齊辰利，張玉萍，羅晉武

格林-巴利綜合征（Guilian-Baree sydrome，GBS）又稱(chēng)急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋIDP），是一組急性或亞急性起病的周?chē)窠?jīng)癱瘓性疾病。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)［1-5］，炎性細(xì)胞因子在髓鞘損傷機(jī)制中發(fā)揮著重要的作用，血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素（IL）水平的異常增高可能是導(dǎo)致GBS病理過(guò)程發(fā)生的重要因素［6］。因而清除炎癥介質(zhì)，可以從根本環(huán)節(jié)上阻斷炎癥放大反應(yīng)，有利于病情的恢復(fù)。但傳統(tǒng)的治療如血漿置換（PE）、靜脈免疫球蛋白（IVIg）及皮質(zhì)類(lèi)固醇使用均存在明顯的副反應(yīng)，治療效果不確切［7］。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道血液灌流（hemoperfusion，HP）可有效清除中大分子炎癥介質(zhì)［8］。那么，GBS患者體內(nèi)的炎癥因子表達(dá)如何？HP對(duì)GBS患者的臨床療效如何？目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究采用血液灌流（HA型樹(shù)脂灌流器）串聯(lián)血液透析的治療方法，對(duì)76例GBS患者進(jìn)行了觀察，期望為GBS的發(fā)病機(jī)制和臨床治療提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003年6月—2006年6月來(lái)我院就診的GBS患者76例，所有病例均符合NINCDS（National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke）GBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男46例，女30例，年齡15歲～76歲（39.95歲±16.66歲），病程1 d～30 d，平均8.6 d。所有患者均無(wú)合并急慢性感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、多器官功能衰竭，血壓、血糖平穩(wěn)，且近3個(gè)月無(wú)輸血史及特殊藥物應(yīng)用史。選擇25名健康體檢者作為對(duì)照組，男14名，女11名，年齡26歲～6 8歲（45.52歲±11.37歲），均無(wú)特殊疾病，且近兩周內(nèi)未服用任何藥物。將76例患者隨機(jī)分為HP治療組和非HP治療組，每組38例，同時(shí)按Hughes分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)［9］。兩組患者性別、年齡以及功能分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

1.2.1 HP組 采用中心深靜脈置管（單針雙腔）作為血管通路（頸內(nèi)靜脈25例，股靜脈13例），選用德國(guó)費(fèi)森尤斯（Frensenius）公司4008B型血液透析機(jī)，聚砜膜中空纖維透析器F6型（膜面積1.3 m2），珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的一次性HA130型大孔樹(shù)脂灌流器，串聯(lián)于透析器之前，應(yīng)避免經(jīng)透析器脫水血液濃縮，使血液阻力增大，致灌流器凝血。首先用2 000 mL生理鹽水（內(nèi)含肝素20 mg／500 mL）自上而下沖洗灌流器和管路，同時(shí)用手輕拍灌流器以排除氣泡及除去微粒。治療時(shí)血流量為180 m L／min～220 m L／min，肝素或低分子量肝素抗凝，每30 min用生理鹽水200 m L沖洗濾器和管路；每次治療時(shí)間為2 h～3 h，間隔至少24 h即可行下次治療，治療次數(shù)因病情不同而不等，平均3次～6次。

1.2.2 非HP組 采用甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法，500mg／d～1 000 mg／d靜脈輸注，連用3 d～5 d，然后口服強(qiáng)的松片30 mg／d～40 mg／d，每周減半量。

以上兩組患者均給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、維生素等輔助治療，分別于治療前、治療2周后采集靜脈血5 m L，同時(shí)留取正常對(duì)照者血液，分離血清，置-70℃冰箱保存，整批送檢。

1.3 臨床療效判斷 臨床狀態(tài)根據(jù)Hughes等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為：0級(jí)，健康；1級(jí)，輕微的癥狀或體征；2級(jí)，能夠獨(dú)立行走5 m；3級(jí)，輔助能夠行走5 m；4級(jí)，臥床或輪椅；5級(jí)，需要輔助換氣；6級(jí)，死亡。觀察每次治療前后臨床癥狀及肌力的改善程度，減少1個(gè)Hughes等級(jí)為GBS臨床改善。

