韓坤 齊廣明

不穩(wěn)定型肩胛骨骨折的手術(shù)治療與療效分析

韓坤 齊廣明

目的 探討不穩(wěn)定型肩胛骨骨折手術(shù)治療的臨床療效。方法 回顧性分析手術(shù)治療不穩(wěn)定型肩胛骨骨折患者23例的臨床資料, 選擇不同的手術(shù)入路及不同的內(nèi)固定材料行內(nèi)固定手術(shù), 配合術(shù)后早期功能鍛煉, 并行積極隨訪評價(jià)。結(jié)果 根據(jù)Hardegger功能評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)14例, 良5例, 可3例,差1例, 優(yōu)良率82.61%。結(jié)論 對于不穩(wěn)定型肩胛骨骨折采取不同手術(shù)入路及內(nèi)固定材料行手術(shù)治療,配合術(shù)后早期功能鍛煉, 可獲得較好的臨床療效。

肩胛骨骨折；內(nèi)固定；功能鍛煉

肩胛骨骨折以往發(fā)病率并不高, 多由高能量損傷引起。隨著國家交通及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的發(fā)展, 其發(fā)病率呈逐年增高趨勢［1］。對于不穩(wěn)定型肩胛骨骨折, 保守治療效果往往較差, 目前多數(shù)學(xué)者主張行I期內(nèi)固定手術(shù)治療。本院2009年5月~2013年5月共收治肩胛骨骨折患者36例, 對其中不穩(wěn)定型骨折患者23例行手術(shù)治療, 療效較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肩胛骨骨折36例, 其中不穩(wěn)定型骨折23例；男27例, 女9例；年齡11~65歲, 平均年齡41歲。受傷情況：車禍傷21例, 高處墜落傷10例, 砸壓傷5例；其中21例伴有其他部位的合并傷。合并顱腦損傷9例, 血?dú)庑睾?或)肺挫傷5例, 多發(fā)肋骨骨折5例, 同側(cè)鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)損傷4例, 無合并臂叢神經(jīng)損傷者。

1.2 根據(jù)Hardegger骨折分型標(biāo)準(zhǔn)［2］肩胛骨體部骨折11例, 肩胛頸部骨折6例, 肩胛盂骨折4例, 肩峰骨折3例, 喙突骨折1例, 肩胛岡骨折5例；其中混合骨折18例。36例肩胛骨骨折共涉及43處骨折。其中23例不穩(wěn)定型肩胛骨骨折患者均為2處及2處以上復(fù)雜骨折患者。

