趙 欣 ，于泳浩

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津中心婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，天津300046；3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，天津300052）

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是剖宮產(chǎn)手術(shù)最常用的麻醉方式，常見的局麻藥為布比卡因[1]。布比卡因能夠提供完成剖宮產(chǎn)手術(shù)的充分的鎮(zhèn)痛和肌松以及適當(dāng)?shù)穆樽沓掷m(xù)時間。羅哌卡因是新型長效酰胺類局麻藥，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)毒性比布比卡因低，副作用較少，安全性高，且術(shù)后恢復(fù)較快，目前多數(shù)認(rèn)為重比重羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯更適用于產(chǎn)科麻醉[2]。由于羅哌卡因腰麻用于產(chǎn)科的報道不多，尤其是對特殊人群，如肥胖患者行剖宮產(chǎn)的有效劑量還不得而知。本研究采用對數(shù)回歸法比較肥胖產(chǎn)婦和正常體質(zhì)量產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)實施羅哌卡因腰麻時的ED50和ED95，為臨床麻醉提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本院2013年度擇期剖宮產(chǎn)患者，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并簽署知情同意書后，選擇體質(zhì)量指數(shù)（BMI）<35和BMI≥35各42名健康產(chǎn)婦，分為正常體質(zhì)量組和肥胖組，入選標(biāo)準(zhǔn)為ASA…～…級，年齡18～40歲，身高>150 cm，單胎，妊娠>37周，擬行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：超過3次剖宮產(chǎn)史以及其他病理產(chǎn)科。

1.2 方法 所有患者在腰麻前30min經(jīng)外周靜脈給500mL林格液和500mL羥乙基淀粉以及胃復(fù)安10mg。兩組患者隨機(jī)分為7個劑量組，分別接受0.75%羅哌卡因（阿斯利康公司生產(chǎn)，批號LAFW）6、7、8、9、10、11、12mg。各劑量組分別加入 10%的葡萄糖0～0.8mL，使藥物總?cè)萘窟_(dá)到2.1mL。對所有患者采用腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)，穿刺間隙選擇在L2～3或L3～4間隙，硬膜外穿刺采用阻力消失技術(shù)，取患者左側(cè)臥位完成。腰麻部分用26號筆尖針，以套針技術(shù)完成?；匚X脊液后，用5～10 s的速度注入局麻藥。硬膜外腔內(nèi)留置硬膜外導(dǎo)管5 cm，導(dǎo)管固定好，患者轉(zhuǎn)向仰臥位，體位左側(cè)傾斜約30°，預(yù)防子宮壓迫下腔靜脈造成的體位性低血壓。給藥后 2、4、6、8、10min 分別測雙側(cè)身體的阻滯水平來確定阻滯平面。

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉成功或失敗是主要研究指標(biāo)。如蛛網(wǎng)膜下腔給藥后10min內(nèi)阻滯平面就到達(dá)或超過T6，且整個手術(shù)過程中麻醉效果良好，無需在硬膜外腔追加給藥，則視為麻醉成功。如蛛網(wǎng)膜下腔給藥后10min內(nèi)阻滯平面不能達(dá)到T6，或手術(shù)過程中因患者疼痛[可視鎮(zhèn)痛評分（V A S，0～100mm，0＝無痛，100＝最痛）超過 20mm]，或手術(shù)牽拉刺激不能完成手術(shù)，而需在硬膜外腔追加給藥（2%利多卡因），則視為麻醉失敗。使用去氧腎上腺素（每次50～100μg）治療低血壓，保持MAP在基礎(chǔ)值90%以上。術(shù)中如出現(xiàn)惡心、嘔吐，靜脈給予阿扎司瓊（5 mg）治療。

其它統(tǒng)計變量記錄包括年齡、身高、體質(zhì)量、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕周和新生兒體質(zhì)量。手術(shù)結(jié)束時評估產(chǎn)婦對麻醉的滿意度（0～100%）。

