李正全 黃弼 余麗芳

髁狀突骨折是口腔頜面外傷骨折中較為常見(jiàn)的疾病, 一般的髁狀突片狀游離骨折經(jīng)相應(yīng)的保守或手術(shù)治療后即可治愈, 但對(duì)于強(qiáng)烈外力所致的髁狀突粉碎性骨折, 其破壞了正常的顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu), 喪失了關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力。如果行單純鈦板植入固定, 手術(shù)后難以恢復(fù)原來(lái)的形態(tài)與功能。本科從2008年開(kāi)始采用下頜角倒置重建關(guān)節(jié), 收治了27例髁狀突粉碎性骨折, 效果較為滿意。本文就27例下頜角倒置術(shù)在髁狀突粉碎性骨折患者治療中應(yīng)用的優(yōu)、缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)等報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 27例髁狀突粉碎性骨折患者中, 男15例,女12例, 均伴有不同程度其他部位的下頜骨骨折及外耳道損傷, 其中伴關(guān)節(jié)囊撕裂4例, 伴顱腦損傷6例, 年齡16～56歲,皆因外傷所致, 術(shù)前張口度0.5～1.5 cm, 術(shù)后張口度2.0～3.5 cm,隨訪1～3年。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)鼻氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉后取仰臥位, 墊肩抬高下頜, 頭偏健側(cè)。

1.2.2 行下頜角弧形切口, 即距下頜下緣2 cm切口徑路,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌, 沿頸闊肌下, 頸深筋膜淺層向上翻瓣, 保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支, 游離剪斷并結(jié)扎頜外動(dòng)脈和面前靜脈, 沿下頜升支骨面剝離咬肌附麗及翼內(nèi)肌附麗, 直達(dá)乙狀切跡、髁頸下部。預(yù)先測(cè)量健側(cè)升支高度并定位中點(diǎn), 根據(jù)左右對(duì)稱原則測(cè)量出患側(cè)升支中點(diǎn)位置并刻痕定位。從乙狀切跡最低點(diǎn), 經(jīng)下頜小舌隆突后方, 至角前切跡垂直截骨, 沿截骨線垂直截開(kāi)升支全層, 移開(kāi)升支截骨塊,找到并游離取出髁突碎骨塊。

1.2.3 調(diào)整咬牙合關(guān)系, 并以牙弓夾板做頜間固定, 或打牽引釘行頜間牽引固定, 稍加修整截下的升支下頜角骨塊, 使之呈近似髁狀突光滑表面, 將下頜升支后部分截骨塊倒置, 置于升支后緣, 根據(jù)之前標(biāo)記將截骨塊對(duì)位, 并根據(jù)咬牙合關(guān)系及術(shù)前全景片進(jìn)行微調(diào), 以精確恢復(fù)患者下頜升支高度。達(dá)到解剖復(fù)位后, 以小型鈦板固定截骨塊。

1.2.4 放置引流條, 消除死腔。逐層縫合切口。術(shù)后輸液、抗炎、止血, 觀察切口情況, 保持局部清潔、引流通暢,24～48 h拔除引流條, 7 d后拆線并行適當(dāng)?shù)膹堥]口訓(xùn)練。

2 結(jié)果

27例患者手術(shù)切口均一期愈合, 出院時(shí)張口度2.0～3.5 cm,所有病例隨訪1～3年, 隨訪率87.9%, 咀嚼功能及前伸運(yùn)動(dòng)恢復(fù)均良好, 3例術(shù)后出現(xiàn)不同程度張口型稍微偏斜, 考慮手術(shù)損傷關(guān)節(jié)周?chē)砑「街隆線檢查再植骨塊愈合良好,咬合關(guān)系正常, 面部無(wú)畸形。隨診方式：采用游標(biāo)卡尺測(cè)量患者的張口度, 并算出隨診張口度減術(shù)前張口度的差值, 同時(shí)檢查記錄咬牙合關(guān)系, 下頜前伸和側(cè)向運(yùn)動(dòng)的功能, 拍關(guān)節(jié)開(kāi)、閉口位X線片, 觀察關(guān)節(jié)間隙是否存在等方法來(lái)綜合評(píng)價(jià)療效。

3 討論

髁狀突粉碎性骨折臨床上較為常見(jiàn), 一旦發(fā)生則治療較為困難, 因傳統(tǒng)手術(shù)固定方式治療粉碎性髁狀突骨折療效不佳, 較難恢復(fù)髁狀突生理形態(tài)及正常升支高度, 且術(shù)后容易產(chǎn)生關(guān)節(jié)粘連及骨性強(qiáng)直等并發(fā)癥。另外, 因局部植入鈦板或鋼絲等異物, 不僅影響關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的再附著, 而且影響了相應(yīng)的關(guān)節(jié)功能, 也加劇了術(shù)后強(qiáng)直發(fā)生的可能性。

