李姝 馬青變

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.029

基金項(xiàng)目：北京市科委科技計(jì)劃項(xiàng)目（Z1311070022131142）；北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床重點(diǎn)項(xiàng)目（BYSY201208）

作者單位：100191 北京，北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科通信作者：馬青變，Email：maqingbian@medmail.com.cn

隨著心肺復(fù)蘇技術(shù)水平的提高，接近50%的心臟驟停患者經(jīng)心肺復(fù)蘇可以恢復(fù)自主循環(huán)，但僅有10%的患者復(fù)蘇后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，絕大多數(shù)患者由于神經(jīng)功能嚴(yán)重受損而死亡或致殘。低溫治療廣泛應(yīng)用于臨床之后，在相當(dāng)程度上減少了神經(jīng)后遺癥的發(fā)生，改善了長期存活患者的生活質(zhì)量^[1]，但神經(jīng)功能恢復(fù)良好的患者也僅49%～55%^[2]。既往已有一些研究發(fā)現(xiàn)，腦電圖癇樣復(fù)合波、雙側(cè)皮層體感誘發(fā)電位缺失及CT表現(xiàn)為彌漫性腦水腫均可能提示神經(jīng)功能預(yù)后不良。但對臨床實(shí)踐而言，操作過程均較復(fù)雜、可行性較差。血清學(xué)指標(biāo)則相對簡便易行，且有重要神經(jīng)功能預(yù)后價(jià)值，故現(xiàn)將心臟驟停并接受低溫治療患者神經(jīng)功能預(yù)后相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1 神經(jīng)細(xì)胞損傷標(biāo)志物

1.1 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）

NSE特異性分布于神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞胞質(zhì)中。大腦發(fā)生缺血缺氧改變后，神經(jīng)細(xì)胞膜的完整性受到破壞，NSE迅速從細(xì)胞內(nèi)溢出并進(jìn)入腦脊液，通過受損的血腦屏障進(jìn)入血液，致血清NSE濃度升高。血清NSE水平與心臟驟停后患者神經(jīng)功能預(yù)后密切相關(guān)，但各文獻(xiàn)報(bào)道的NSE臨界值差異較大。更有Mlynash等^[3]研究收集了54名患者的血清樣本送往不同實(shí)驗(yàn)室檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)相關(guān)性良好，而且低溫治療并未影響這種相對關(guān)系，但其中一間實(shí)驗(yàn)室的檢測值低于另一間30%左右，并據(jù)此認(rèn)為NSE絕對值不應(yīng)被用來作為神經(jīng)功能預(yù)后的依據(jù)。Huntgeburth等^[4]的研究進(jìn)一步證實(shí)，在院外心臟驟停接受低溫治療的患者中，入院第2天NSE較第1天增長≥4.3 μg/L提示神經(jīng)預(yù)后不良的敏感性80%，特異性100%，并據(jù)此指出，NSE水平動(dòng)態(tài)變化較其絕對值價(jià)值更大。還有研究證實(shí)聯(lián)合S100β蛋白及NSE^[5]或聯(lián)合頭CT/MRI及NSE比單獨(dú)應(yīng)用其中一項(xiàng)效果更好^[6-7]。

1.2 S100β蛋白

S100β蛋白高濃度存在于星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞、大膠質(zhì)細(xì)胞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的Schwann細(xì)胞和朗格漢斯細(xì)胞。缺血性腦損傷后，膠質(zhì)細(xì)胞受損，S100β蛋白被釋放進(jìn)入腦脊液和血液^[8]。捷克的一項(xiàng)研究分析了24例院外心臟驟停并接受低溫治療的急性冠脈綜合征患者出院時(shí)的神經(jīng)功能，認(rèn)為S100β蛋白是早期的、敏感的腦損傷標(biāo)志物。研究得出的神經(jīng)功能恢復(fù)良好的截?cái)嘀禐?0.23 pg/mL （特異性 93%，敏感性70%），神經(jīng)功能預(yù)后不良及死亡的截?cái)嘀禐?1.64 pg/mL （特異性95%，敏感性83%）^[9]。Stammet等^[10]的研究入組了75例心臟驟停后接受低溫治療的患者，隨訪發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能恢復(fù)良好的患者S100β蛋白低于較差者。S100β蛋白高于0.03 μg/L且BIS（Bispectral Index，腦電雙頻指數(shù)）<5.5的患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加3.6倍。大多數(shù)研究者認(rèn)為S100β蛋白對神經(jīng)功能預(yù)后的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于NSE，但需要進(jìn)一步的研究明確最適當(dāng)?shù)牟裳獣r(shí)機(jī)和確定截?cái)嘀怠?/p>

