●蔣靜英

“看病貴”問題成因初探及其對策

●蔣靜英

文章通過對我國醫(yī)院管理體制、醫(yī)保制度、藥品價格等因素的調研，指出當前老百姓普遍關注的“看病貴”問題的一系列原因，并結合實際工作中的見聞與思考，匯總相關文獻的研究結論，從政府、醫(yī)院、醫(yī)保部門、醫(yī)生等多視角出發(fā)，提出破解看病貴問題的對策。

看病貴 成因 對策

一、引言

近年來，國家逐步推進醫(yī)院改革工作，加強民生投入力度，進一步完善了醫(yī)保政策，基本實現了醫(yī)保參保面全覆蓋，醫(yī)?；鹨?guī)模不斷擴大，參保人員待遇不斷提高，醫(yī)保資金占醫(yī)院收入的比例不斷提升。但是，“看病難、看病貴”的局面依然未得到實質性改善，醫(yī)患關系緊張，醫(yī)患矛盾激化的極端性事件時有發(fā)生。本文重點關注看病貴現象，所謂看病貴，是指醫(yī)療服務機構的價格（以醫(yī)療服務價格和藥品價格為主）過高，從而使患者經濟上無法承受的現象。在高醫(yī)療成本面前，不少工薪階層選擇了“小病忍、大病挨、重病才住院”的不健康就醫(yī)方式，對患者本人的身體健康造成很大傷害。

除此之外，看病貴的社會危害還包括：

1.造成“因病致貧，因病返貧”現象，給改革開放的成果大打折扣。

2.造成醫(yī)患關系緊張，互不信任。在老百姓心目中，醫(yī)生從白衣天使的崇高形象墮落成白眼狼，而醫(yī)務工作者也由于社會輿論的推波助瀾，成為高危行業(yè)，長此以往，將影響和諧社會的創(chuàng)建，傷害全體社會成員的利益。

3.造成“黑診所”泛濫。老百姓由于低價醫(yī)療的客觀需求，求助資質不完善的非正規(guī)醫(yī)療機構，由此引發(fā)醫(yī)療事故。

凡此種種，不能不使人思考，目前醫(yī)院管理模式是否依然存在問題，醫(yī)療體制改革的收效究竟如何，在市場經濟環(huán)境下，醫(yī)院無疑應以追求利潤為目標，但在市場大潮中如何保持醫(yī)院公益性的特點等等，這些正成為醫(yī)療機構、政府決策部門以至全社會共同關注的問題。對之，學者進行了廣泛而有益的探討，為破解看病貴難題獻計獻策，如：韓俊江（2012）提出醫(yī)療費用過度開支的深層次根源，即醫(yī)保結算方式落后，其建議是改革目前以服務項目為支付依據的方式，適當考慮以病種為結算根據；與此類似，答唯鵬（2012）提出結合醫(yī)保總額預付費的新途徑；姚中杰（2011）從供求關系的視角透視了我國“看病難、貴”的問題，指出：醫(yī)療衛(wèi)生服務供給不足、醫(yī)療衛(wèi)生服務需求激增、就醫(yī)秩序錯位、醫(yī)療資源不均衡是上述問題的主因，給問題的研究引入了新的視角，但文中沒有給出相應的對策；康曉峰（2012）從醫(yī)務工作者的角度，為醫(yī)改的方向出謀劃策，提出增加基層醫(yī)院財政投入的政策措施。

可見，目前關于我國看病貴的問題研究及對策研究中，存在分散、不全面和務虛的現象。大部分研究是從學院提出來的，不具有現實針對性，有的提出的問題已經落實多年；更多的是提出者往往就問題的某一方面展開和論述，而忽略了“看病貴”問題的整體性和復雜性。當前，我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進入關鍵期，黨的十八屆三中全會更是吹響了全面深化改革的號角，而公立醫(yī)院改革又是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重。在社會主義市場經濟體制下，醫(yī)院的經營必須納入政府和社會的監(jiān)管，才能充分發(fā)揮其公益特點，更好地使改革成果惠及全體人民。為此，筆者結合實際工作中的經驗，對政府、醫(yī)院、醫(yī)保部門和醫(yī)生中存在的問題進行梳理和深層次挖掘，對所提出問題給出對策和建議，希望能為破解看病貴難題拋磚引玉，促進全社會更多地關注醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

