潘云春 陶風(fēng)海

椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎固定治療胸腰椎骨折

潘云春 陶風(fēng)海

胸腰段椎體壓縮骨折, 早期處理不當(dāng)后期容易引起駝背畸形, 腰背部頑固性疼痛, 部分患者需要二次手術(shù)截骨矯正畸形和椎管減壓。本科自2008年1月~2013年12月, 采用椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎固定治療胸腰段椎體壓縮骨折46例, 探討椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎固定治療胸腰椎骨折的穩(wěn)定性和有效性, 臨床療效滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者46例, 其中男31例, 女15例；年齡23~62歲, 平均年齡39.8歲。受傷至手術(shù)時間1~8 d, 平均3.4 d。均為單節(jié)段骨折, 其中T11為 7例, T12為 14例, L1為 13例, L2為12例；依據(jù)Dennis骨折分型, 均為壓縮型骨折,術(shù)前椎體前緣壓縮程度平均45.2%, 后凸角平均23.2°, 以上患者臨床查體均無神經(jīng)癥狀。

1.2 治療方法 采用全身靜脈插管麻醉方法, 患者俯臥位于脊柱手術(shù)臺上, 胸腹部給予軟墊墊高15~20 cm, 便于在全身麻醉下傷椎撐開和復(fù)位。手術(shù)以傷椎為中心做后正中皮膚切口, 依次向下切開至胸腰背筋膜, 將皮下軟組織向兩側(cè)牽開；旁開正中線約1.5~2.0 cm處做筋膜縱行切口, 給予止血后, 尋找胸腰段最長肌與多裂肌之間的分界面, 患者因個體差異分離相對較為困難, 作者的經(jīng)驗是于脊柱中線旁開一指,沿肌纖維方向用手指試探性鈍性分開, 阻力較小時即為成功,如果分離困難, 需要重新定位肌間隙。助手協(xié)助牽拉開肌肉,使用電刀非常有限剝離附著于胸腰椎橫突和上下關(guān)節(jié)突的肌肉纖維, 按照人字嵴法或者橫突關(guān)節(jié)突交界點法對于傷椎和相鄰椎體進行定位并置入椎弓根釘。依照C型臂透視下胸腰段生理彎曲預(yù)彎連接棒, 并安裝好釘棒系統(tǒng)。術(shù)畢常規(guī)止血,于肌間隙之間各放置引流管1條, 縫合肌肉筋膜, 勿流死腔,以免術(shù)后形成肌肉疝。整個手術(shù)過程中保證肌肉群的完整性和連續(xù)性。結(jié)果手術(shù)時間45~95 min, 平均手術(shù)時間83.8 min；術(shù)中出血量120~350 ml, 平均出血量140 ml；所有患者手術(shù)切口均一期愈合?；颊咝g(shù)后24 h后開始進行小幅度腰背肌功能鍛煉。術(shù)后第2周, 可在腰圍保護下下床活動, 出院后建議其佩戴腰圍支具保護3個月。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12~24個月, 平均隨訪時間13.6個月；最后隨訪椎體前緣高度恢復(fù)至75%~95%, 后凸矯正至6~20°, 所有病例未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效, 6例患者術(shù)后出現(xiàn)腰背部疼痛癥狀,后期經(jīng)指導(dǎo)功能鍛煉和理療后癥狀緩解。

3 討論

對于胸腰段椎體壓縮骨折, 以往常采用臥床休息結(jié)合腰背部墊高治療法, 患者臥床時間較長, 理論上最少2個月,引起較多并發(fā)癥, 復(fù)位后很難維持高度, 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。先前本科采用剝離椎旁肌固定傷椎相鄰階段, 早期手術(shù)效果明顯, 后期容易出現(xiàn)椎體高度丟失, 進而導(dǎo)致相鄰階段椎弓根釘應(yīng)力集中, 造成斷釘、斷桿、螺釘松動、彎曲、后凸角增加, 翻過來進一步造成傷椎高度的丟失, 出現(xiàn)駝背畸形, 這類并發(fā)癥已經(jīng)收到更多學(xué)者關(guān)注［1］。手術(shù)中因剝離椎旁肌, 術(shù)后常殘留有長期腰背部疼痛癥狀及伴隨脊柱運動節(jié)段退變等并發(fā)癥, 影響了手術(shù)療效。理想的手術(shù)入路應(yīng)該位于肌間隙之間, 解剖清楚, 不需要分離重要組織。椎旁肌間隙入路可以有效暴露, 保護力肌群神經(jīng)支配, 手術(shù)中避免過多剝離肌肉導(dǎo)致肌肉纖維化, 保留更多運動終板, 為后期肌肉功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。本組患者早期指導(dǎo)功能鍛煉,沒有早期剝離椎旁肌引起腰背部疼痛情況。后路椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折雖然是間接復(fù)位骨塊, 但是可以達到三維矯正的目的, 相對于胸腰段前路手術(shù)具有操作簡單, 定位準(zhǔn)確, 手術(shù)創(chuàng)傷小, 臨床效果確切等優(yōu)點。已成為目前臨床治療胸腰椎骨折最常用的手術(shù)方法［2］。本組病例采用經(jīng)傷椎椎弓根短釘固定, 增加傷椎椎體的把持力, 防止相鄰階段椎弓根釘應(yīng)力集中, 分散把持力, 預(yù)防傷椎的高度丟失, 以免內(nèi)固定失敗, 其臨床效果滿意。有利于矯正傷椎引起后凸畸形, 維持矯正效果。傷椎椎弓根螺釘長度選擇在25~35 mm, 以免太長導(dǎo)致應(yīng)力集中于前中柱。

總之, 椎旁肌間隙入路結(jié)合傷椎固定可有效維持椎體高度, 保證和維持矯正效果, 避免內(nèi)固定斷裂導(dǎo)致矯形失敗。本手術(shù)具有創(chuàng)傷小, 解剖視野清楚, 剝離肌肉少, 進而出血量少的特點。術(shù)后最大限度恢復(fù)腰背肌力量, 避免和減少出現(xiàn)椎旁肌纖維化, 預(yù)防頑固性腰背部疼痛出現(xiàn)。

［1］ McKieman F, Faciszewski T, Jensen R.Reporting height reatorarion in vertebra compression fractures.Spine(Phila Pa1976), 2003(28): 2517-2521.

［2］ Aligizakis AC, Katonis PG, Sapkas G, et al.Gertzbein and load sharing classifications for unstable thoraeolumbar fractures.ClinOrthop Reht Res, 2003(411):77-85.

2014-06-26］

266700 平度市人民醫(yī)院骨外科