1.3 ED50和ED95的對數(shù)回歸分析 腰麻成功或失?。ǘM(jìn)制）與羅哌卡因腰麻劑量的關(guān)系適用于Hill等式：腰麻成功的概率=劑量γ/（劑量50γ+劑量γ）。其中劑量是羅哌卡因腰麻的mg數(shù)，劑量50是腰麻成功有50%概率時羅哌卡因的劑量，γ是反應(yīng)曲線的斜度，描述了數(shù)據(jù)分布的形狀。用于對數(shù)回歸的二進(jìn)制為麻醉成功與失敗，采用單純聚集數(shù)據(jù)分析法，每組為擬合度提供一個數(shù)據(jù)點。ED50和ED95的值用 NONMEM誖版本 V（GloboMaxTM；H anover,MD）估算。擬合度質(zhì)量基于NONMEM對數(shù)概度值的改善（對數(shù)概度值有1/4改善則P<0.05，視為有顯著性差異）和擬合度可視評估綜合考慮。這個等式建立在ED50值上，由此更好地預(yù)測了ED50值。ED95值是由這個曲線推斷出的，只是個估計值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用x±s表示。采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。評估數(shù)據(jù)以變量的正態(tài)分布。正態(tài)分布資料用單側(cè)的方差分析評估，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用Kruskal—Wallis檢驗評估。發(fā)生率的數(shù)據(jù)用Fisher精確測驗來分析。P<0.05定義為統(tǒng)計數(shù)據(jù)有顯著性差異。用線性回歸來評估相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者的一般資料（表1）組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。手術(shù)結(jié)束時兩組產(chǎn)婦對麻醉的滿意度無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

腰麻后MAP可發(fā)生改變，術(shù)中使用去氧腎上腺素維持血壓。兩組術(shù)中均有個別病例發(fā)生惡心、嘔吐，但未發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐的發(fā)生率在劑量依賴上有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異（P>0.05）。

表1 兩組患者的一般資料比較Tab1 Demographic and obstetric data of two groups

2.2 ED50和ED95圖1為羅哌卡因腰麻成功的對數(shù)回歸統(tǒng)計圖，y軸上0.5和0.95對應(yīng)的截距分別表示ED50和ED95的值。

圖1 預(yù)測概率（95%可信區(qū)間）Fig 1 Predicted event probability(with 95%con fidence lim its)

普通組和肥胖組羅哌卡因腰麻成功的ED50和ED95值（95%可信區(qū)間）由腰麻成功的概率對羅哌卡因腰麻劑量的對數(shù)回歸統(tǒng)計圖得出。由0.5和0.95概率對應(yīng)得出的羅哌卡因腰麻劑量即為ED50和ED95值。在本次研究人群中，普通患者的ED50和ED95值（在95%可信區(qū)間；CI）分別為10.0（9.1～10.5）mg和13.4（11.5～15.3）mg；肥胖患者的ED50和 ED95值（在 95%可信區(qū)間；CI）分別為 10.8（9.6～12.0）mg和 16（11.0～21.0）mg。ED50和 ED95值在兩組間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

通過本次劑量范圍研究看出，肥胖與非肥胖患者應(yīng)用中等劑量羅哌卡因行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的麻醉效果沒有顯著差別。此前有研究者推薦，肥胖患者行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時，劑量比普通患者稍減，因為觀察到她們具有較低的神經(jīng)局麻需求[3-5]，這與本文結(jié)果不同。在肥胖人群中，這種大劑量局麻藥的需求可能的原因包括（1）手術(shù)區(qū)域的脂肪、血管、組織的牽拉對機(jī)體造成的刺激；（2）麻醉前后肥胖患者可能需要更多的時間改變體位；（3）較長的術(shù)前準(zhǔn)備時間；（4）較長的手術(shù)時間。

Hartwell[6]發(fā)現(xiàn)行剖宮產(chǎn)的婦女，其體質(zhì)量或BMI對感覺阻滯傳播沒有影響，但是其研究中使用的是重比重布比卡因的混合劑量，并且對肥胖患者未作特別研究。最近Lee[7]利用序貫法，評估行剖宮產(chǎn)的肥胖患者（BMI>30）和正常體質(zhì)量患者的劑量需求（ED95），發(fā)現(xiàn)減少蛛網(wǎng)膜下腔羅哌卡因的給藥劑量可以降低產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的概率，減少升壓藥的使用，減少惡心的發(fā)生率，縮短麻醉后的監(jiān)護(hù)室住院時間，提高產(chǎn)婦的滿意度。然而，蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥的低劑量也常導(dǎo)致術(shù)中疼痛、惡心，甚至腰麻失敗還需要更改為全身麻醉，肥胖患者更改為全麻時也會比普通患者遇到更多問題。本研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔的羅哌卡因用量低于10mg時就不能保證滿意的麻醉效果，肥胖患者并不一定減少給藥劑量。

對數(shù)回歸統(tǒng)計法用成功對失敗的二進(jìn)制已在其他麻醉文獻(xiàn)證實了有效性[8-9]，在本研究中，我們也采用對數(shù)回歸法描述了7種劑量的重比重羅哌卡因的線性分布的劑量反應(yīng)曲線，從而分別得到ED50和 ED95值。

綜上所述，此項研究表明：中等劑量的重比重羅哌卡因用于肥胖和非肥胖產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔阻滯行剖宮產(chǎn)手術(shù)時，有效劑量沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

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