二、“看病貴”問題的主要成因

（一）看病貴主要貴在藥費

據審計部門統(tǒng)計，藥價是導致“看病貴”問題的最主要因素：一般占門診就醫(yī)費用的80%左右，占住院費用的50%左右。形成藥價貴的原因誠然是多方面的，但主要是藥品價格加成。對于藥品銷售鏈條不斷加成的報道和披露已不罕見，如媒體所曝光的一瓶蘆筍片，其出廠價僅為15.5元，經流通環(huán)節(jié)層層加價后，最終到達病人手中要213元，利潤率高達1274%；又如一種零售價格7.39元的葡醛酸鈉注射液，其生產價僅為0.08元，利潤率更是高達9138%。

那么藥費虛高的現象又是如何形成的呢？有分析表明：藥品加成率管制政策，包括順價加價、零差率和差別加價是主要誘因。原因如下：對藥品加價率的管制，使得醫(yī)院藥品采購價越高，則事實上獲利就越多?；谶@種逆向激勵機制，醫(yī)生會傾向于多開藥、開貴藥，以獲得更多的加成收入，這種現象一定程度上還導致了醫(yī)生收受藥企回扣；此外，藥品加成率管制還使得正常的價格競爭機制失效，制藥企業(yè)競相采用“高定價、高定位、高利潤”的營銷模式，其競爭格局最終表現為“誰的藥品中標價越高，誰就成功?！睘榇?，藥企召集規(guī)模龐大的醫(yī)藥代表隊伍從事公關活動，有些還成立申報辦，將改換包裝的偽新藥重新獲得高定價資格。上述種種公關費用，以及醫(yī)生回扣，最終都不可避免地轉嫁到病人身上，造成藥品價格居高不下。

（二）政府財政投入不足

當前，占醫(yī)院總收入6%～8%的政府投入無法保證公立醫(yī)院的公益性。上世紀80年代以來，政府對公立醫(yī)院的改革沿用了國企改革的思路，忽視了醫(yī)院公益性的特點，導致投入嚴重不足。例如，2011年，全國醫(yī)療衛(wèi)生投入占全國財政收入的7.7%，占當年GDP總量的1.7%；2012年，醫(yī)療衛(wèi)生投入占全國財政收入的6.14%，占當年GDP總量的1.38%?？煽闯?，中央和地方財政用于醫(yī)療衛(wèi)生的投入比例不升反降，占當年GDP總量的比例同樣有所下降。

醫(yī)院為維持正常運轉，其經費缺口只能從患者的醫(yī)療費用中產生，因此醫(yī)院存在了20多年的“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢養(yǎng)醫(yī)”現象，某種程度上成為“看病貴”問題的根源。

（三）以過度醫(yī)療為特征的行業(yè)不正之風嚴重

在醫(yī)院收費中，最為老百姓詬病但又無奈何的行為是“過度醫(yī)療”。所謂過度醫(yī)療，是指醫(yī)生違背醫(yī)學規(guī)范和倫理準則，不從病人實際出發(fā)，一味使用好藥、貴藥、多開藥、多做檢查和治療的現象。近年來，我國過度醫(yī)療現象嚴重，不僅浪費了醫(yī)療資源，加重了患者負擔，而且和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)神圣使命嚴重不符。

