楊榮剛

重型顱腦損傷開顱術(shù)后并發(fā)腦梗死48例治療體會(huì)

楊榮剛

目的 分析重型顱腦損傷開顱術(shù)后并發(fā)腦梗死發(fā)生原因, 探討預(yù)防救治的措施。方法回顧性分析48例重型顱腦損傷患者的臨床資料。結(jié)果 死亡4例, 自動(dòng)出院2例, 植物生存5例, 重殘7例, 輕殘16例, 治愈14例。結(jié)論 重型顱腦損傷開顱術(shù)后并發(fā)腦梗死常使病情加重, 重視手術(shù)操作和早期診療是提高療效的關(guān)鍵。

顱腦損傷;開顱術(shù);腦梗死

顱腦外傷術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死病例并不少見, 是一種嚴(yán)重并發(fā)癥, 有極高的病死率及致殘率。河南大學(xué)附屬南陽南石醫(yī)院腦一科于2006年8月~2014年4月共收治95例重型顱腦損傷患者并行手術(shù)治療, 共48例患者術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死, 現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究組男26例, 女22例, 年齡16~71歲,平均年齡44歲。其中急性硬膜下血腫19例, 腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫12例, 單純腦組織內(nèi)血腫6例, 硬膜外血腫5例, 硬膜外合并硬膜下血腫6例；術(shù)前已形成腦疝26例。

1.2 臨床表現(xiàn) 術(shù)前清醒7例, 意識(shí)不清41例, 嗜睡或煩躁不安7例, 淺昏迷9例, 中度昏迷21例, 深昏迷4例。單側(cè)瞳孔散大16例, 雙側(cè)瞳孔散大7例。術(shù)后意識(shí)障礙加重者9例, 偏癱加重者16例, 再次出現(xiàn)瞳孔散大11例, 曾表現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)但又出現(xiàn)病情加重25例。

1.3 影像學(xué)檢查 患者術(shù)前均行頭顱CT平掃檢查, 未發(fā)現(xiàn)腦梗死灶。術(shù)后復(fù)查CT, 梗死灶12 h內(nèi)出現(xiàn)5例, 12~24 h出現(xiàn)13例, 24~48 h 出現(xiàn)18例, 48~72 h 出現(xiàn)6例, 72 h后出現(xiàn)6例。梗死灶位于大腦半球38例, 小腦8例, 腦干5例,同時(shí)出現(xiàn)2處或2處以上腦梗死灶者10例。

2 結(jié)果

本組3個(gè)月內(nèi)治愈14例, 輕殘16例, 重殘7例, 植物生存5例, 自動(dòng)出院2例, 死亡4例。

3 討論

3.1 病因 重型顱腦損傷開顱術(shù)后并發(fā)腦梗死發(fā)生原因目前尚未完全明確, 可能致病機(jī)制包括：①重型顱腦損傷后出血及其分解產(chǎn)物如花生四烯酸、5-HT、組胺、一氧化氮、內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì)刺激血管, 引起血管痙攣, 使腦缺血、水腫惡化。張兆勇等［1］研究發(fā)現(xiàn), 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血會(huì)導(dǎo)致腦血管痙攣, 從而加重顱內(nèi)壓的增高, 形成顱內(nèi)壓升高-腦水腫的惡性循環(huán)。臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心, 重者甚至出現(xiàn)腦梗死。②微循環(huán)障礙：顱腦損傷發(fā)生后, 大劑量脫水利尿藥物的應(yīng)用, 術(shù)前或術(shù)中失血, 液體入量不足, 血容量不足, 造成患者血粘度增高, 低容狀態(tài)導(dǎo)致高凝狀態(tài)易形成腦梗死［2］。③動(dòng)脈血管壁在腦內(nèi)較身體其他部位相對(duì)薄弱, 又因外傷牽拉或受壓, 致使內(nèi)膜斷裂, 產(chǎn)生附壁血栓, 可導(dǎo)致所供血區(qū)域缺血缺氧。在腦疝發(fā)生的情況下, 大腦中動(dòng)脈的分支易被擠壓在蝶骨嵴上, 血管被擠壓、損傷, 導(dǎo)致顳葉腦梗死。研究患者中有5例為顳葉腦梗死, 其術(shù)前均出現(xiàn)腦疝。④手術(shù)因素, 術(shù)中直接離斷或電凝出血的腦血管, 導(dǎo)致供血范圍腦組織缺血缺氧, 從而導(dǎo)致腦梗死, 術(shù)后腦腫脹,腦血管與骨窗緣嵌頓受壓, 使血流障礙導(dǎo)致腦梗死。

