郭素萍　鄧益君　吳瑩嘉　馮惠霞

【摘要】 目的：探討營養(yǎng)支持干預(yù)對(duì)放化療期間惡性食管瘺患者預(yù)后的影響。方法：回顧分析2010年1月-2012年12月本科收治的40例食管癌合并惡性食管瘺患者，總結(jié)營養(yǎng)干預(yù)方法、瘺管愈合情況及放化療副反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：40例患者中，32例瘺管閉合，6例未閉合予出院定期復(fù)查，2例死亡；放化療治療期間，副作用大多數(shù)為1～2級(jí)，8例出現(xiàn)3級(jí)及以上的嘔吐，11例出現(xiàn)3級(jí)及以上的中性粒細(xì)胞減少，13例出現(xiàn)3級(jí)及以上的咳嗽。結(jié)論：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效提高食管癌合并惡性食管瘺的患者對(duì)放化療的耐受性，完成相關(guān)治療，并促進(jìn)瘺口的愈合，值得在臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 食管癌； 惡性食管瘺； 放化療； 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查； 腸內(nèi)營養(yǎng)

食管癌是常見的消化道腫瘤，同期放化療是不能手術(shù)的食管癌常用治療手段[1]。惡性食管瘺是食管癌性組織在食管和氣道之間（食管氣管瘺）或者食管和縱膈之間（食管縱膈瘺）形成的瘺口，死亡率高，其最終結(jié)局常常為支氣管肺炎、敗血癥或大出血[2]。惡性食管瘺曾被認(rèn)為是放化療相對(duì)禁忌證，較少有相關(guān)報(bào)道[3]。本科收治的惡性食管瘺患者40例，32例順利完成了放射治療和化學(xué)治療，瘺管閉合。現(xiàn)總結(jié)資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2012年12月本科收治的食管癌合并惡性食管瘺患者40例，其中男34例，女6例，年齡41～80歲，中位年齡58歲?；颊咴\斷均為食管鱗狀細(xì)胞癌，其中21例為T3期，16例為T4期，均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均不能手術(shù)，使用同期放化療進(jìn)行治療。治療前或治療期間出現(xiàn)惡性食管瘺，其中18例出現(xiàn)在放化療前，22例出現(xiàn)在放化療期間。

1.2 方法

1.2.1 放化療方案 所有患者使用3D-CRT進(jìn)行放射治療，治療計(jì)劃由Pinnacle計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算?；颊咻椛淇偭恐形粩?shù)為54 Gy（40～68 Gy）。重要臟器的輻射劑量限制設(shè)置如下：脊柱<46 Gy，肺部平均劑量<17 Gy，V20<30%。

7例患者使用2個(gè)療程的順鉑、5-Fu聯(lián)合化療，順鉑的劑量為20 mg/（m2·d），5-Fu的為500 mg/（m2·d），在放療第1～5天和第29～33天時(shí)使用。另外33例患者使用多西他賽進(jìn)行治療：10例患者進(jìn)行2個(gè)療程的多西他賽和順鉑，其中多西他賽劑量為60 mg/m2，順鉑為60 mg/m2，在放療第1天和第29天執(zhí)行；23例每周同期進(jìn)行順鉑化療25 mg/m2和多西他賽25 mg/m2化療，持續(xù)4～6周。

1.2.2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 本研究采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutrition Risk Screening，NRS）進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估[4]?；颊呷朐汉?4 h內(nèi)由管床護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查?？偡执笥诘扔?分，表示患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)介營養(yǎng)?？谱o(hù)士，實(shí)施營養(yǎng)治療；總分小于3分，表示患者目前沒有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，由管床護(hù)士每周進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估，必要時(shí)予預(yù)防性營養(yǎng)治療。

1.2.3 營養(yǎng)干預(yù) 患者出現(xiàn)食管瘺后，使用腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充。其中22例使用鼻胃管、18例使用經(jīng)皮胃造瘺管。腸內(nèi)營養(yǎng)素根據(jù)體重配制，初始配制設(shè)計(jì)如下：能量攝入量為30 kcal/（kg·d），初始蛋白質(zhì)的攝入量為1.2～1.5 g/（kg·d）。持續(xù)監(jiān)測體重，調(diào)整營養(yǎng)素?cái)z入量，保持體內(nèi)能量和蛋白質(zhì)的平衡，減少體重丟失?；颊呷缬刑砑邮澄?，應(yīng)減去等量營養(yǎng)值的營養(yǎng)液。

