汪林芬， 喬金麗

(云南省中醫(yī)中藥研究院， 云南 昆明 650023)

本科自2009年接收院內(nèi)中醫(yī)藥治療艾滋患者的臨床血液分析工作以來，發(fā)現(xiàn)有一部份患者的血小板減少，但臨床上沒有血小板減少的癥狀。經(jīng)過觀察分析，少部分是真實減少，大部分是假性減少。

為使臨床檢驗工作提高到一個新的水平，提高檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。本文通過對標(biāo)本采取各環(huán)節(jié)及非技術(shù)因素的干擾等進行分析，將導(dǎo)致本院中醫(yī)藥治療艾滋病人的假性血小板減少的各種原因進行探討，旨在提高血小板計數(shù)的準(zhǔn)確性，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。細胞分析儀測定血小板時常會出現(xiàn)假性減少，檢驗工作者必須具有高度責(zé)任心，對血小板數(shù)量減少及體積異常的標(biāo)本，應(yīng)極為重視，注意儀器的提示，及時與臨床醫(yī)生聯(lián)系溝通，妥善處理，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 實驗前因素的影響

1.1 實驗前采血是否順利 中醫(yī)藥治療的艾滋患者中，吸毒人員靜脈血管長期、反復(fù)受損，導(dǎo)致靜脈血很難采集，采血時采血時間過長，導(dǎo)致采血試管中微小凝血塊的形成，在血常規(guī)檢測過程中，血小板記數(shù)可呈假性減少。

1.2 血小板抗凝是否合適 中醫(yī)藥治療的艾滋病患者的臨床血液分析，目前用全自動血液分析儀時，最廣泛采用的抗凝劑是被國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(TCSH)認定的EDTA-2K鹽作為血常規(guī)檢測的抗凝劑。采血時，是否保證血液和抗凝劑的恰當(dāng)比例至關(guān)重要，血量過多會引起抗凝劑力度不足，血小板凝集，計數(shù)結(jié)果減少。血量過少，偏多的抗凝劑會干擾分析過程，使攜帶污染率增加。在本實驗室接受的中醫(yī)藥治療艾滋病標(biāo)本中，采血量超出試管標(biāo)示范圍常有發(fā)生。選擇優(yōu)質(zhì)的EDTA-2K鹽，按試管標(biāo)示體積采血至關(guān)重要。

1.3 采血時標(biāo)本混勻是否徹底 本實驗室接受的中醫(yī)藥治療艾滋病患者的標(biāo)本，每次采血管數(shù)2～3管，且采血體積量過大，匆忙中易出現(xiàn)混勻不徹底的現(xiàn)象，至試管中形成微小凝聚塊，導(dǎo)致血小板記數(shù)時假性減少。

1.4 儲存溫度及時間 血小板標(biāo)本應(yīng)于室溫保存，低溫可激活血小板，被活化的血小板半衰期很短，并且最先從循環(huán)中清除，迅速滅活。血小板標(biāo)本儲存最佳時間應(yīng)為5～30 min，最長不超過4 h。立即檢測時血小板會減少。這是由于血管壁受損后會暴露出內(nèi)皮細胞表面，并被活化釋放出顆粒中的物質(zhì)，活化血小板表面糖蛋白，糖蛋白構(gòu)象發(fā)生變化，引起血小板聚集，血液分析儀誤將一堆血小板計數(shù)成一個血小板。另有一部分血小板聚集體積超出血小板閾值上限之外，被誤當(dāng)紅細胞計數(shù)，導(dǎo)致血小板計數(shù)結(jié)果假性偏低。若放置時間過長，血小板隨著時間的延長遭到破壞的程度越來越大，則導(dǎo)致血小板假性減少。在本室檢驗的中醫(yī)藥治療的艾滋病患者標(biāo)本，多為外地、批量采血，標(biāo)本到達實驗室時，采血時間已超過4 h。所以受檢標(biāo)本應(yīng)嚴格控制在一定時間內(nèi)檢測，否則會引起結(jié)果差異，失去臨床參考價值。

2 血小板假性減少類型

2.1 乙二胺四乙酸(EDTA)誘導(dǎo)的血小板凝集引起血小板假性減少 中醫(yī)藥治療的艾滋病患者中，有小部分患者血小板計數(shù)減少，但臨床上沒有血小板減少的癥狀。本實驗室采集沒有EDTA-2K抗凝劑的全血標(biāo)本，用同臺血液分析儀，在同一時間段進行快速檢測矯正時，血小板計數(shù)的結(jié)果在臨床正常參考范圍內(nèi)，其原因如下。

