汪林芬， 喬金麗

(云南省中醫(yī)中藥研究院， 云南 昆明 650023)

本科自2009年接收院內(nèi)中醫(yī)藥治療艾滋患者的臨床血液分析工作以來(lái)，發(fā)現(xiàn)有一部份患者的血小板減少，但臨床上沒(méi)有血小板減少的癥狀。經(jīng)過(guò)觀察分析，少部分是真實(shí)減少，大部分是假性減少。

為使臨床檢驗(yàn)工作提高到一個(gè)新的水平，提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。本文通過(guò)對(duì)標(biāo)本采取各環(huán)節(jié)及非技術(shù)因素的干擾等進(jìn)行分析，將導(dǎo)致本院中醫(yī)藥治療艾滋病人的假性血小板減少的各種原因進(jìn)行探討，旨在提高血小板計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。細(xì)胞分析儀測(cè)定血小板時(shí)常會(huì)出現(xiàn)假性減少，檢驗(yàn)工作者必須具有高度責(zé)任心，對(duì)血小板數(shù)量減少及體積異常的標(biāo)本，應(yīng)極為重視，注意儀器的提示，及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系溝通，妥善處理，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 實(shí)驗(yàn)前因素的影響

1.1 實(shí)驗(yàn)前采血是否順利 中醫(yī)藥治療的艾滋患者中，吸毒人員靜脈血管長(zhǎng)期、反復(fù)受損，導(dǎo)致靜脈血很難采集，采血時(shí)采血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致采血試管中微小凝血塊的形成，在血常規(guī)檢測(cè)過(guò)程中，血小板記數(shù)可呈假性減少。

1.2 血小板抗凝是否合適 中醫(yī)藥治療的艾滋病患者的臨床血液分析，目前用全自動(dòng)血液分析儀時(shí)，最廣泛采用的抗凝劑是被國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(TCSH)認(rèn)定的EDTA-2K鹽作為血常規(guī)檢測(cè)的抗凝劑。采血時(shí)，是否保證血液和抗凝劑的恰當(dāng)比例至關(guān)重要，血量過(guò)多會(huì)引起抗凝劑力度不足，血小板凝集，計(jì)數(shù)結(jié)果減少。血量過(guò)少，偏多的抗凝劑會(huì)干擾分析過(guò)程，使攜帶污染率增加。在本實(shí)驗(yàn)室接受的中醫(yī)藥治療艾滋病標(biāo)本中，采血量超出試管標(biāo)示范圍常有發(fā)生。選擇優(yōu)質(zhì)的EDTA-2K鹽，按試管標(biāo)示體積采血至關(guān)重要。

1.3 采血時(shí)標(biāo)本混勻是否徹底 本實(shí)驗(yàn)室接受的中醫(yī)藥治療艾滋病患者的標(biāo)本，每次采血管數(shù)2～3管，且采血體積量過(guò)大，匆忙中易出現(xiàn)混勻不徹底的現(xiàn)象，至試管中形成微小凝聚塊，導(dǎo)致血小板記數(shù)時(shí)假性減少。

1.4 儲(chǔ)存溫度及時(shí)間 血小板標(biāo)本應(yīng)于室溫保存，低溫可激活血小板，被活化的血小板半衰期很短，并且最先從循環(huán)中清除，迅速滅活。血小板標(biāo)本儲(chǔ)存最佳時(shí)間應(yīng)為5～30 min，最長(zhǎng)不超過(guò)4 h。立即檢測(cè)時(shí)血小板會(huì)減少。這是由于血管壁受損后會(huì)暴露出內(nèi)皮細(xì)胞表面，并被活化釋放出顆粒中的物質(zhì)，活化血小板表面糖蛋白，糖蛋白構(gòu)象發(fā)生變化，引起血小板聚集，血液分析儀誤將一堆血小板計(jì)數(shù)成一個(gè)血小板。另有一部分血小板聚集體積超出血小板閾值上限之外，被誤當(dāng)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)結(jié)果假性偏低。若放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血小板隨著時(shí)間的延長(zhǎng)遭到破壞的程度越來(lái)越大，則導(dǎo)致血小板假性減少。在本室檢驗(yàn)的中醫(yī)藥治療的艾滋病患者標(biāo)本，多為外地、批量采血，標(biāo)本到達(dá)實(shí)驗(yàn)室時(shí)，采血時(shí)間已超過(guò)4 h。所以受檢標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)格控制在一定時(shí)間內(nèi)檢測(cè)，否則會(huì)引起結(jié)果差異，失去臨床參考價(jià)值。

2 血小板假性減少類型

2.1 乙二胺四乙酸(EDTA)誘導(dǎo)的血小板凝集引起血小板假性減少 中醫(yī)藥治療的艾滋病患者中，有小部分患者血小板計(jì)數(shù)減少，但臨床上沒(méi)有血小板減少的癥狀。本實(shí)驗(yàn)室采集沒(méi)有EDTA-2K抗凝劑的全血標(biāo)本，用同臺(tái)血液分析儀，在同一時(shí)間段進(jìn)行快速檢測(cè)矯正時(shí)，血小板計(jì)數(shù)的結(jié)果在臨床正常參考范圍內(nèi)，其原因如下。

