張秦生

[摘要] 目的 觀察腰椎后外側(cè)融合術(shù)（PLF）與腰椎后路椎體間融合術(shù)（PLIF）治療腰椎椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。方法 按照手術(shù)方式將105例腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行分組，PLF組52例行PLF術(shù)治療，PLIF組53例行PLIF術(shù)治療，對(duì)比術(shù)后手術(shù)效果。結(jié)果 兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；PLIF組術(shù)后總有效率94.34%高于PLF組80.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組均能夠提高椎間高度和增加節(jié)段角度，但PLIF組提高椎間高度和增加節(jié)段角度幅度明顯高于PLF組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；PLIF組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率7.55%與PLF組15.38%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 PLIF術(shù)治療椎間盤(pán)突出較大或節(jié)段不穩(wěn)的腰椎間盤(pán)突出癥患者效果確切，能夠快速恢復(fù)腰椎前柱支撐功能和重建腰椎生理曲度，符合腰椎生物力學(xué)原理，在促進(jìn)患者腰椎功能早期恢復(fù)和提高生存質(zhì)量方面具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 腰椎后外側(cè)融合術(shù)；腰椎后路椎體間融合術(shù)；腰椎椎間盤(pán)突出癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）26-0145-03

腰椎間盤(pán)突出癥是由于椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂，髓核組織突出或脫出在后方或椎管內(nèi)，引起相鄰脊神經(jīng)根受壓或刺激產(chǎn)生單側(cè)或下肢麻木、腰部疼痛等一系列綜合征，傳統(tǒng)腰椎髓核摘除術(shù)能夠改善臨床癥狀，但術(shù)后坐骨神經(jīng)痛并未完全消失，且術(shù)后由于脊柱不穩(wěn)引起的持續(xù)腰痛嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。筆者觀察腰椎后外側(cè)融合術(shù)（PLF）與腰椎后路椎體間融合術(shù)（PLIF）治療腰椎椎間盤(pán)突出癥的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象為河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科2010年3月～2013年3月期間105例腰椎間盤(pán)突出癥住院患者，術(shù)前經(jīng)CT或MRI等檢查確診，符合手術(shù)指征，排除非計(jì)劃二次手術(shù)、病變節(jié)段達(dá)到2個(gè)、精神障礙、腰椎滑脫、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病等，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組。PLF組52例，其中男23例，女29例；年齡33～69歲，平均（49.6±6.3）歲；病程15 d～7個(gè)月，平均（3.2±0.5）個(gè)月；病變腰椎位于L3～4共5例，L4～5共36例，L5S1共11例。PLIF組53例，其中男23例，女30例；年齡32～71歲，平均（49.5±6.3）歲；病程18 d～8個(gè)月，平均（3.3±0.5）個(gè)月；病變腰椎位于L3～4共5例，L4～5共36例，L5S1共12例。兩組患者在性別、年齡、病程和病變腰椎位置等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

所有患者術(shù)前經(jīng)CT或MRI等檢查明確診斷，符合手術(shù)指征后，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案后，所有患者均簽署知情同意書(shū)。PLF組行PLF術(shù)，患者行全麻完成后取仰臥位，在C臂X線透視下確認(rèn)病變腰椎位置，在病變腰椎節(jié)段后正中位置做一皮膚切口，切口深度到達(dá)棘突，常規(guī)分離筋膜并在X線透視下確認(rèn)解剖節(jié)段，將外側(cè)溝槽軟組織分離完成后，切除融合節(jié)段小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，術(shù)中注意保護(hù)頭側(cè)的小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，盡量去除個(gè)別節(jié)段小關(guān)節(jié)需要融合的所有軟骨，然后采用高速磨鉆去除橫突、椎弓峽部和小關(guān)節(jié)外側(cè)皮質(zhì)，將準(zhǔn)備好的椎弓根螺釘旋入到目標(biāo)解剖位置，根據(jù)個(gè)體受壓情況減壓，盡量保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，安裝預(yù)彎生理彎曲的鈦棒以恢復(fù)生理曲線，常規(guī)清理術(shù)野后放置負(fù)壓引流管，逐層縫合。PLIF組行PLIF術(shù)，麻醉方式和體位同PLF組，將椎間盤(pán)后做環(huán)形或矩形切開(kāi)，將部分髓核組織使用髓核鉗鉗除，然后撐開(kāi)椎間隙，保證硬膜囊和神經(jīng)根受壓清除，然后切除或咬除軟骨板、椎間盤(pán)和終板軟骨，依次完成植骨，通過(guò)松動(dòng)固定棒調(diào)整椎體間隙高度，保證椎體終板和植骨面的完整接觸，然后施術(shù)者將椎間融合器安裝完成后作后路椎弓根固定，常規(guī)清理術(shù)野后放置負(fù)壓引流管，逐層縫合。所有患者術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下行腰背肌功能鍛煉[3]。

