宋笑飛 宋玉成 袁遠 張廣壇 張鵬 韓明陽 張學東

經(jīng)皮內(nèi)鏡引導胃造口空腸置管術治療56例腸外瘺的療效觀察

宋笑飛 宋玉成 袁遠 張廣壇 張鵬 韓明陽 張學東

目的 探討經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(PEJ)治療腸外瘺的療效及安全性。方法 采用回顧性分析方法, 對56例腸外瘺患者的PEJ置管時間、成功率、并發(fā)癥和導管留置時間及外瘺治愈率等資料進行分析。結(jié)果 本組56例腸外瘺患者均一次置管成功, 成功率100%；平均操作時間約(18.02±2.22) min, 平均置管時間(82.95±45.71)d。術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%(4/56)。結(jié)論 經(jīng)皮內(nèi)鏡引導胃造口空腸置管術可明顯提高置管成功率, 降低術后并發(fā)癥, 改善患者生活質(zhì)量, 值得臨床廣泛推廣和應用。

經(jīng)皮內(nèi)鏡；胃造口空腸置管術；腸外瘺；療效

腸外瘺是腹部外科死亡率相對較高的疾病之一。傳統(tǒng)治療主要采用腸道修補術或外科空腸造瘺給予腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)支持治療為主, 其手術風險性高, 術后恢復慢,并且有復發(fā)的危險。隨著微創(chuàng)手術的快速發(fā)展, 即經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(percutaneousendoscopic jejunostomy, PEJ)在腸外瘺治療中得到了廣泛應用, 其是指從胃造瘺管處直接插入空腸營養(yǎng)管從幽門直達空腸上段, 從而將營養(yǎng)物質(zhì)直接送達至空腸, 改善機體高消耗狀態(tài)。本研究對本院2012年1月~2014年4月收治的56例腸外瘺患者采用PEJ治療的臨床資料進行了回顧性分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月~2014年4月收治的腸外瘺患者56例為研究對象；納入標準：所有患者均由臨床癥狀、病歷調(diào)查、影像學檢查等聯(lián)合確診為高位腸外瘺患者；行PEG聯(lián)合改良的PEJ治療；無絕對內(nèi)鏡禁忌證；簽訂知情同意書；排除標準：惡性腫瘤；全身性慢性疾病等。年齡18~70歲, 平均年齡(55.61±10.33)歲；疾病類型：10例為胃穿孔術后吻合口瘺患者, 13例為胃癌根治術后吻合口瘺, 18例為十二指腸潰瘍穿孔修補術后瘺, 腹部外傷術后高位小腸瘺12例, 腹部外傷術后十二指腸瘺3例。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 采用日本奧林巴斯生產(chǎn)的型號為GIFQ260J 型的電子胃鏡, 紐迪西亞公司生產(chǎn)的CH18型胃造瘺管和CH8型空腸營養(yǎng)管, 采用日本奧林巴斯生產(chǎn)的FG-42NR 型鼠齒鉗。

1.2.2 方法 ①術前準備：術前根據(jù)醫(yī)囑, 在規(guī)定時間內(nèi)給予患者禁食水, 同時給予患者進行術前實驗室檢查。并根據(jù)檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn), 給予對癥治療。本次手術采用表面麻醉, 其采用的麻醉藥物為鹽酸達克羅寧膠漿, 于術前口服。②手術方法：首先取患者仰臥位, 先行PEG治療, PEG采取常規(guī)pull 法進行操作, 同時在PEG的基礎上行改良的經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術, 即經(jīng)胃造瘺管送入直徑為8 Fr 的空腸營養(yǎng)管到達胃腔內(nèi), 并在內(nèi)鏡輔助下用鼠齒鉗將導管頭端推送至十二指腸降段遠端, 推送時動作要盡量輕柔, 以避免操作黏膜, 確定位置后固定, 退出內(nèi)鏡至胃腔, 反復操作至營養(yǎng)管達空腸上段, 但操作次數(shù)盡量低于3次, 抽出營養(yǎng)管內(nèi)導絲, 完成手術后緩慢退鏡［2］。③瘺管處理：經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術后立即對患者行胃腸減壓并同時配合靜脈營養(yǎng), 術后禁食24 h。術后7 d內(nèi)觀察患者造瘺管局部皮膚情況, 定時換藥, 并預防性靜脈使用抗生素和抑酸藥, 以預防感染及應激性損傷［3］。術后第 1天給予5%葡萄糖注射液250 ml從空腸營養(yǎng)管內(nèi)滴入, 患者無不良癥狀后, 第2天給予足量的腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)滴入, 營養(yǎng)液溫度維持在37 ℃左右。在滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液前后應確保空腸營養(yǎng)管通暢。