1.4 檢測(cè)方法 ELISA法檢測(cè)血清TNF-α、IL-18含量，試劑盒購(gòu)自上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司（進(jìn)口分裝，美國(guó)R＆D公司生產(chǎn)）。嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明操作，在DG3022A型酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀492 nm處測(cè)OD值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多個(gè)樣本均數(shù)的比較采用單因素方差分析和重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。所有數(shù)據(jù)以SAS8.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效及轉(zhuǎn)歸 HP組進(jìn)步1級(jí)的時(shí)間為10.83 d±9.38 d，而非HP組為32.13 d±11.30 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。呼吸機(jī)輔助呼吸者，HP組持續(xù)7 d，而非HP組則持續(xù)18 d。非HP組死亡3例，而HP組則無(wú)一例死亡。HP治療152例次，發(fā)生不良反應(yīng)10例次，并發(fā)癥發(fā)生率6.58%。其中6例表現(xiàn)為血壓下降；2例股靜脈置管患者10 d左右出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，考慮合并感染；1例HP治療3次后血小板呈下降趨勢(shì)；1例患者合并急性腎衰竭，HP治療的同時(shí)規(guī)律血液透析，治療5次后因鼻出血而改用無(wú)肝素透析。以上癥狀經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。激素治療38例次，發(fā)生不良反應(yīng)12例次，并發(fā)癥發(fā)生率31.58%。表現(xiàn)為不同程度的感染、水鈉潴留、高血壓、高血糖、胃腸道癥狀、上消化道出血等。死亡3例，均為高齡患者，其中2例死于呼吸肌麻痹后肺部感染，1例因心律失常，心功能不全而死亡。

2.2 血炎癥因子變化 HP組、非HP組患者治療前血TNF-α、IL-1 8水平均高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；HP組、非HP組治療前各因子水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HP組治療后TNF-α、IL-18水平均較治療前降低（P＜0.001）；非HP組治療后各因子水平與治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明灌流治療對(duì)GBS患者血TNF-α、IL-18水平升高有改善作用。詳見(jiàn)表1。

表1 3組血TNF-α、IL-18水平比較±s） pg／mL

組別 n IL-18 TNF-α HP組 治療前 38 122.79±25.291） 148.06±30.181）治療后 38 71.11±24.792） 114.56±30.722）非HP組 治療前 38 123.30±27.731） 144.89±28.851）治療后 38 118.50±26.64 139.35±28.03正常對(duì)照組 25 37.89±9.26 55.47±9.75與正常對(duì)照組比較，1）P＜0.001；與同組治療前比較，2）P＜0.001

3 討 論

GBS又稱(chēng)急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（AIDP），是以周?chē)窠?jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘、小血管周?chē)馨图?xì)胞及巨噬細(xì)胞的炎性反應(yīng)為病理特點(diǎn)的自身免疫病。其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。20世紀(jì)90年代以來(lái)，GBS發(fā)病機(jī)制逐漸趨向于細(xì)胞免疫和體液免疫的研究。許多研究［1-5］已證明，炎性細(xì)胞因子在髓鞘損傷機(jī)制中發(fā)揮著重要作用，特別是由巨噬細(xì)胞和抗原激活的T淋巴細(xì)胞所分泌的TNF-α和白介素，是引起炎癥和自身免疫性組織損傷包括選擇性損害周?chē)窠?jīng)髓鞘的關(guān)鍵遞質(zhì)。這些炎癥介質(zhì)及其激活的炎癥細(xì)胞可直接對(duì)周?chē)窠?jīng)和Shwann細(xì)胞發(fā)揮細(xì)胞毒作用，從而導(dǎo)致GBS病理過(guò)程的發(fā)生［6］。

TNF-α作為一種多效性促炎性細(xì)胞因子，許多學(xué)者在實(shí)驗(yàn)性自身免疫神經(jīng)炎（experimental autoimmune neuritis，EAN）GBS動(dòng)物模型中研究發(fā)現(xiàn)，在小鼠的坐骨神經(jīng)內(nèi)注射TNF-α可以導(dǎo)致軸索變性，同時(shí)產(chǎn)生抗髓鞘抗體和血管周?chē)撍枨什∽?。而且，從EAN的臨床體征看，TNF-α抑制物能夠有效地保護(hù)被免疫的動(dòng)物［2］。由此可見(jiàn)TNF-α在EAN的神經(jīng)損傷過(guò)程中起著關(guān)鍵的致病作用。另外國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者也報(bào)道了TNF-α對(duì)GBS患者病情發(fā)展的促進(jìn)作用。有數(shù)據(jù)顯示87.2%的GBS患者在入院時(shí)檢測(cè)到血清TNF-α水平的升高，且TNF-α的水平高低與GBS癥狀的嚴(yán)重程度直接相關(guān)，臨床改善的最大程度也與TNF-α的最低水平相關(guān)聯(lián)［3］。