3.2 早期診斷 顱腦損傷術(shù)后能早期診斷腦梗死對(duì)于患者治療與預(yù)后有重要意義。根據(jù)本組資料, 作者認(rèn)為重型顱腦損傷術(shù)后有下列征象者, 應(yīng)考慮并發(fā)腦梗死的可能性:①當(dāng)清醒患者出現(xiàn)局灶神經(jīng)功能缺失時(shí);②開顱手術(shù)后病情好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)惡化或病情一直無好轉(zhuǎn), 本組中有16例出現(xiàn)病情惡化, 偏癱加重;③單純顱內(nèi)血腫, 硬膜下或腦內(nèi)血腫, 行血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù), 術(shù)后患者臨床癥狀不緩解或進(jìn)一步加重, 本組中有25例術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙加深, 復(fù)查CT示腦梗死;④頭顱CT或MRI是確診本病的主要手段［3］。當(dāng)然,在梗死后7 h 患者CT無陽性發(fā)現(xiàn), 過于依賴CT可能導(dǎo)致診斷延誤, 有疑問的患者則應(yīng)行頭顱MRI, 對(duì)診斷腦干內(nèi)小的梗死灶尤有價(jià)值, 特別是CT數(shù)字減影腦血管造影可早期或超早期診斷腦梗死, 并可判斷缺血血管為臨床治療提供指導(dǎo)。近年來由于CT整體技術(shù)的提高, 一些病例在發(fā)病24 h內(nèi)可作出診斷。所研究患者中有40例經(jīng)CT確診為腦梗死, 其中18例24 h內(nèi), 8例行MRI確診。

3.3 術(shù)后治療 重型顱腦損傷術(shù)后大面積腦梗死的處理非常棘手, 一旦出現(xiàn), 病殘率、死亡率極高。作者的治療體會(huì)：①應(yīng)用血管擴(kuò)張劑以防治腦血管痙攣。本組在治療中均應(yīng)用尼莫地平針以擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)；②擴(kuò)容：止血徹底后保持足夠的有效循環(huán)血量, 使用足量的晶體液及膠體液, 維持平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓稍偏高水平。本研究組在治療中均采用擴(kuò)容治療；③介入溶栓：如梗塞發(fā)現(xiàn)及時(shí)(前循環(huán)6 h內(nèi)、后循環(huán)12 h內(nèi)), 且病情允許, 可考慮急診行超早期超選擇經(jīng)動(dòng)脈介入溶栓治療［4］；④高壓氧艙治療：可快速提高腦組織的氧含量, 提高細(xì)胞內(nèi)氧攝入, 減少腦細(xì)胞變性壞死, 有25例給予高壓氧艙治療, 效果良好；⑤重型顱腦損傷術(shù)后大面積腦梗死, 經(jīng)積極內(nèi)科治療后, 仍有嚴(yán)重高顱壓, 可能出現(xiàn)腦疝者應(yīng)再次開顱去骨瓣減壓或加內(nèi)減壓手術(shù), 手術(shù)應(yīng)盡早,因?yàn)殚L時(shí)腦疝易導(dǎo)致腦干損傷, 預(yù)后極差, 本組中有6例大面積腦梗死出現(xiàn)腦疝后行去大骨瓣減壓術(shù), 其中死亡4例,自動(dòng)出院2例。

3.4 預(yù)防 ①術(shù)中解剖清晰, 動(dòng)作輕柔, 避免二次損傷；②術(shù)中解剖清晰, 動(dòng)作輕柔, 避免二次損傷, 術(shù)中除采用標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣開顱外, 在保護(hù)好重要功能區(qū)和腦血管的同時(shí), 充分內(nèi)減壓；③術(shù)后早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑, 防治腦血管痙攣。術(shù)后維持血壓和中心靜脈壓偏高水平保證腦灌注壓, 科學(xué)的補(bǔ)液和合理的脫水降顱壓；④避免出現(xiàn)血液高凝狀態(tài), 術(shù)中止血徹底, 無特殊情況, 術(shù)后止血藥物使用通常不超過3 d,以免體內(nèi)出現(xiàn)高凝狀態(tài), 導(dǎo)致血栓形成［5,6］。

［1］ 張兆勇, 薛軍, 劉文生, 等.持續(xù)腰大池引流在重型顱腦損傷術(shù)后的輔助應(yīng)用.臨床神經(jīng)外科雜志, 2009, 6(4):212.

［2］ 蔡可勝, 劉學(xué)勇, 冬偉, 等.重型顱腦外傷術(shù)后并發(fā)腦梗塞.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 2(3) :224-226.

［3］ 王建濤, 徐秀敬, 姚維成, 等.外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后腦梗塞的臨床分析.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2007, 6(4):364-365.

［4］ 鄭加生, 崔宏偉, 趙永春, 等.缺血性腦卒中超早期選擇性動(dòng)脈溶栓治療.中華神經(jīng)外科雜志, 2000, 16(2):85-87.

［5］ 李東波, 宋錦寧, 李小民.急性重型顱腦損傷術(shù)后腦梗塞的早期診斷及防治.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2008, 7(3):267-268.

［6］ 段新風(fēng), 肖啟亮.重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死26例臨床分析.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2010, 7(24):48-49.

2014-06-06］

473065 河南大學(xué)附屬南陽南石醫(yī)院腦一科