侯素珍

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部妊娠稱為瘢痕部妊娠,它是指孕囊、絨毛或胚胎著床于子宮切口瘢痕上, 并在此生長(zhǎng)發(fā)育, 是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥, 極具有危險(xiǎn)性, 常因誤診為宮內(nèi)早孕行清宮時(shí)引發(fā)大出血, 甚至休克, 急性剖腹探查術(shù), 現(xiàn)歸為異位妊娠中一種類型。近年來(lái), 隨著剖宮產(chǎn)率的上升, 并且人們對(duì)瘢痕部妊娠認(rèn)識(shí)提高, 使得子宮切口瘢痕部妊娠的發(fā)生有升高趨勢(shì)［1-3,9］。本文對(duì)本院婦產(chǎn)科近5年來(lái)收治的子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕部妊娠早期妊娠的臨床特征及治療進(jìn)行回顧性分析, 為早期診斷和保守治療本病提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2013年12月本院婦產(chǎn)科供收治保守治療子宮切口瘢痕部妊娠38例, 年齡20～45歲, 38例中剖宮產(chǎn)1次的34例, 2次的4例, 均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)式, 距離前次剖宮產(chǎn)最長(zhǎng)8年, 最短10個(gè)月, 其中距離上次剖宮產(chǎn)4年內(nèi)發(fā)生子宮切口瘢痕部妊娠31例, 占81.6%, 另7例距上一次剖宮產(chǎn)>5年, 占18.4%。

1.2 臨床表現(xiàn) 38例均有停經(jīng)史, 停經(jīng)時(shí)間36～70 d, 平均時(shí)間(46±10)d, 不規(guī)則無(wú)痛性陰道出血30例, 陰道流血6～38 d, 婦科檢查：子宮體與宮頸之間增大18例, 子宮體積增大16例, 子宮體積正常大小4例。

1.3 輔助檢查 38例患者中37例經(jīng)陰道超聲確診, 1例超聲未見(jiàn)異常改變。尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)均為陽(yáng)性,血HCG放免測(cè)定1120～17650 U/L。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 陰道超聲見(jiàn)宮腔及宮頸管內(nèi)未見(jiàn)孕囊, 既往有剖宮產(chǎn)史, 孕囊位于子宮前壁峽部, 孕囊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)中斷。

1.5 治療方法 38例患者均采用甲氨蝶呤50 mg/m2單次肌內(nèi)注射配合米非司酮口服, 甲氨蝶呤50 mg/m2, 1周后視血HCG下降情況, 若HCG下降<30%, 再追加甲氨蝶呤1～2次, 米非司酮片50 mg, 2次/d口服, 連用5 d。48 h后復(fù)查血HCG下降>30%, 說(shuō)明藥物有效, 待復(fù)查HCG下降<1000 U/L,超聲提示：孕囊或包塊周圍血流不豐富者, 在彩超引導(dǎo)下行清宮術(shù), 清宮術(shù)后常規(guī)給予縮宮素注射液20 U肌內(nèi)注射。若甲氨蝶呤應(yīng)用2次以上者加用亞葉酸鈣解毒。

1.6 治療效果評(píng)定 ①治愈： 血HCG逐步下降, 直至轉(zhuǎn)陰,彩超檢查子宮瘢痕部包塊消失；陰道出血停止, 月經(jīng)恢復(fù)正常。②失?。貉狧CG無(wú)顯著下降或反而升高, 彩超檢查：孕囊或包塊無(wú)明顯縮小或反而增大, 治療過(guò)程陰道大量出血。

2 結(jié)果

38例患者中, 33例用藥后血HCG< 1000 U/ml, 在彩超引導(dǎo)下行清宮術(shù), 手術(shù)順利, 術(shù)中出血不多, 術(shù)后給予縮宮素肌內(nèi)注射, 術(shù)后出血也不多, 均痊愈出院, 治愈率為86.8%。5例患者在治療過(guò)程中血HCG下降不理想, 其中1例強(qiáng)烈要求行清宮術(shù), 告知清宮術(shù)中可能會(huì)發(fā)生大出血, 并備動(dòng)脈栓塞術(shù), 術(shù)中大出血急性動(dòng)脈栓塞, 治愈出院, 其余4例行開(kāi)腹行手術(shù), 1例行子宮全切術(shù), 3例行子宮下段切開(kāi)病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)。