另一種炎癥因子IL-18近年來(lái)也被人們發(fā)現(xiàn)作為前炎癥細(xì)胞因子參與了多種免疫性疾病的發(fā)生。有文獻(xiàn)指出［4］，在免疫系統(tǒng)激活相關(guān)的炎癥性疾病中，IL-18血清水平往往是明顯升高的。Shuo等［5］在PO肽180-199和弗氏完全佐劑誘導(dǎo)的EAN中，發(fā)現(xiàn)抗IL-18單克隆抗體（m Ab）可以有效緩解EAN的臨床和病理表現(xiàn)，并伴隨外周神經(jīng)系統(tǒng)（peripheral nervous system，PNS）炎性細(xì)胞浸潤(rùn)減少和自身反應(yīng)Thl細(xì)胞功能不全。因此，可以認(rèn)為T(mén)hl型細(xì)胞因子IL-18參與了免疫介導(dǎo)的PNS脫髓鞘作用。

本研究觀察76例GBS急性期患者體內(nèi)的炎性細(xì)胞表達(dá)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HP組、非HP組GBS急性期患者治療前血TNF-α、IL-18水平均高于正常對(duì)照組（P＜0.001），與文獻(xiàn)報(bào)道一致，且HP組、非HP組之間各因子水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由于本研究對(duì)象已排除急慢性感染、惡性腫瘤、自身免疫病及藥物干預(yù)等情況對(duì)循環(huán)細(xì)胞因子水平的影響，故認(rèn)為這些標(biāo)志物的升高可能提示炎性細(xì)胞TNF-α、IL-18參與了GBS的發(fā)病，啟動(dòng)了免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使各種細(xì)胞因子及其炎癥介質(zhì)釋放，從而引起一系列免疫病理反應(yīng)，導(dǎo)致髓鞘脫失。

炎癥細(xì)胞在GBS發(fā)病中的作用機(jī)制尚不十分清楚，推測(cè)可能是通過(guò)以下途徑而發(fā)揮作用的［10，11］。即GBS患者機(jī)體受到某種抗原刺激后，參與炎癥及免疫應(yīng)答的T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞被激活，使IL-18分泌增加，而IL-18反過(guò)來(lái)又激活Thl細(xì)胞，并得到優(yōu)勢(shì)擴(kuò)增，這些擴(kuò)增的Thl細(xì)胞及IL-18進(jìn)入血液、腦脊液并遷移至病變的周?chē)窠?jīng)組織中，分泌促炎因子如干擾素（IFN-γ）、TNF-α等，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞表面主要組織相容性復(fù)合體-Ⅱ（MHC-Ⅱ）類(lèi)抗原的產(chǎn)生，促使巨噬細(xì)胞產(chǎn)生直接破壞髓鞘的氧自由基和其他炎癥介質(zhì)，促進(jìn)T細(xì)胞歸巢PNS，誘導(dǎo)黏附分子在內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和Shwann細(xì)胞表面表達(dá)，增加血管通透性造成血腦屏障（blood-brain barrier，BBB）及血神經(jīng)屏障（blood-nerve barrier，BNB）的損害，最終導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)纖維髓鞘脫失。由此可見(jiàn)，IL-18、TNF-α是啟動(dòng)GBS一系列免疫應(yīng)答反應(yīng)的關(guān)鍵性因子，在GBS發(fā)病中發(fā)揮著重要的作用。

目前對(duì)于GBS尚缺乏特異的治療手段，傳統(tǒng)療法如PE、IVIg和皮質(zhì)類(lèi)固醇使用均存在明顯的副反應(yīng)，治療效果不確切，臨床使用爭(zhēng)議較大［7］。近年來(lái)隨著人們對(duì)炎性細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)作用在自身免疫性疾病中的重視以及血液凈化技術(shù)的飛速發(fā)展，利用血液凈化清除炎癥介質(zhì)有望為GBS患者帶來(lái)福音。但由于TNF分子量為17 k D，單體多與分子量為27 kD～33 k D的可溶性受體結(jié)合，具有活性的TNF以三聚體形式存在；IL-18也是分子量為18 kD～19 k D的大分子物質(zhì)，單純血液透析（hemodialysis，HD）對(duì)其清除效果較差［12］。因此如何能有效清除中大分子炎癥介質(zhì)是血液凈化治療的難點(diǎn)。