2 結(jié)果

40例惡性食管瘺的患者中，32例（80.0%）瘺管閉合，2例（5.0%）治療期間大出血死亡，6例（15.0%）治療結(jié)束后瘺管未閉合予出院定期復(fù)查。本研究初次NRS得分顯示，22例患者治療前為2～3分（中到重度營養(yǎng)不良狀態(tài)），治療結(jié)束后16例患者的NRS得分顯示提高。治療結(jié)束后中位隨訪時(shí)間18個(gè)月（3～39個(gè)月），隨訪期間2例患者（5.0%）在瘺管關(guān)閉后出現(xiàn)了再次穿孔。放化療治療期間發(fā)生頻率最高的副作用為嘔吐、中性粒細(xì)胞下降、食管炎和咳嗽，大多數(shù)為1～2級(jí)。40例患者中，有8例（20.0%）出現(xiàn)3級(jí)及以上的嘔吐，11例（27.5%）患者出現(xiàn)3級(jí)及以上的中性粒細(xì)胞減少，13例（32.5%）患者出現(xiàn)3級(jí)及以上的咳嗽。

3 討論

營養(yǎng)不良是癌癥患者常見并發(fā)癥，大部分癌癥患者在疾病進(jìn)展過程中出現(xiàn)體重下降，甚至惡液質(zhì)[5]。其原因有：（1）腫瘤代謝增加食管癌患者機(jī)體能量消耗；（2）食管癌腫瘤位置容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽困難，營養(yǎng)的攝入不足[6]；（3）治療（如手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療）改變機(jī)體內(nèi)環(huán)境，增加食管癌患者能量和蛋白質(zhì)的需求；（4）治療相關(guān)性厭食、黏膜炎、嘔吐等影響營養(yǎng)的攝入和吸收[6]。目前普遍認(rèn)為不能手術(shù)的晚期食管癌患者進(jìn)行同期放化療能提高患者的生存率，但同時(shí)會(huì)增加患者體重丟失，增加免疫消耗，降低身體抵抗力[7-10]。食管癌行放化療的患者的基礎(chǔ)營養(yǎng)狀態(tài)是患者預(yù)后的重要影響因素[11-12]。根據(jù)歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）指南對(duì)正在進(jìn)行放射治療或放化療的患者的腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)努力增加營養(yǎng)的攝入，預(yù)防治療相關(guān)性體重丟失和治療的中斷[13]。但監(jiān)測體重再進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充往往具有滯后性，不能提前預(yù)測體重減輕的風(fēng)險(xiǎn)。

營養(yǎng)干預(yù)雖然不能針對(duì)性治療腫瘤組織或細(xì)胞，但營養(yǎng)治療作為基礎(chǔ)治療能夠?yàn)榭鼓[瘤治療或手術(shù)治療提供良好的身體基礎(chǔ)，提高機(jī)體的自身免疫及對(duì)放射治療和化學(xué)治療的耐受能力[14]。本研究中營養(yǎng)方案的制定前充分評(píng)估了患者的營養(yǎng)狀態(tài)，腫瘤類型，預(yù)測對(duì)治療的反應(yīng)以及耐受情況，針對(duì)性選用經(jīng)口進(jìn)食、腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)為患者提供營養(yǎng)支持。本研究中食管癌合并食管瘺的患者，為避免食物經(jīng)食管瘺口進(jìn)入氣道或縱膈加重感染，均予以禁食，予腸內(nèi)營養(yǎng)支持（18例經(jīng)鼻胃管，22例經(jīng)胃造瘺管）。多項(xiàng)研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)能為患者提供充足的營養(yǎng)支持，不僅能增加患者的體重，提高患者對(duì)治療的反應(yīng)，還能提高患者的生活質(zhì)量[14-15]。endprint

NRS營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查能有效區(qū)分和檢測患者的營養(yǎng)狀況，及時(shí)、充足的腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效增加患者對(duì)放化療的耐受性，完成相關(guān)治療，并促進(jìn)瘺口的愈合，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Fietkau R.Concurrent radiochemotherapy for the treatment of solid tumors[J].Strahlenther Onkol，2012，188（Suppl 3）：263-271.

[2] Reed M F，Mathisen D J.Tracheoesophageal fistula[J].Chest Surg Clin N Am，2003，13（2）：271-289.

[3] Ishida K，Iizuka T，Ando N，et al.Phase II study of chemoradiotherapy for advanced squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus： nine Japanese institutions trial[J].Jpn J Clin Oncol，1996，26（5）：310-315.

[4] Celaya P S，Valero Z M.Nutritional management of oncologic patients[J].Nutr Hosp，1999，14（Suppl 2）：43-52.

