側(cè)韌帶。將直腸系膜剖離盆神經(jīng)和盆內(nèi)臟神經(jīng)叢后， 即達(dá)肛提肌平面。在Dougoas窩前方約1 cm處剪開盆底腹膜， 繼之在Denonvilliers筋膜前方分離至前列腺平面或直腸陰道隔的底部， 將直腸及其系膜完全游離， 距癌灶下緣2～3 cm處離斷直腸。移去腫瘤標(biāo)本后， 用大量蒸餾水沖洗手術(shù)野及遠(yuǎn)端直腸腸腔。用吻合器行直腸、降結(jié)腸端端吻合。②Ⅲ期患者術(shù)后化療方案：第1天：奧沙利鉑100 mg/m2+亞葉酸鈣400 mg/m2， 靜脈滴注2 h；5-氟尿嘧啶2400～3000 mg/m2， 泵控持續(xù)靜脈滴注46 h。每2周重復(fù)1次， 共化療12次， 并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以支持化療。

1. 2. 2 TSME組 ①TSME手術(shù)方法：手術(shù)步驟大部分同TME手術(shù)， 僅在游離直腸系膜時(shí)， 不完全游離直腸系膜， 僅游離切除至腫瘤下緣3 cm的直腸系膜。②Ⅲ期患者術(shù)后化療方案：與TME組完全相同。

1. 3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察術(shù)后兩組患者的復(fù)發(fā)率、存活率、吻合口瘺、直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)清除情況， 評(píng)價(jià)TSME的效果。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TSME組與TME組在手術(shù)后復(fù)發(fā)率、存活率、直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)清除情況方面的比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， TSME組吻合口瘺發(fā)生率明顯低于TME組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

手術(shù)是治療直腸癌唯一有效的方式， 直腸癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、生存率、死亡率和吻合口瘺發(fā)生率一直是結(jié)直腸外科醫(yī)生們所關(guān)心的問題。TME作為手術(shù)治療直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)[4]， 能有效地降低患者的復(fù)發(fā)率， 延長(zhǎng)患者手術(shù)后生存的時(shí)間， 提高患者的排便功能， 但TME術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高， 引起吻合口瘺的主要原因有腸壁缺血、骶前血腫、盆腔引流不暢、腸道準(zhǔn)備不足、吻合口近端的部位、吻合器的種類等。TSME是對(duì)TME的進(jìn)一步補(bǔ)充與完善， 其主要用于高位直腸癌部分膜切除， 具體來說只是切除距離肛門12～15 cm處的近端直腸癌下緣3 cm的直腸系膜， 因此， TSME依然保留了中遠(yuǎn)端直腸的血液供應(yīng)， 減少吻合口缺血發(fā)生， 從而降低吻合口瘺發(fā)生率[5]。

本文對(duì)2009年1月～2011年12月入本院手術(shù)的DukesA、 B、C期中低位直腸癌患者進(jìn)行TSME與TME對(duì)比研究， 效果滿意。研究結(jié)果表明：TSME組與TME組在手術(shù)后復(fù)發(fā)率、存活率、直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)清除情況方面的比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；TSME組吻合口瘺發(fā)生率明顯低于TME組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TSME對(duì)于大部分中上段直腸癌患者是可行和安全的手術(shù)方式， 能和TME手術(shù)一樣達(dá)到根治腫瘤的目的， 而且在保證腫瘤根治效果的同時(shí)減少吻合口瘺的發(fā)生。當(dāng)然， 本文研究病例數(shù)尚不多， 還需大量資料進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Kraemer MS， Wiratkapum F， Seow C， et al. Stratifying risk factors for follow-up： a comparison of recurrent and nonrecurrent colorectal cancer. Dis Colon Rectum， 2001， 44（6）： 815-821.

[2] Sutton CD， Marshall LJ， William SN， et al. Colorectalan astomotic leakage of ten masquerades as a cardical complication. Colorectal Dis， 2004， 6（1）：21.

[3] Kim SH， Bae KB， Kim JM， et al. Oncologic outcomes and risk factors for recurrence after tumor-specific mesorectal excision of rectal cancer 782 cases. J Korean Soc Coloproctol， 2012， 28（2）： 100-107.

[4] 許力力. 全直腸系膜切除術(shù) （TME） 治療直腸癌的臨床效果觀察. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2014， 8（8）：63-64.

[5] 張忠濤， 楊盈赤. 從TME、TSME及CME看結(jié)直腸癌規(guī)范化外科治療. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2012， 32（9）：728-730.

[收稿日期：2014-07-17]endprint