1.3 治療方法 入院后, 對復(fù)雜合并傷者, 立即搶救治療并穩(wěn)定生命體征。合并顱腦損傷及胸腹部閉合性損傷者, 請相關(guān)專業(yè)會診積極搶救處理。常規(guī)行全身檢查、胸片、患側(cè)肩CT(包括三維重建)檢查, 明確診斷與分型；對13例較穩(wěn)定的肩胛骨骨折, 行三角巾懸吊保護(hù)或外展固定架固定治療。對23例復(fù)雜不穩(wěn)定型肩胛骨骨折, 待生命征穩(wěn)定后分別于傷后1~7 d內(nèi)手術(shù)14例、2~3周內(nèi)手術(shù)9例, 均行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。手術(shù)方法：①前方入路：對于肩胛盂前部骨折、喙突骨折多用三角肌胸大肌間隙入路, 深部暴露困難時(shí), 可切斷肩胛下肌肌腱, 分離切開肩胛盂前部關(guān)節(jié)囊, 顯露關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)盂前唇, 牽引、撬撥復(fù)位骨折后, 采用空心螺釘或松質(zhì)骨拉力螺釘固定骨折。Goss［2］提出肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體(SSSC)骨-軟組織環(huán)概念。張金利等［3］認(rèn)為對于該復(fù)合體單一部位損傷因比較穩(wěn)定可行非手術(shù)治療；對于該復(fù)合體兩處以上損傷的, 根據(jù)損傷結(jié)構(gòu)及程度, 又將其分為三型,并提出分型手術(shù)治療策略［4］。作者認(rèn)為對于喙突骨折不穩(wěn)定者, 可選擇有限切口拉力螺釘固定。肩胛骨骨折合并同側(cè)鎖骨骨折和(或)肩鎖關(guān)節(jié)脫位, 若治療不當(dāng), 可導(dǎo)致骨折畸形難以愈合、肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能受限等。故對合并同側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折、肩峰骨折及(或)肩鎖關(guān)節(jié)脫位者采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定及(或)局部切口克氏針張力帶(或空心螺釘)固定、同時(shí)修復(fù)縫合斷裂的喙鎖韌帶等治療。②后方入路：即切口為后方Judet入路, 用于處理肩胛體部、肩胛頸和肩胛岡骨折。分離岡下肌與小圓肌間隙, 顯露肩胛頸骨折部；當(dāng)肩胛骨體部骨折不易顯露時(shí), 可自肩胛骨內(nèi)緣向體部剝離岡下肌, 注意勿損傷肩胛上神經(jīng)、血管。根據(jù)骨折情況, 復(fù)位肩胛頸及肩胛體部外緣后, 以重建鋼板、拉力螺釘?shù)刃袃?nèi)固定。肩胛體部、肩胛下角骨折可用“T”型鋼板或跟骨異形重建接骨板固定治療, 應(yīng)注意保護(hù)前方胸膜。③對于部分肩胛骨體部外緣(包括肩胛頸及肩胛盂下部)骨折患者, 可采用改良肩后外側(cè)入路：切口起自肩峰后下緣, 沿肩胛骨外緣向下至肩胛下角, 根據(jù)骨折部位直線切開皮膚約5~8 cm；分別找到岡下肌與小圓肌間隙, 鈍性分離, 顯露肩胛盂后下方和肩胛體外側(cè)；或由岡下肌大圓肌間隙顯露肩胛體和肩胛角外側(cè), 緊貼骨面向兩端剝離顯露骨折端, 牽引、撬撥復(fù)位后,直型重建鋼板固定于肩胛骨外緣。若要顯露肩胛頸及肩胛盂上部, 只需將切口向上內(nèi)適當(dāng)弧形延伸, 將岡下肌止點(diǎn)有限切斷即可。剝離肩胛頸外緣時(shí), 注意勿損傷“三邊孔”、“四邊孔”內(nèi)的重要血管和神經(jīng)［4,5］。

1.4 術(shù)后處理 ①術(shù)后抗生素治療3 d, 防治感染；②患上肢頸前臂三角巾懸吊保護(hù)；③術(shù)后3 d如骨折固定穩(wěn)定的開始行患上肢主、被動擺臂功能訓(xùn)練, 術(shù)后2~3周增加主動輔助訓(xùn)練, 3周后逐步加大患肩訓(xùn)練活動范圍。骨折穩(wěn)定性稍差者, 于術(shù)后4~6周去除保護(hù)三角巾, 8~12周逐步行功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組肩胛骨骨折36例, 除13例行非手術(shù)治療外, 對于不穩(wěn)定型骨折23例均采取手術(shù)治療。手術(shù)治療組23例全部獲得隨訪, 隨訪時(shí)間10~30個(gè)月, 平均隨訪時(shí)間16.2個(gè)月。根據(jù)Hardegger功能評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu):肩關(guān)節(jié)活動無受限, 肩周無疼痛, 外展肌力V級14例；良：肩關(guān)節(jié)活動略受限, 肩周有輕度疼痛, 外展肌肌力IV級5例；可：肩關(guān)節(jié)活動中度受限,肩周中度疼痛, 外展肌力III級3例；差：肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限,外展缺失>40°, 肩周嚴(yán)重疼痛, 外展肌肌力II級1例。優(yōu)良率為82.61%。術(shù)后主要并發(fā)癥有：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例, 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)2例, 異位骨化1例。