1.3觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)所需要的時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間；②手術(shù)療效[4]：術(shù)后隨訪至少12個(gè)月，患者腰部疼痛或下肢麻木等癥狀完全消失，腰部功能恢復(fù)正常者為顯效；患者腰部疼痛或下肢麻木等癥狀明顯改善，腰部功能基本恢復(fù)正常者為有效；患者腰部疼痛或下肢麻木等癥狀改善不明顯，甚至加重者為無(wú)效；③影像學(xué)測(cè)量結(jié)果：分別在術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月末復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，記錄椎間高度、椎間孔面積和節(jié)段角度；④手術(shù)并發(fā)癥：記錄術(shù)后感染、腦脊液漏和神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用PEMS 3.1分析相關(guān)數(shù)據(jù)，性別、病變椎體位置、手術(shù)療效和手術(shù)并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2校驗(yàn)，年齡、病程、手術(shù)指標(biāo)和影像學(xué)測(cè)量結(jié)果等計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t校驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)

2.2手術(shù)療效

PLIF組術(shù)后總有效率94.34%明顯高于PLF組80.77%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.4558，P<0.05）。

2.3影像學(xué)測(cè)量結(jié)果

兩組均能夠提高椎間高度和增加節(jié)段角度，但PLIF組提高椎間高度和增加節(jié)段角度幅度明顯高于PLF組，差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月末影像學(xué)測(cè)量結(jié)果比較。

2.4手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)后PLF組發(fā)生切口感染4例，腦脊液漏1例，神經(jīng)根損傷3例；PLIF組發(fā)生切口感染2例，腦脊液漏0例，神經(jīng)根損傷2例。PLIF組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率7.55%與PLF組15.38%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.5928，P=0.2069>0.05）。endprint

3討論

隨著脊柱內(nèi)固定器械的不斷更新?lián)Q代和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)固定和融合技術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥的治療方面應(yīng)用越來(lái)越廣。作為腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)經(jīng)典腰椎髓核摘除術(shù)具有機(jī)體創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和術(shù)中出血量少等優(yōu)勢(shì)，但近代研究表明[5]經(jīng)典腰椎髓核摘除術(shù)遠(yuǎn)期脊柱不穩(wěn)引起的持續(xù)腰部疼痛殘留率較高，且坐骨神經(jīng)痛并不能完全消除，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于腰椎椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療以減壓術(shù)、融合術(shù)和后路手術(shù)為主[6]，其目的以切除病變腰椎間盤(pán)髓核和解除神經(jīng)根壓迫或刺激為主[7]。筆者選取椎間盤(pán)突出較大或節(jié)段不穩(wěn)患者進(jìn)行手術(shù)，該類(lèi)患者僅行單純手術(shù)而不選擇內(nèi)固定術(shù)后，極易出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)而持續(xù)壓迫坐骨神經(jīng)等導(dǎo)致腰痛[8]，筆者選取腰椎后外側(cè)融合術(shù)與腰椎后路椎體間融合術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種術(shù)式在手術(shù)指標(biāo)方面無(wú)明顯差異，而PLIF組在提高椎間高度和增加節(jié)段角度幅度明顯高于PLF組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)PLIF組能夠有效恢復(fù)腰椎前柱支撐功能和重建腰椎生理曲度，符合腰椎生物力學(xué)原理[9，10]，提高手術(shù)效果顯著，與PLIF組術(shù)后總有效率94.34%明顯高于PLF組80.77%結(jié)果基本一致。表3影像學(xué)測(cè)量結(jié)果顯示手術(shù)前后及術(shù)后組間椎間孔面積比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與脊柱后結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定，降低高度以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為軸心關(guān)系密切[11]，所以距離關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)越近，其對(duì)椎間孔的影響就越小，椎間孔面積改變也就越不明顯。切口感染、腦脊液漏和神經(jīng)根損傷是腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，切口感染與無(wú)菌操作關(guān)系密切，同時(shí)與切口大小、位置和性狀等因素關(guān)系密切[12]，腦脊液漏與內(nèi)固定和融合材料關(guān)系不大，而與黃韌帶增生肥厚引起硬膜囊變薄關(guān)系密切，神經(jīng)根損傷容易在術(shù)中個(gè)體化減壓過(guò)程中損傷。本研究結(jié)果顯示PLIF組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率7.55%與PLF組15.38%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種術(shù)式在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)顯著差異，與馬曉勇等[13]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，PLIF術(shù)在治療椎間盤(pán)突出較大或節(jié)段不穩(wěn)的腰椎間盤(pán)突出癥患者效果確切，能夠快速恢復(fù)腰椎前柱支撐功能和重建腰椎生理曲度，符合腰椎生物力學(xué)原理，在促進(jìn)患者腰椎功能早期恢復(fù)和提高生存質(zhì)量方面具有重要意義。

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（收稿日期：2014-06-04）endprint