[5] Ramos C M，Boleo-Tome C，Monteiro-Grillo I，et al.The diversity of nutritional status in cancer： new insights[J].Oncologist，2010，15（5）：523-530.

[6] Bozzetti F，Cozzaglio L，Gavazzi C，et al.Nutritional support in patients with cancer of the esophagus： impact on nutritional status， patient compliance to therapy， and survival[J].Tumori，1998，84（6）：681-686.

[7] Fietkau R，Lewitzki V，Kuhnt T，et al.A disease-specific enteral nutrition formula improves nutritional status and functional performance in patients with head and neck and esophageal cancer undergoing chemoradiotherapy： results of a randomized， controlled， multicenter trial[J].Cancer，2013，119（18）：3343-3353.

[8] Pai P C，Chuang C C，Tseng C K，et al.Impact of pretreatment body mass index on patients with head-and-neck cancer treated with radiation[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，83（1）：e93-e100.

[9] Buntzel J，Krauss T，Buntzel H，et al.Nutritional parameters for patients with head and neck cancer[J].Anticancer Res，2012，32（5）：2119-2123.

[10] Da S J，Mauricio S F，Bering T，et al.The relationship between nutritional status and the Glasgow prognostic score in patients with cancer of the esophagus and stomach[J].Nutr Cancer，2013，65（1）：25-33.

[11] Bollschweiler E，Herbold T，Plum P，et al.Prognostic relevance of nutritional status in patients with advanced esophageal cancer[J].Expert Rev Anticancer Ther，2013，13（3）：275-278.

[12] Andreyev H J，Norman A R，Oates J，et al.Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies？[J].Eur J Cancer，1998，34（4）：503-509.

[13] Arends J，Bodoky G，Bozzetti F，et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition： non-surgical oncology[J].Clin Nutr，2006，25（2）：245-259.

[14] Miyata H，Yano M，Yasuda T，et al.Randomized study of clinical effect of enteral nutrition support during neoadjuvant chemotherapy on chemotherapy-related toxicity in patients with esophageal cancer[J].Clin Nutr，2012，31（3）：330-336.

[15] Murphy R A，Mourtzakis M，Chu Q S，et al.Nutritional intervention with fish oil provides a benefit over standard of care for weight and skeletal muscle mass in patients with nonsmall cell lung cancer receiving chemotherapy[J].Cancer，2011，117（8）：1775-1782.

（收稿日期：2014-04-10） （本文編輯：蔡元元）endprint

NRS營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查能有效區(qū)分和檢測患者的營養(yǎng)狀況，及時(shí)、充足的腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效增加患者對(duì)放化療的耐受性，完成相關(guān)治療，并促進(jìn)瘺口的愈合，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Fietkau R.Concurrent radiochemotherapy for the treatment of solid tumors[J].Strahlenther Onkol，2012，188（Suppl 3）：263-271.

[2] Reed M F，Mathisen D J.Tracheoesophageal fistula[J].Chest Surg Clin N Am，2003，13（2）：271-289.

[3] Ishida K，Iizuka T，Ando N，et al.Phase II study of chemoradiotherapy for advanced squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus： nine Japanese institutions trial[J].Jpn J Clin Oncol，1996，26（5）：310-315.

[4] Celaya P S，Valero Z M.Nutritional management of oncologic patients[J].Nutr Hosp，1999，14（Suppl 2）：43-52.

[5] Ramos C M，Boleo-Tome C，Monteiro-Grillo I，et al.The diversity of nutritional status in cancer： new insights[J].Oncologist，2010，15（5）：523-530.

[6] Bozzetti F，Cozzaglio L，Gavazzi C，et al.Nutritional support in patients with cancer of the esophagus： impact on nutritional status， patient compliance to therapy， and survival[J].Tumori，1998，84（6）：681-686.

[7] Fietkau R，Lewitzki V，Kuhnt T，et al.A disease-specific enteral nutrition formula improves nutritional status and functional performance in patients with head and neck and esophageal cancer undergoing chemoradiotherapy： results of a randomized， controlled， multicenter trial[J].Cancer，2013，119（18）：3343-3353.

[8] Pai P C，Chuang C C，Tseng C K，et al.Impact of pretreatment body mass index on patients with head-and-neck cancer treated with radiation[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，83（1）：e93-e100.

[9] Buntzel J，Krauss T，Buntzel H，et al.Nutritional parameters for patients with head and neck cancer[J].Anticancer Res，2012，32（5）：2119-2123.

[10] Da S J，Mauricio S F，Bering T，et al.The relationship between nutritional status and the Glasgow prognostic score in patients with cancer of the esophagus and stomach[J].Nutr Cancer，2013，65（1）：25-33.