應該說，即使不存在上文所說的藥品回扣等因素，在市場環(huán)境下，過度醫(yī)療也是難以避免的。因為醫(yī)院既然是市場主體，就要盈利，要盈利就存在考核，如果不改善目前的捆綁式考核機制，過度醫(yī)療問題實難以根治。從本質上看，筆者認為，過度醫(yī)療比一般的亂收費問題更嚴重，性質更惡劣，因為過度醫(yī)療損害的不僅是病人的物質利益，還可能造成藥物依賴以及對本身健康的傷害，而且這種傷害是打著治病救人的幌子進行的。可以說，這種無效甚至有害的治療，是醫(yī)生一手制造的，對這個問題須從多角度入手，實施綜合治理，才有望改善。

（四）醫(yī)保支付方式不科學

目前我國醫(yī)院普遍采用按服務項目付費的醫(yī)保支付方式，該方式的缺點是：醫(yī)療保險部門對患者治療期的情況不透明，無法預知和監(jiān)管，無法有效控制費用支出。典型的是，極易造成醫(yī)療提供方將費用轉嫁到患者，即醫(yī)保埋單，誘導不正常醫(yī)療支出、小病大治、大處方等問題。

因此，這種不科學的支付方式亟須改進，一個值得借鑒的醫(yī)保支付方式是DRGs（Diagnosis Related Groups）模式，即“診斷相關分組”法，它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷記錄、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥等因素把病人分入一定量（500-600個）診斷相關組，然后決定醫(yī)保金額。該支付方式的采用，基本實現了醫(yī)療資源利用的標準化，有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫(yī)療費用支付的可能，有利于總費用的控制。

三、破解“看病貴”難題的政策建議

（一）政府：進一步加大民生投入

在市場經濟大潮中，要維持醫(yī)院的生存和發(fā)展，并且保持醫(yī)院的公益性特點，要求政府進一步加入民生投入力度。確保醫(yī)療衛(wèi)生支出在GDP中的比例穩(wěn)中有增，確保政府衛(wèi)生投入增長幅度高于經常性財政支出的增長幅度。在公共衛(wèi)生投入方面，逐步提高人均基本公共衛(wèi)生服務的標準，合理安排重大公共衛(wèi)生項目所需資金。在醫(yī)療機構投入方面，對政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人員經費和業(yè)務經費等運行成本通過服務收費和政府補助補償。加大公立醫(yī)院投入，在基本醫(yī)療保障投入方面，繼續(xù)按照國家有關政策規(guī)定，落實和完善政府對新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補助政策，并隨著經濟發(fā)展水平的提高，逐步提高籌資水平和政府補助標準。

（二）醫(yī)院：實行醫(yī)藥分離和收支兩條線

當前以藥養(yǎng)醫(yī)現象有一個客觀原因，就是在市場經濟社會中，醫(yī)生的職業(yè)認可度不高，醫(yī)生的勞動收入和專業(yè)知識不成正比。因此，有必要從根子上改善這種狀況，促使全社會認可醫(yī)生的正當性收入。以此為前提，適當增加藥事費用，嚴控總費用，使得醫(yī)生的收入名至實歸，即實施“醫(yī)、藥分離”，醫(yī)生只負責醫(yī)治，藥不隨醫(yī)。目前，國內已經有部分醫(yī)院，如北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院等正式啟動醫(yī)藥分離改革試點，取消藥品加成、增收醫(yī)事服務費。

進一步，還可以改革醫(yī)療服務的創(chuàng)收機制，例如，向同樣是事業(yè)單位的高校看齊，實行收支兩條線，遏制盲目追求經濟利益的傾向。具體而言，支出由政府相關部門核定，收入上繳政府有關部門，切斷醫(yī)療服務收費與醫(yī)務人員收入的聯系，醫(yī)生收入不與經濟效益掛鉤，科學地考核醫(yī)生的工作績效，科學性可通過病人滿意度來衡量，以及制定合理醫(yī)藥費用的新標準，這可在一定程度上避免過度醫(yī)療的發(fā)生。