2 代謝標(biāo)志物

2.1 酸堿平衡

Takaki等^[11]對50例心臟驟停并接受低溫治療的患者進(jìn)行多因素邏輯回歸分析，結(jié)果表明pH水平在神經(jīng)功能恢復(fù)良好組較高 。Ganga等^[12]回顧性分析196例心臟驟停患者后發(fā)現(xiàn)，初始心律為可除顫心律的心臟驟停患者中，嚴(yán)重酸中毒（pH<7.2）的患者神經(jīng)功能預(yù)后較差。

2.2 血清乳酸

Lazzeri等^[13]研究了33名心臟驟?；颊?，低溫治療過程中血乳酸水平與在ICU住院期間死亡相關(guān)。Starodub等^[14]研究了199名心臟驟?；颊撸l(fā)現(xiàn)入院后24 h乳酸水平在存活患者與死亡患者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lee等^[15]研究了76名接受低溫治療的院外心臟驟?；颊?，不同神經(jīng)功能預(yù)后的患者入院時(shí)乳酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在入院后6、12、24及48 h，神經(jīng)功能恢復(fù)良好的患者乳酸水平低于預(yù)后不良者，故認(rèn)為乳酸清除率，而非初始乳酸水平與神經(jīng)功能預(yù)后相關(guān)。Salciccioli等^[16]發(fā)現(xiàn)，早期持續(xù)24 h的神經(jīng)肌肉阻滯增加乳酸清除率，并與神經(jīng)功能預(yù)后相關(guān) 。

3 炎癥標(biāo)志物

3.1 降鈣素原（Procalcitonin，PCT）

既往關(guān)于心臟驟停后昏迷患者PCT的研究主要集中在預(yù)測感染方面。但PCT在心臟驟停后全身炎癥反應(yīng)過程中的角色不容忽視。Engel等的研究共納入100例患者，認(rèn)為在接受低溫治療的心臟驟停后昏迷患者，24～48 h PCT峰值與病情嚴(yán)重程度及神經(jīng)功能預(yù)后密切相關(guān)，而與早期感染無明顯相關(guān)^[17]。Annborn等^[18]的研究入組84例患者，進(jìn)一步采集了心臟驟停患者入院后多個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的血清檢測PCT，發(fā)現(xiàn)其在2 h內(nèi)即可升高，6 h內(nèi)顯著升高；PCT的升高與SOFA評分及自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間顯著相關(guān)，并提示神經(jīng)功能預(yù)后不良 。

3.2 肝素結(jié)合蛋白（heparin-binding protein， HBP）

肝素結(jié)合蛋白是中性粒細(xì)胞來源的顆粒蛋白，一些刺激源能刺激其大量釋放，激活單核-巨噬細(xì)胞，誘發(fā)血管滲漏和組織水腫，引起休克^[19]。既往的研究大多與膿毒癥相關(guān)。鑒于心臟驟停后綜合征與炎癥反應(yīng)的密切關(guān)系，與PCT類似，HBP逐漸進(jìn)入人們的視野。Dankiewicz等^[20]的研究納入了84名心臟驟停并接受低溫治療的患者，其中神經(jīng)功能恢復(fù)不良者心臟驟停后6 h及12 h HBP水平較高，但感染患者HBP并未升高，認(rèn)為HBP升高是器官衰竭和神經(jīng)功能預(yù)后不良的早期預(yù)測因子，而與感染無關(guān) 。

3.3 和肽素

和肽素是血管加壓素前體的C末端片段，二者從下丘腦等比例釋放。在嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)中，和肽素水平隨應(yīng)激程度增加而升高，且濃度較為穩(wěn)定，易于檢測。Ostadal P等的研究納入40名接受血管內(nèi)低溫治療的院外心臟驟?；颊?，出院后30 d，腦功能分級（The cerebral performance categories，CPC）1級的患者和肽素水平明顯低于CPC2～5級的患者。和肽素水平大于217.9 pmol/L為嚴(yán)重神經(jīng)功能損害或死亡的獨(dú)立預(yù)測因子，此截?cái)嘀殿A(yù)測神經(jīng)功能恢復(fù)良好的敏感性為78.6%，特異性75%^[21]。

綜上所述，針對心臟驟停后接受低溫治療患者的臨床研究，有若干血清學(xué)指標(biāo)與神經(jīng)功能預(yù)后相關(guān)。但目前存在的主要問題是在不同年齡、性別、自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間、共存疾病的心臟驟停后患者，以上各指標(biāo)的自然轉(zhuǎn)歸曲線尚未得出。加之采樣時(shí)間不同，故各研究所得截?cái)嘀导跋鄳?yīng)敏感性、特異性差異較大，對臨床工作指導(dǎo)意義有限。同時(shí)，是否可將血清學(xué)指標(biāo)與影像學(xué)及神經(jīng)電生理指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用以提高預(yù)測的可行性及準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2014-02-04）

（本文編輯：沈惠云）

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