劉杏春 王慧敏

對本科2011年2月～2013年5月收治的36例肺癌并發(fā)上腔靜脈綜合征患者的介入治療進行分析總結(jié), 并對上腔靜脈綜合征介入治療的護理問題探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例患者, 其中男28例, 女8例,年齡45～ 69歲, 肺癌32例(右上肺中心型21例、小細胞11例), 需進一步確定病情4例；端坐呼吸、發(fā)紺27例。

1.2 操作方法 采用Seldinger方法行動脈穿刺, 在無菌技術(shù)操作下, 局部麻醉后在右側(cè)股動脈搏動點作股動脈穿刺術(shù), 將導(dǎo)管置入, 并插管至靶動脈, 常規(guī)血管造影后, 確定灌注動脈后行動脈灌注化療。將導(dǎo)管置入腫瘤供血血管動脈后造影, 在影像監(jiān)視器下, 確定腫瘤血管供血部位, 經(jīng)導(dǎo)管注入VP-16 100 mg；ADM 30～40 mg；DDP 100 mg后拔出導(dǎo)管,壓迫止血約10 min, 加壓包扎切口。

2 介入性治療及肺癌并發(fā)上腔靜脈綜合征的特點

上腔靜脈是頭面部、頸部、雙上肢和胸腔上部靜脈血液回流的主要管道。上腔靜脈擠壓阻塞可導(dǎo)致發(fā)生上腔靜脈綜合征, 危及患者生命。嚴重阻塞者, 病情迅速發(fā)展常有明顯呼吸困難, 右臂上肢腫脹, 頸部靜脈、表淺胸靜脈擴張, 同時伴有肺不張、炎癥、肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸腔積液等肺功能不足［1］。患者不能手術(shù)治療, 經(jīng)過介入性治療能消除患者上腔靜脈壓迫阻塞癥狀。為緩解癥狀治療前可施行脫水治療, 治療后3～4 d因組織水腫、壞死腫瘤細胞等因素, 患者頭面部水腫, 加重了呼吸困難, 采取半坐臥位, 間斷氧氣吸入以緩解癥狀, 有利于肺部膨脹。治療后施行利尿、脫水、水化治療, 術(shù)后減少了并發(fā)癥。本組29例患者病情較嚴重,術(shù)前給予20%甘露醇250～500 ml/d, 250 ml于20～30 min內(nèi)靜脈滴注完畢, 用1～2次。36例術(shù)后患者均常規(guī)水化治療。

3 護理干預(yù)

3.1 術(shù)前干預(yù)

3.1.1 心理干預(yù) 上腔靜脈綜合征患者發(fā)病急、癥狀很重、情緒不穩(wěn)定、心理壓力特別大、呼吸較困難, 治療時一定要做好心理護理, 解釋、說明介入治療的安全性、重要性及優(yōu)越性［2］。更重要的是與患者講清介入治療后3～4 d壞死的腫瘤細胞、水腫等因素, 病情比治療前要加重, 應(yīng)有心理和思想準備, 消除顧慮, 積極配合藥物治療。

3.1.2 備皮 臍下直至內(nèi)側(cè)大腿上1/3, 包括會陰外位, 注意動作要慢及輕柔, 不要損傷皮膚。術(shù)后患者需臥床12～14 h,故應(yīng)訓(xùn)練床上排尿。治療前應(yīng)檢查心電圖、血、出凝血時間、血小板及肝腎功能。術(shù)前需禁食水6 h以免術(shù)中因化療引起嘔吐導(dǎo)致窒息。

3.1.3 碘過敏試驗 術(shù)前1 d以30%泛影葡胺1 ml, 緩慢靜脈推注, 15～30 min后觀察試敏結(jié)果, 好做記錄?；颊叱霈F(xiàn)消化道不適癥狀、胸悶或呼吸困難、皮膚瘙癢及蕁麻疹應(yīng)立即停止用藥, 并告知醫(yī)生, 肌內(nèi)注射異丙嗪25 mg, 地塞米松10 mg。

3.2 術(shù)后干預(yù)

3.2.1 嚴密觀察患者生命體征 術(shù)后測量生命體征24 h作好記錄, 注意觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志以及肢體皮膚溫度或顏色情況。血壓、脈搏每15～30分鐘監(jiān)測1次,測體溫4次/d, 病情變化及時告知醫(yī)生。

3.2.2 觀察穿刺部位有無血腫或滲血 操作結(jié)束, 局部加壓包扎, 同時觀察敷料有無滲血?；夭》亢笥?.0 kg砂袋壓迫穿刺部位12～18 h, 術(shù)側(cè)下肢嚴格制動6～8 h。栓塞后7 h內(nèi)嚴格觀察足背動脈搏動情況, 皮膚的顏色、溫度感覺的變化, 穿刺側(cè)有無疼痛及感覺障礙與血栓形成。

3.2.3 水化干預(yù) 水化治療能加快化療藥物在腎臟排除、減低化療藥物毒副作用。在水化同時需注意患者心肺功能情況, 注意觀察患者水化治療時有無氣短、心悸等癥狀, 需注意靜脈滴注速度。說服患者多飲水, 多吃水果等, 加強水化效果。觀察24 h尿量, 24 h尿量應(yīng)在2500～3000 ml。尿量減少肌內(nèi)注射速尿20～40 mg。

3.2.4 保持呼吸道通暢、間斷吸氧 吸氧2 L/min。術(shù)后3～4 d患者呼吸困難加重, 采取頭部抬高臥床休息, 以促進上身的重力引流, 間斷吸氧有利于肺部膨脹, 減輕患者呼吸困難。

4 注意事項

4.1 因患者上腔靜脈血液流動受阻阻塞, 靜脈滴注必須在回流到下腔靜脈的靜脈屬支內(nèi)選擇部位。靜脈滴注需選則下肢靜脈需控制速度, 禁止穿刺頸外靜脈、上肢及鎖骨下靜脈滴注, 特別是右上肢靜脈, 避免上腔靜脈增加壓力。靜脈滴注需要采取雙下肢部位進行輸液, 防治由上肢靜脈滴注形成的面部、頸部、胸部水腫以及加重呼吸困難。

4.2 脊髓損傷的預(yù)防 支氣管動脈起自胸主動脈第5～6胸椎的側(cè)壁或前側(cè)壁, 并與肋間動脈共干, 常與脊髓根動脈吻合。治療時, 抗癌藥物毒性作用及導(dǎo)管刺激可致血管神經(jīng)痙攣, 造成脊髓神經(jīng)損傷, 病情嚴重可發(fā)生為橫斷性脊髓炎、截癱。術(shù)后嚴密觀察術(shù)側(cè)下肢皮膚溫度、顏色及感覺的變化,足背動脈搏動情況。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注20%甘露醇250～500 ml, 1次/d, 連用4～5 d, 本組38例均無脊髓損傷之并發(fā)癥。

［1］劉謙, 劉曉光.腫瘤診斷防治與康復(fù).長春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社, 2009:457.

［2］徐波, 張慧蘭.腫瘤護理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008:54.