3 討論

肩胛骨骨折的治療一直存在爭議, 以往很多人認(rèn)為非手術(shù)治療是較好的治療方法；隨著人們對肩關(guān)節(jié)功能的認(rèn)識和要求不斷提高, 越來越多的學(xué)者更傾向于選擇手術(shù)治療。通過本組臨床手術(shù)資料及療效觀察, 作者認(rèn)為早期的精確復(fù)位、牢固固定骨折、積極功能訓(xùn)練可以減輕肩胸關(guān)節(jié)癥狀, 較好恢復(fù)患上肢功能。

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證：手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前尚無明確定論。作者認(rèn)為在傷后3周內(nèi)手術(shù), 將有利于手術(shù)操作復(fù)位, 3周后手術(shù)難度增大, 并發(fā)癥發(fā)生率也會明顯增高。參考以往文獻(xiàn)結(jié)合本組臨床資料, 作者將不穩(wěn)定型肩胛骨骨折手術(shù)適應(yīng)證總結(jié)如下：①肩峰骨折、肩胛岡骨折明顯移位(移位≥5~8 mm)且有下陷畸形者；②肩胛頸骨折, 在橫斷面或冠狀面上成角畸形>40°, 骨折移位≥10 mm者；③肩胛骨體部嚴(yán)重粉碎骨折或體部外緣骨折刺入盂肱關(guān)節(jié)者；④肩胛盂緣骨折合并肱骨頭脫位骨折移位≥10 mm, 累及盂窩前部1/4或后部1/3者；⑤盂窩骨折, 關(guān)節(jié)面臺階移位>3~5 mm或伴有浮肩損傷者；⑥喙突骨折明顯移位或壓迫血管神經(jīng)束者。⑦伴有肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體兩處以上損傷(包括浮肩損傷)者。

絕大部分肩胛骨骨折是嚴(yán)重多發(fā)傷的一部分［6］, 患者術(shù)前如合并顱腦、胸腹部閉合性損傷等, 必須優(yōu)先處理, 否則可危及生命。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇要全面考慮患者綜合情況及手術(shù)可耐受能力。關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥, 本組患者術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例, 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)2例, 異位骨化1例。作者認(rèn)為肩胛盂骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 此處解剖復(fù)雜, 解剖層次深入,復(fù)位要求高, 雖力求精確復(fù)位、牢固內(nèi)固定, 有時(shí)難度較大,尤其對盂窩下2/3骨折者, 常合并肩袖等周圍軟組織損傷,肩袖的修復(fù)往往易被忽視, 日后應(yīng)引起注意。術(shù)后患肩功能訓(xùn)練應(yīng)循序開展, 配合術(shù)后局部紅外線微波理療等有助于防止異位骨化的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道即使骨折獲得解剖復(fù)位, 但由于關(guān)節(jié)周圍粘連和僵硬、早期功能康復(fù)訓(xùn)練不重視等因素,部分患者功能恢復(fù)仍然不理想。

綜上所述, 對于不穩(wěn)定型肩胛骨骨折及時(shí)采取內(nèi)固定手術(shù)治療, 恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)的動力平衡和穩(wěn)定性, 合理選擇手術(shù)入路和內(nèi)固定方式, 配合術(shù)后早期功能鍛煉, 可以取得較滿意的臨床療效。

［1］ Hardegger FH, Simpson LA, Weber BG.The operative treatment of scapular fracture.J Bone Joint Surg(Br), 1984, 66(5):725-731.

［2］ Goss TP.Double disruptions of the superior shoulder suspensory complex.J Orthop Trauma, 1993, 7(2):99-106.

［3］ 張金利, 曹清, 袁天祥, 等.肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體兩部分以上損傷的治療.中華骨科雜志, 2011, 31(7):729-733.

［4］ 詹友達(dá), 盧剛, 陶金國, 等.肩胛骨骨折合并同側(cè)鎖骨骨折和(或)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2009(24): 1046-1047.

［5］ 吳曉明, 黃建華, 王秋根, 等.肩胛骨骨折與其合并傷關(guān)系的探討.中華骨科雜志, 2009, 29(5):413-417.

［6］ 宋哲, 張堃, 王鵬飛, 等.肩胛骨骨折的治療策略.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014(29):230-232.

2014-07-21］

453000 河南新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨一科