EDTA·K2作為血常規(guī)檢驗(yàn)的血標(biāo)本抗凝劑已被國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(IC-SH)認(rèn)定，在臨床上廣泛應(yīng)用。但由于EDTA·K2有時(shí)能引起血小板(PLT)凝集，形成直徑大的血小板團(tuán)塊，或凝集成帶狀而不被自動(dòng)血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)，導(dǎo)致用EDTA·K2作為抗凝劑出現(xiàn)假性血小板偏低現(xiàn)象，即EDTA依賴性血小板假減少癥(PTCP)。原因系個(gè)別患者血小板在EDTA作為抗凝劑時(shí)，血中可出現(xiàn)免疫介導(dǎo)的冷抗血小板自身抗體，血小板這種自身抗體FC端可與單核細(xì)胞或淋巴細(xì)胞膜上的FC受體結(jié)合，導(dǎo)致血小板互相凝集，而使血小板計(jì)數(shù)結(jié)果數(shù)值偏低。血小板能完成上述功能是由于其膜表面具有能結(jié)合黏附性糖蛋白(GP)膜表面的受體(GPⅡb/Ⅲa)，而GPⅡb/Ⅲa受體是血小板特異性的。此外，除血小板互相凝集成塊的現(xiàn)象外，部分患者血小板尚可黏附在成熟中性多核細(xì)胞周圍呈衛(wèi)星狀分布，形成血小板衛(wèi)星現(xiàn)象，而導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)結(jié)果數(shù)值假性偏低。

2.2 血小板體積所致的假性血小板減少 正常人血小板大小、形態(tài)之間變異較大。臨床正常血小板參考值，平均直徑范圍：1.5～3 μm，平均體積范圍：6.5～12.5 fl。但有些患者，血小板體積較大，直徑在4.2～7.5 μm的稱為大血小板，直徑>7.5 μm的稱為巨大血小板。血細(xì)胞分析儀在2～30 fl范圍內(nèi)分析血小板(電阻抗法)，大或巨大血小板過(guò)多時(shí)，易被漏檢，而導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)結(jié)果數(shù)值假性減少。

2.3 血小板冷凝集引起的假性血小板減少 中藥治療的艾滋病患者標(biāo)本在運(yùn)送時(shí)，用冰袋直接放在標(biāo)本管周圍，局部溫度過(guò)低，可致局部標(biāo)本溫度過(guò)低，導(dǎo)致血小板假性減少。冬天氣溫過(guò)低，采血室、實(shí)驗(yàn)室無(wú)空調(diào)設(shè)備亦會(huì)導(dǎo)致血小板假性減少。其原因是出現(xiàn)了冷凝集反應(yīng)：冷凝集反應(yīng)是指在較低的溫度下血細(xì)胞發(fā)生凝集，好發(fā)冬季，一般在0℃、4℃最強(qiáng)，37℃可消失。出現(xiàn)這種情況通常存在“血小板冷凝集素”，出現(xiàn)的凝集塊加熱不但不能散開(kāi)反而使凝集加劇，有的標(biāo)本在室溫下也發(fā)生凝集，而不被血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀計(jì)數(shù)(電阻抗法)。當(dāng)凝集塊的直徑達(dá)到紅細(xì)胞體積(平均直徑為7.2 μm)時(shí)被當(dāng)成紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，達(dá)到白細(xì)胞體積(如中性分葉核粒細(xì)胞直徑多在10～15 μm)而被當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)。由于冷凝集使血小板計(jì)數(shù)結(jié)果偏低而紅細(xì)胞或白細(xì)胞結(jié)果偏高。

2.4 異常蛋白血癥引起的血小板假性減少 中藥治療的艾滋病患者，隨病程進(jìn)展，其肝臟功能異常逐漸明顯，常表現(xiàn)為脂肪代謝異常，白蛋白降低，免疫球蛋白升高，白球比倒置等的異常蛋白血癥。異常蛋白血癥嚴(yán)重時(shí)可重度損傷血管壁內(nèi)

皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，釋放出組織因子，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，使血小板活性增高，出現(xiàn)血小板聚集。同時(shí)，因內(nèi)皮細(xì)胞表面ADP酶生成減少，使ADP滅活減少，促進(jìn)血小板凝集，部分患者出現(xiàn)常規(guī)血液分析時(shí)假性血小板計(jì)數(shù)減少。

3 討論

綜上所述，中醫(yī)藥治療艾滋病患者臨床過(guò)程中，其血小板減少，究其原因是復(fù)雜的。有患者自身的特異性、實(shí)驗(yàn)前和實(shí)驗(yàn)中各環(huán)節(jié)的影響，還有分析方法的局限性。全自動(dòng)血液分析儀法檢測(cè)血小板，是目前主要檢測(cè)儀器，但儀器計(jì)數(shù)血小板可引起的假性血小板減少，原因是復(fù)雜的，有些方面還需進(jìn)一步探討。在中醫(yī)藥治療的艾滋病患者中，如遇到靜脈抗凝血血液分析儀測(cè)得血小板明顯減少，而臨床又不支持時(shí)應(yīng)立即考慮血小板假性減少的可能，要仔細(xì)分析，查找引起血小板減少的各種原因，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行糾正，必要時(shí)通過(guò)普通光學(xué)顯微鏡或相差顯微鏡直接計(jì)數(shù)法復(fù)查校正。并及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系溝通，妥善處理。以保證檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性，給臨床提供可靠的診斷治療依據(jù)。