EDTA·K2作為血常規(guī)檢驗的血標(biāo)本抗凝劑已被國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(IC-SH)認定，在臨床上廣泛應(yīng)用。但由于EDTA·K2有時能引起血小板(PLT)凝集，形成直徑大的血小板團塊，或凝集成帶狀而不被自動血細胞分析儀計數(shù)，導(dǎo)致用EDTA·K2作為抗凝劑出現(xiàn)假性血小板偏低現(xiàn)象，即EDTA依賴性血小板假減少癥(PTCP)。原因系個別患者血小板在EDTA作為抗凝劑時，血中可出現(xiàn)免疫介導(dǎo)的冷抗血小板自身抗體，血小板這種自身抗體FC端可與單核細胞或淋巴細胞膜上的FC受體結(jié)合，導(dǎo)致血小板互相凝集，而使血小板計數(shù)結(jié)果數(shù)值偏低。血小板能完成上述功能是由于其膜表面具有能結(jié)合黏附性糖蛋白(GP)膜表面的受體(GPⅡb/Ⅲa)，而GPⅡb/Ⅲa受體是血小板特異性的。此外，除血小板互相凝集成塊的現(xiàn)象外，部分患者血小板尚可黏附在成熟中性多核細胞周圍呈衛(wèi)星狀分布，形成血小板衛(wèi)星現(xiàn)象，而導(dǎo)致血小板計數(shù)結(jié)果數(shù)值假性偏低。

2.2 血小板體積所致的假性血小板減少 正常人血小板大小、形態(tài)之間變異較大。臨床正常血小板參考值，平均直徑范圍：1.5～3 μm，平均體積范圍：6.5～12.5 fl。但有些患者，血小板體積較大，直徑在4.2～7.5 μm的稱為大血小板，直徑>7.5 μm的稱為巨大血小板。血細胞分析儀在2～30 fl范圍內(nèi)分析血小板(電阻抗法)，大或巨大血小板過多時，易被漏檢，而導(dǎo)致血小板計數(shù)結(jié)果數(shù)值假性減少。

2.3 血小板冷凝集引起的假性血小板減少 中藥治療的艾滋病患者標(biāo)本在運送時，用冰袋直接放在標(biāo)本管周圍，局部溫度過低，可致局部標(biāo)本溫度過低，導(dǎo)致血小板假性減少。冬天氣溫過低，采血室、實驗室無空調(diào)設(shè)備亦會導(dǎo)致血小板假性減少。其原因是出現(xiàn)了冷凝集反應(yīng)：冷凝集反應(yīng)是指在較低的溫度下血細胞發(fā)生凝集，好發(fā)冬季，一般在0℃、4℃最強，37℃可消失。出現(xiàn)這種情況通常存在“血小板冷凝集素”，出現(xiàn)的凝集塊加熱不但不能散開反而使凝集加劇，有的標(biāo)本在室溫下也發(fā)生凝集，而不被血細胞計數(shù)儀計數(shù)(電阻抗法)。當(dāng)凝集塊的直徑達到紅細胞體積(平均直徑為7.2 μm)時被當(dāng)成紅細胞計數(shù)，達到白細胞體積(如中性分葉核粒細胞直徑多在10～15 μm)而被當(dāng)白細胞計數(shù)。由于冷凝集使血小板計數(shù)結(jié)果偏低而紅細胞或白細胞結(jié)果偏高。

2.4 異常蛋白血癥引起的血小板假性減少 中藥治療的艾滋病患者，隨病程進展，其肝臟功能異常逐漸明顯，常表現(xiàn)為脂肪代謝異常，白蛋白降低，免疫球蛋白升高，白球比倒置等的異常蛋白血癥。異常蛋白血癥嚴重時可重度損傷血管壁內(nèi)

皮細胞的結(jié)構(gòu)和功能，釋放出組織因子，啟動外源性凝血系統(tǒng)，使血小板活性增高，出現(xiàn)血小板聚集。同時，因內(nèi)皮細胞表面ADP酶生成減少，使ADP滅活減少，促進血小板凝集，部分患者出現(xiàn)常規(guī)血液分析時假性血小板計數(shù)減少。

3 討論

綜上所述，中醫(yī)藥治療艾滋病患者臨床過程中，其血小板減少，究其原因是復(fù)雜的。有患者自身的特異性、實驗前和實驗中各環(huán)節(jié)的影響，還有分析方法的局限性。全自動血液分析儀法檢測血小板，是目前主要檢測儀器，但儀器計數(shù)血小板可引起的假性血小板減少，原因是復(fù)雜的，有些方面還需進一步探討。在中醫(yī)藥治療的艾滋病患者中，如遇到靜脈抗凝血血液分析儀測得血小板明顯減少，而臨床又不支持時應(yīng)立即考慮血小板假性減少的可能，要仔細分析，查找引起血小板減少的各種原因，并采取相應(yīng)措施進行糾正，必要時通過普通光學(xué)顯微鏡或相差顯微鏡直接計數(shù)法復(fù)查校正。并及時與臨床醫(yī)生聯(lián)系溝通，妥善處理。以保證檢測結(jié)果的真實性，給臨床提供可靠的診斷治療依據(jù)。