（三）醫(yī)保部門：創(chuàng)新醫(yī)保支付方式

根據國際先進經驗，以及國內學者的建議，醫(yī)保機構可根據國際疾病分類法預先確定固定費用額度，以此作為醫(yī)療機構付費的標準。這種結算方式主要包括診斷相關分組付費和單病種付費，二者區(qū)別在于：DRGs組僅有幾百個，可以覆蓋所有病種，而病種數有近萬個，單病種付費只能選擇少數病種。綜合來看，DRGs比單病種付費更科學、更具合理性。引入DRGs付費或單病種付費后，醫(yī)院為盈利不得不考慮節(jié)約醫(yī)療資源，減少醫(yī)療支出，從而避免大處方等不正當醫(yī)療傾向。長春市醫(yī)保中心試行單病種付費已取得了較好效果，如首批針對闌尾炎、白內障、疝氣、痔瘡、甲狀腺腫瘤等10個病種，醫(yī)保中心與醫(yī)療機構就診療費進行洽談，并通過引入民營醫(yī)院參與競價，實現了上述10個病種醫(yī)藥費的顯著下降，單病種醫(yī)保支出平均不到3000元，對比改革前降幅達53%。

（四）醫(yī)生：增強道德情操

如上所述，不管多嚴密的監(jiān)管和制度建設都不能完全避免蓄意違規(guī)行為，要徹底改觀醫(yī)院大處方、亂收費等不良現象，還要從道德治理的角度入手。溫家寶同志指出，企業(yè)家的身上要流淌著道德的血液。目前醫(yī)院治理也有類似要求，醫(yī)生的身上要流淌著道德的血液。從道德層面解決醫(yī)生本身的醫(yī)德品質、行為規(guī)范問題，明確醫(yī)生和病人的關系不純粹是買賣關系，明確醫(yī)患之間的買賣關系最終傷害的是全社會成員包括醫(yī)生的利益，從而在思想和行動上自覺抵制不正之風的侵蝕，才有可能構建和諧的新型醫(yī)患關系。

四、總結

目前，全社會在對待看病貴的問題上已經有了足夠的重視，相關主管部門和學術機構開展了深入研究，一部分有價值的政策、措施已經有所落實。當然，由于國情的不同，一些在西方國家應用成熟的模式還驟難引入國內，同樣，各個地區(qū)在政策的貫徹實施上還很不平衡。一句話，破解看病貴的問題，是全社會關注的話題，在很長的時間內，只有進行時，沒有結束時。

本文從政府、醫(yī)院、醫(yī)保機構、醫(yī)生等角度出發(fā)，利用自身所見所思，對目前看病貴現狀的成因進行了透視，并就對策提出一家之言。但囿于個人閱歷有限，對宏觀經濟社會特別是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的核心利益鏈條的認識還不夠深刻，難以聯系宏觀經濟面進行根本性的思考，故本文所提的成因或見解難免掛一漏萬，這有待廣大醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)同仁的共同努力，在微觀層面和宏觀層面開出處方，只有宏觀和微觀層面有機地結合起來，全社會共同行動起來，才可能真正有效地破解老百姓關注的看病難、貴的難題。

[1]韓俊江，胡丹.創(chuàng)新醫(yī)保支付方式化解“看病貴"探析——以長春市醫(yī)療保險支付方式改革為例.東北師大學報（哲學社會科學版），2012(2)

[2]答唯鵬.結合醫(yī)?？傤~預付費解決看病貴的途徑探討.中國病案，2012(2)

[3]姚中杰，尹建中，徐忠欣.我國看病難、看病貴的形成機理解析.山東社會科學，2011(9)

[4]康曉峰.醫(yī)改——解決百姓看病貴、看病難.中外健康文摘，2012 (10)

（作者單位：奉化市人民醫(yī)院財務科 浙江奉化 315500）

(責編：賈偉)

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