薛 瓏

（1.濟(jì)南大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院,濟(jì)南 250002;2.中央財(cái)經(jīng)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院,北京 100081）

0 引言

新中國(guó)建國(guó)60多年來，中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度自產(chǎn)生起，經(jīng)歷了初建、發(fā)展、輝煌、衰退、重構(gòu)和再發(fā)展的過程，其制度變遷路徑可謂反復(fù)曲折，但基本的制度變遷路向是試錯(cuò)→調(diào)適→優(yōu)化。特別是我國(guó)政府于2003年開啟了實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的歷史序幕，這一年成為中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度變遷的歷史拐點(diǎn)。此后政府逐步加大了對(duì)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和設(shè)備的相關(guān)投入，以此提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給能力，同時(shí)也積極引導(dǎo)農(nóng)村居民進(jìn)行適度的健康投資，提高他們自身整體的健康水平的同時(shí)，提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率，以促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的全面發(fā)展。但是實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度近十年來，與之前較長(zhǎng)一段歷史時(shí)期相比，是否真正促進(jìn)了中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的整體提升，有待于我們?cè)趯?shí)踐中實(shí)證檢驗(yàn)比較判斷。

本文擬用反事實(shí)度量的方法，從宏觀實(shí)證角度對(duì)比分析中國(guó)改革開放以來不同歷史時(shí)期的農(nóng)村醫(yī)療合作醫(yī)療制度對(duì)中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的影響情況，由此對(duì)不同的農(nóng)村醫(yī)療合作制度效率作一比較評(píng)價(jià)。

1 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的時(shí)序比較

1.1 指標(biāo)選取與數(shù)據(jù)處理

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)三級(jí)網(wǎng)中連接縣、村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生組織的樞紐，是提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，直接為我國(guó)廣大農(nóng)民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和綜合醫(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)等任務(wù)，在中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中起著關(guān)鍵作用[1]。同時(shí)，當(dāng)前全國(guó)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既承擔(dān)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳、組織、推動(dòng)、鞏固和發(fā)展等各項(xiàng)工作任務(wù)，也享受到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)其的政策支持和傾斜。可以說鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)效率變化情況，在很大程度上體現(xiàn)著中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的發(fā)展?fàn)顩r。因此，本文擬選用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)情況，來測(cè)度我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率情況。另外本文數(shù)據(jù)來源于歷年的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)農(nóng)村統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。在產(chǎn)出指標(biāo)方面，選取1981～2011年間我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次、入院人數(shù)、病床使用率（Y3）、平均住院日（Y4）等代表衡量全國(guó)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的指標(biāo)，考慮到每年全國(guó)的人口基數(shù)不同，將對(duì)測(cè)算結(jié)果帶來影響，因而，本文采用每萬人診療人次（Y1）、每萬人入院人數(shù)（Y2）這兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)算。另外考慮到所選取的四個(gè)指標(biāo)各有偏重，本文對(duì)四個(gè)指標(biāo)數(shù)值取對(duì)數(shù)后，再利用主成分分析法進(jìn)行加權(quán)綜合得到產(chǎn)出指數(shù)。具體計(jì)算過程如下：首先利用spss16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和計(jì)算，得到產(chǎn)出指標(biāo)相關(guān)矩陣的特征根和方差貢獻(xiàn)率如表1所示。為使各產(chǎn)出指標(biāo)的信息得以最大化體現(xiàn)，我們將四個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)綜合成四個(gè)主成分，從而涵蓋了全部產(chǎn)出指標(biāo)100%的信息。四個(gè)主成分對(duì)應(yīng)的特征向量如表2所示。然后我們以特征根為權(quán)重，對(duì)四個(gè)主成分進(jìn)行加權(quán)綜合，得出綜合產(chǎn)出指數(shù)Y的具體數(shù)值。

在投入指標(biāo)方面，考慮到數(shù)據(jù)可得性與指標(biāo)選取的代表性，本文選取了1981～2011年間全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位數(shù)量、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量以及農(nóng)村居民家庭人均年醫(yī)療保健支出作為投入指標(biāo)。同時(shí)，為與產(chǎn)出指標(biāo)相對(duì)應(yīng)，本文選用的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)投入指標(biāo)也均考慮全國(guó)的人口基數(shù)，而采用每萬人床位數(shù)量和每萬人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量指標(biāo)分別為X1和X2，另外農(nóng)村居民家庭人均年醫(yī)療保健支出還考慮到當(dāng)年價(jià)格因素的影響，從而以1980年的居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)為基數(shù)100，將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行了剔除價(jià)格因素影響的處理作為X3。在構(gòu)建計(jì)量模型之前，我們通過計(jì)算三個(gè)投入指標(biāo)數(shù)值對(duì)數(shù)化后的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)三者之間存在一定的相關(guān)性，特別是每萬人床位數(shù)量與每萬人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量?jī)芍笜?biāo)間存在較強(qiáng)的正相關(guān)性。為更客觀反映全國(guó)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)投入與產(chǎn)出之間的關(guān)系，本文利用主成分分析方法提取投入主成分，并討論投入主成分的意義。通過數(shù)據(jù)處理和計(jì)算，得到投入指標(biāo)相關(guān)矩陣的特征根和方差貢獻(xiàn)率如表3所示。同樣為使各投入指標(biāo)的信息得以最大化體現(xiàn)，我們將三個(gè)投入指標(biāo)綜合成三個(gè)主成分，涵蓋全部投入指標(biāo)100%的信息。三個(gè)主成分對(duì)應(yīng)的特征向量如表4所示。