3.1 作者采用下頜升支倒置利用下頜角代替髁狀突行關(guān)節(jié)重建, 能夠有效防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直［2,3］, 與傳統(tǒng)方法相比具有如下優(yōu)點(diǎn)。

3.1.1 手術(shù)創(chuàng)傷小、視野好、操作方便, 易于形成理想的髁突頭形態(tài)。

3.1.2 新建的髁狀突有健康光滑的骨突起, 小而圓鈍的“點(diǎn)”與關(guān)節(jié)窩形成點(diǎn)面接觸關(guān)系, 降低了外周阻力和軟組織接觸面積, 有利于重建關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng), 明顯干擾了骨斷端與周?chē)M織的粘連, 有效地預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

3.1.3 可有效地恢復(fù)下頜骨升支的高度, 有利于發(fā)揮下頜骨的杠桿和力偶作用, 較好地恢復(fù)新關(guān)節(jié)的功能。

3.1.4 新形成的關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)碎骨片的纖維及骨性愈合, 亦無(wú)體外植入物如微型小鈦板或鋼絲的刺激, 將術(shù)后關(guān)節(jié)粘連乃至強(qiáng)直的可能性降至最低。

3.1.5 關(guān)節(jié)盤(pán)及周?chē)浗M織的妥善保留及復(fù)位, 能有效地避免骨性粘連, 阻礙骨質(zhì)形成。同時(shí)又有利于關(guān)節(jié)周肌肉軟組織的再附著, 最大限度地恢復(fù)了口頜功能。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

3.2.1 行頜下切口時(shí)避免損傷面神經(jīng)下頜緣支, 下頜升支后緣截骨時(shí)注意保護(hù)下齒槽神經(jīng)血管及頜內(nèi)動(dòng)脈。

3.2.2 下頜角修整后要徹底止血并保持表面光滑, 盡量減少損傷骨皮質(zhì), 避免術(shù)后產(chǎn)生粘連。注意關(guān)節(jié)盤(pán)的復(fù)位及周?chē)浗M織的修整, 形成充分的骨間隙, 確保下頜能達(dá)到有效的張口度, 也為關(guān)節(jié)周軟組織的再附著創(chuàng)造良好的條件；關(guān)節(jié)凹形成盡可能在原位, 且前后內(nèi)外徑骨間隙寬度要一致。

3.2.3 應(yīng)原位重建新的具有點(diǎn)面接觸的假關(guān)節(jié)［4］, 不減低原下頜骨升支高度, 不破壞原有咬牙合關(guān)系, 下頜升支后緣固定時(shí), 應(yīng)根據(jù)咬牙合關(guān)系調(diào)整固定位置。

3.2.4 植骨鈦板固定時(shí), 鈦釘旋入的松緊要適當(dāng), 避免骨吸收、骨移動(dòng)或骨不連。

3.2.5 術(shù)中止血應(yīng)有效徹底, 且不用明膠海綿和止血纖維,確保植骨在無(wú)明顯滲血的條件進(jìn)行。手術(shù)創(chuàng)腔要充分沖洗,保持引流通暢。

3.2.6 術(shù)后密切觀察病情變化, 適當(dāng)限制下頜骨活動(dòng), 1周后開(kāi)始張口鍛煉, 以恢復(fù)重建關(guān)節(jié)的功能［5］。

綜上所述, 采用下頜角倒置重建顳下頜關(guān)節(jié)治療髁狀突粉碎性骨折, 臨床上具有并發(fā)癥少, 療效好, 不失為治療髁狀突骨折的有效方法之一。

［1］展望.顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的關(guān)節(jié)重建.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志, 1997,11(1):55.

［2］洪民.論乙狀切骨術(shù)治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直.中華口腔科雜志,1986, 21(5):289-291.

［3］張建華, 楊韶華, 自體下頜骨骨橫斷倒置顳頜關(guān)節(jié)重建術(shù).中華整形燒傷外科雜志, 1994, 10(3):234.

［4］趙士芳, 楊明達(dá), 陳關(guān)福, 等.下頜升支“L”型截骨倒置治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 1992, 27 (6):382.

［5］馬緒臣.顳下頜關(guān)節(jié)病的基礎(chǔ)與臨床.北京:人們衛(wèi)生出版社,2000:261.