3 討論

3.1 瘢痕部妊娠發(fā)病機(jī)制 子宮切口瘢痕部妊娠確切病因及發(fā)病機(jī)制還不明確, 受精卵著床于以往剖宮產(chǎn)切口瘢痕部,最可能的解釋是術(shù)中損傷子宮內(nèi)膜基底層, 形成與宮腔相通的竇道或裂隙。受精卵通過(guò)竇道或裂隙進(jìn)入瘢痕處并在肌層內(nèi)種植。目前, 國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為, 瘢痕部妊娠是異位妊娠的一種較少見(jiàn)的特殊形式, 是一種特殊的子宮肌層妊娠。Vial等［4］提出, 瘢痕部妊娠有兩種不同形式存在:一種是孕囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)；另一種是絨毛深深地植入到瘢痕, 孕早期就發(fā)生出血, 甚至發(fā)生子宮瘢痕部破裂, 危險(xiǎn)極大。

3.2 瘢痕部妊娠的診斷方法 有剖宮產(chǎn)病史、停經(jīng)、陰道不規(guī)則出血、血HCG水平升高, 經(jīng)陰道超聲檢查是明確瘢痕部妊娠診斷的重要方法。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道, 陰道超聲診斷瘢痕部妊娠符合率84.6%［5］, 以后將成為診斷瘢痕部妊娠的理想標(biāo)準(zhǔn)［6,7］, 本文病例均由陰道超聲檢查確診為瘢痕部妊娠。另外陰道超聲檢查能測(cè)出病灶大小及周圍血流信號(hào)是否豐富、子宮瘢痕部厚度, 為判斷病情嚴(yán)重程度選擇恰當(dāng)治療方案提供有力依據(jù)。

3.3 瘢痕部妊娠的治療選擇 由于瘢痕部妊娠是近幾年才認(rèn)識(shí)的疾病 , 并且發(fā)病率極低, 所以臨床缺乏有力的循征醫(yī)學(xué)依據(jù), 目前尚無(wú)統(tǒng)一和確切的治療方法。瘢痕部妊娠治療不當(dāng)可能會(huì)發(fā)生子宮破裂、大出血、休克, 甚至危及患者生命。因此必須早孕時(shí)明確診斷, 選擇恰當(dāng)治療方法。首先, 有剖宮產(chǎn)史患者一旦確診妊娠, 應(yīng)盡早行陰道超聲檢查, 若確診為瘢痕部妊娠, 進(jìn)一步檢查病灶大小、病灶周圍血流信號(hào)及病灶距離漿膜層厚度, 若病灶較小、血流信號(hào)不豐富, 距離子宮漿膜層>3 cm, 應(yīng)用甲氨蝶呤加米非司酮后再清宮, 是一種可行治療方法。本文共治療38例, 成功率86.8%。甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑, 能阻斷DNA合成, 干擾RNA和蛋白質(zhì)合成,作用于瘢痕部妊娠能使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻, 增殖受到抑制,再加上米非司酮是黃體拮抗劑, 從而使胚胎停止發(fā)育而死亡。本文有1例清宮過(guò)程大出血, 急行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù), 治愈出院。目前治療瘢痕部妊娠多有采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后再清宮,止血效果明顯, 操作過(guò)程安全可靠［8-10］, 但費(fèi)用高, 許多患者較難接受。

雖然目前人們對(duì)瘢痕部妊娠診斷與治療方法越來(lái)越成熟, 但瘢痕部妊娠發(fā)生還是有潛在風(fēng)險(xiǎn)的, 所以作為婦產(chǎn)科大夫必須降低本病發(fā)生率, 重點(diǎn)是嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征, 盡量降低剖宮產(chǎn)率。

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