血液灌流作為一種具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的血液凈化方法，在20世紀(jì)60年代后期開(kāi)始應(yīng)用于臨床。20世紀(jì)70年代以后，由于吸附材料如合成樹(shù)脂以及包膜技術(shù)上的逐漸完善，血液灌流技術(shù)得到了極大的發(fā)展。HA型血液灌流器其吸附劑是由苯乙烯／二乙烯苯聚合而成的大孔高分子聚合物，屬中性大孔樹(shù)脂，其吸附能力主要取決于組成樹(shù)脂的縱橫交錯(cuò)的孔隙結(jié)構(gòu)，分為微孔、中孔和大孔，平均孔徑為13 nm～15 nm，無(wú)數(shù)的微孔構(gòu)成了巨大的表面積，并通過(guò)物理吸附及疏水基團(tuán)的相互作用而發(fā)揮其吸附作用，具有吸附容量大、吸附速率快、機(jī)械強(qiáng)度高、吸附性能特異、生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)［13］，在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛應(yīng)用。大量研究證實(shí)，具有大吸附量、良好血液相容性和機(jī)械強(qiáng)度的大孔中分子樹(shù)脂治療2 h～3 h，可有效吸附TNF、白細(xì)胞介素等炎癥介質(zhì)，改善了血液循環(huán)，促進(jìn)了代謝恢復(fù)，降低由此造成的器官損害，且縮短了每次血液凈化的時(shí)間［8］。血液灌流最大的缺點(diǎn)是不能維持機(jī)體水電酸堿平衡，因此聯(lián)合應(yīng)用血液透析能彌補(bǔ)單一HP或HD的不足，最大程度的清除毒性物質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效控制炎癥反應(yīng)的發(fā)生。

本研究結(jié)果證實(shí)，血液灌流聯(lián)合血液透析治療后TNF-α、IL-1 8水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），顯示了其對(duì)中大分子炎性介質(zhì)的良好吸附效果。推測(cè)其作用機(jī)制：一方面是樹(shù)脂和被吸附物分子間通過(guò)Vander Waals引力產(chǎn)生的表面吸附作用；另一方面由于細(xì)胞因子也是一種蛋白質(zhì)分子，它的分解代謝碎片經(jīng)孔吸附的可能性更大，這有待深入研究。

本研究結(jié)果顯示，HP組患者進(jìn)步1級(jí)的時(shí)間為10.83 d±9.38 d，而非HP組為32.13 d±11.30 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。呼吸機(jī)輔助呼吸者，HP組持續(xù)7 d，而非HP組則持續(xù)18 d。可見(jiàn)隨著體內(nèi)致病因子的清除，人體免疫系統(tǒng)得以恢復(fù)，從而迅速緩解臨床癥狀，顯著縮短病程以及使用人工呼吸的間期，明顯改善了患者的預(yù)后。與大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療相比，HP治療臨床死亡率降低，副反應(yīng)輕微且發(fā)生率低。本研究結(jié)果顯示152例次HP治療中，10例次發(fā)生不良反應(yīng)，發(fā)生率為6.58%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。HP并發(fā)癥的發(fā)生主要與抗凝劑、灌流治療本身及患者的個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。預(yù)防并發(fā)癥的措施包括：HP治療前使用大量的生理鹽水沖洗灌流器，根據(jù)活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）調(diào)整肝素用量，治療中監(jiān)測(cè)血壓變化，密切觀察病情變化以及時(shí)治療。

本研究表明，炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-18在GBS患者體內(nèi)有較高表達(dá)，提示TNF-α、IL-18可能是啟動(dòng)GBS免疫應(yīng)答反應(yīng)的關(guān)鍵因子，在GBS發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。通過(guò)血液灌流可使其含量下降，從而減弱由此造成的器官損害，改善了臨床癥狀，明顯縮短了病程，且安全、有效，有望為GBS的發(fā)病機(jī)制和臨床治療提供新的依據(jù)。

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［標(biāo)引項(xiàng)順序號(hào)］ 編者.辭書(shū)名［文獻(xiàn)類(lèi)型標(biāo)志］.版本項(xiàng).出版地：出版者，出版年：頁(yè)次.如：［1］ 辭海編輯委員會(huì).辭海［M］.1979年版［縮印本］.上海：上海辭書(shū)出版社，1989：1790.

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