2 結(jié)果

本研究入組的56例患者均在內(nèi)鏡輔助下一次性置入營養(yǎng)管成功, 且營養(yǎng)管未打圈或成袢, 成功率為 100%, 平均操作時間約(18.02±2.22) min。營養(yǎng)管留置時間為19~185 d, 平均置管時間(82.95±45.71)d。術后4例患者發(fā)生并發(fā)癥, 其中2例患者造瘺口周圍出現(xiàn)炎癥反應且伴發(fā)熱, 經(jīng)對癥處理后, 7 d愈合；2例患者在注入流食時發(fā)生空腸營養(yǎng)管堵塞,給予經(jīng)導絲疏通后通暢, 未影響患者正常治療。全部患者出院后均由責任醫(yī)生指導進行家庭EN支持治療；其中56例患者中有52例(92.86%)患者瘺口自行愈合, 其余4例患者待全身情況改善后(1個月后)行手術治愈。經(jīng)隨訪得知所有患者術后瘺口自愈后生存質(zhì)量均較治療前顯著提高。

3 討論

腸外瘺系腹部外科常見病之一, 也是臨床上常見的危重急癥之一, 主要由外傷、手術、感染及腸梗阻等導致。報道顯示, 腸外瘺患者處于高動力、高分解和代謝狀態(tài), 機體能量消耗過度, 加上禁食, 很快致使患者機體氧失衡、水電解質(zhì)失衡, 營養(yǎng)不良, 同時還可引發(fā)感染或加重原感染程度［4］。因而, 營養(yǎng)支持在腸外瘺患者治療過程中具有重要意義。文獻報道顯示［5］, 對于高位的腸外瘺的患者行改良的經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術是其首選治療方法, 其可使空腸營養(yǎng)管在瘺口遠端給予腸內(nèi)營養(yǎng), 同時行胃腸減壓, 減小瘺口的張力, 引出部分胃液, 以減少胃酸對瘺口的侵蝕, 從而有效促進腸瘺愈合［6］。本組56例患者均在內(nèi)鏡下一次性置管成功,成功率為100%, 平均操作時間約(18.02±2.22) min, 平均置管時間(82.95±45.71)d。術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%。說明PEG聯(lián)合改良的PEJ對高位腸外瘺進行治療, 效果顯著, 可明顯提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述, PEG聯(lián)合改良的PEJ可提高高位腸外瘺患者置管成功率, 降低患者術后并發(fā)癥, 改善患者生活質(zhì)量, 值得臨床廣泛推廣和應用。

［1］ 賈莉, 李易晨, 呂志武, 等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管術在高位腸外瘺患者中的臨床應用.胃腸病學和肝病學雜志, 2012, 21(3):275-277.

［2］ 張朝暉, 曾超, 瞿星光, 等.大劑量生長抑素聯(lián)合營養(yǎng)支持治療腸外瘺的隨機對照研究.廣東醫(yī)學, 2012, 33(13):2007-2009.

［3］ Fagundes RB, Cantarelli JC Jr, Fontana K, et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy and peristomal infection: an avoidable complication with the use of a minimum skin incision .Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2011, 21( 4) : 275-277.

［4］ 王震龍, 汪志明, 王金晶, 等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術在高齡病人營養(yǎng)支持中的作用.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2012, 19(6): 371-373.

［5］ 李曉光, 金征宇, 馬志強, 等.高齡衰弱患者 X 線透視下經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺轉(zhuǎn)為經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺技術.協(xié)和醫(yī)學雜志, 2011, 2(3): 213-216.

［6］ 汪志明, 任建安, 江志偉, 等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術在腸外瘺病人的應用.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2009, 16(1):35-39.

2014-06-03］

450003 鄭州大學附屬人民醫(yī)院(河南省人民醫(yī)院)