[11] Bollschweiler E，Herbold T，Plum P，et al.Prognostic relevance of nutritional status in patients with advanced esophageal cancer[J].Expert Rev Anticancer Ther，2013，13（3）：275-278.

[12] Andreyev H J，Norman A R，Oates J，et al.Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies？[J].Eur J Cancer，1998，34（4）：503-509.

[13] Arends J，Bodoky G，Bozzetti F，et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition： non-surgical oncology[J].Clin Nutr，2006，25（2）：245-259.

[14] Miyata H，Yano M，Yasuda T，et al.Randomized study of clinical effect of enteral nutrition support during neoadjuvant chemotherapy on chemotherapy-related toxicity in patients with esophageal cancer[J].Clin Nutr，2012，31（3）：330-336.

[15] Murphy R A，Mourtzakis M，Chu Q S，et al.Nutritional intervention with fish oil provides a benefit over standard of care for weight and skeletal muscle mass in patients with nonsmall cell lung cancer receiving chemotherapy[J].Cancer，2011，117（8）：1775-1782.

（收稿日期：2014-04-10） （本文編輯：蔡元元）endprint

NRS營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查能有效區(qū)分和檢測患者的營養(yǎng)狀況，及時(shí)、充足的腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效增加患者對(duì)放化療的耐受性，完成相關(guān)治療，并促進(jìn)瘺口的愈合，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Fietkau R.Concurrent radiochemotherapy for the treatment of solid tumors[J].Strahlenther Onkol，2012，188（Suppl 3）：263-271.

[2] Reed M F，Mathisen D J.Tracheoesophageal fistula[J].Chest Surg Clin N Am，2003，13（2）：271-289.

[3] Ishida K，Iizuka T，Ando N，et al.Phase II study of chemoradiotherapy for advanced squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus： nine Japanese institutions trial[J].Jpn J Clin Oncol，1996，26（5）：310-315.

[4] Celaya P S，Valero Z M.Nutritional management of oncologic patients[J].Nutr Hosp，1999，14（Suppl 2）：43-52.

[5] Ramos C M，Boleo-Tome C，Monteiro-Grillo I，et al.The diversity of nutritional status in cancer： new insights[J].Oncologist，2010，15（5）：523-530.

[6] Bozzetti F，Cozzaglio L，Gavazzi C，et al.Nutritional support in patients with cancer of the esophagus： impact on nutritional status， patient compliance to therapy， and survival[J].Tumori，1998，84（6）：681-686.

[7] Fietkau R，Lewitzki V，Kuhnt T，et al.A disease-specific enteral nutrition formula improves nutritional status and functional performance in patients with head and neck and esophageal cancer undergoing chemoradiotherapy： results of a randomized， controlled， multicenter trial[J].Cancer，2013，119（18）：3343-3353.

[8] Pai P C，Chuang C C，Tseng C K，et al.Impact of pretreatment body mass index on patients with head-and-neck cancer treated with radiation[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，83（1）：e93-e100.

[9] Buntzel J，Krauss T，Buntzel H，et al.Nutritional parameters for patients with head and neck cancer[J].Anticancer Res，2012，32（5）：2119-2123.

[10] Da S J，Mauricio S F，Bering T，et al.The relationship between nutritional status and the Glasgow prognostic score in patients with cancer of the esophagus and stomach[J].Nutr Cancer，2013，65（1）：25-33.

[11] Bollschweiler E，Herbold T，Plum P，et al.Prognostic relevance of nutritional status in patients with advanced esophageal cancer[J].Expert Rev Anticancer Ther，2013，13（3）：275-278.

[12] Andreyev H J，Norman A R，Oates J，et al.Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies？[J].Eur J Cancer，1998，34（4）：503-509.

[13] Arends J，Bodoky G，Bozzetti F，et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition： non-surgical oncology[J].Clin Nutr，2006，25（2）：245-259.

[14] Miyata H，Yano M，Yasuda T，et al.Randomized study of clinical effect of enteral nutrition support during neoadjuvant chemotherapy on chemotherapy-related toxicity in patients with esophageal cancer[J].Clin Nutr，2012，31（3）：330-336.

[15] Murphy R A，Mourtzakis M，Chu Q S，et al.Nutritional intervention with fish oil provides a benefit over standard of care for weight and skeletal muscle mass in patients with nonsmall cell lung cancer receiving chemotherapy[J].Cancer，2011，117（8）：1775-1782.

（收稿日期：2014-04-10） （本文編輯：蔡元元）endprint