第一主成分：表4結(jié)果顯示，各投入指標(biāo)對(duì)其均有影響，且影響程度接近，因而可以認(rèn)為第一主成分反映的是對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的綜合投入，用X1*表示；第二主成分：表4結(jié)果顯示，每萬人床位數(shù)量和農(nóng)村居民家庭人均年醫(yī)療保健支出這兩指標(biāo)對(duì)第二主成分起的作用較大，因而可以認(rèn)為第二主成分是以資本投入（包括物質(zhì)和資金）為主的主成分，用X2*表示；第三主成分：表4結(jié)果顯示，每萬人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量這一指標(biāo)對(duì)第三主成分起的作用明顯較大，權(quán)重達(dá)到78.8%，因而可以認(rèn)為第三主成分是以人力投入為主的主成分，用X3*表示。

表3 特征根和方差貢獻(xiàn)率

表4 特征向量

1.2 實(shí)證計(jì)量模型的建立

綜合以上分析，本文嘗試建立的計(jì)量模型為如下形式：

式（1）中，等式的左側(cè)Y為被解釋變量，即我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出指數(shù)；等式右側(cè)為解釋變量，其中，α表示截距項(xiàng)，X1*為綜合投入，X2*為資本投入，X3*為人力投入，β1，β2，β3均為常數(shù)；因?yàn)樾滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度難以找到替代變量，所以該因素未進(jìn)入模型，但同時(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是本文研究問題的核心變量，對(duì)這一變量本文將在計(jì)量模型（1）的基礎(chǔ)上，運(yùn)用新經(jīng)濟(jì)史學(xué)派常用的反事實(shí)度量法進(jìn)行專門分析；ε表示模型的隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

1.3 計(jì)量模型的結(jié)果及分析

使用Eviews6.0軟件，對(duì)前文處理的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行最小二乘法估計(jì)，估計(jì)的結(jié)果見表5。

表5 計(jì)量模型回歸系數(shù)估計(jì)和檢驗(yàn)結(jié)果

從表5估計(jì)的參數(shù)及檢驗(yàn)結(jié)果可以看出，模型總體回歸效果比較好，兩個(gè)模型的F值較高。修正后的擬合優(yōu)度都超過了0.95，這表明模型中所選取的解釋變量能較好地對(duì)1981年以來的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出進(jìn)行解釋。

在1981～2002年的回歸分析中，綜合投入和資本投入的系數(shù)為正，其中，綜合投入的系數(shù)通過了1%水平上顯著性檢驗(yàn)，說明綜合投入要素的增加能從整體上促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出，但資本投入的系數(shù)不能通過10%水平顯著性檢驗(yàn)，人力投入的系數(shù)為負(fù)，這可能是上世紀(jì)80年代以來農(nóng)村醫(yī)療合作制度的衰落，導(dǎo)致全國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資金投入嚴(yán)重不足，產(chǎn)出效率低下；同時(shí)，農(nóng)村赤腳醫(yī)生隊(duì)伍隨之瓦解，農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員嚴(yán)重短缺，農(nóng)村居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求難以得到滿足。90年代以后雖然國(guó)家試圖重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但是由于受資金來源等多方面的限制，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率提升效果并不理想。

在2003～2011年的回歸分析中，綜合投入和資本投入的系數(shù)仍為正，其中，資本投入的系數(shù)通過了5%水平上顯著性檢驗(yàn)，資本投入的系數(shù)雖未能通過10%水平顯著性檢驗(yàn)，但比較接近10%水平顯著性檢驗(yàn)的臨界值，因此可以認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施以來，農(nóng)村居民的醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)由國(guó)家、集體和個(gè)人三方面承擔(dān)，其中政府負(fù)主導(dǎo)責(zé)任，資金投入明顯增加，從而在一定程度上對(duì)產(chǎn)出效率產(chǎn)生了積極影響。人力投入的系數(shù)仍為負(fù)，可能是因?yàn)?003年以來，雖然全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次與入院人數(shù)均大幅增加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)有所增加，但每萬人鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員依然嚴(yán)重不足，數(shù)量上不能滿足農(nóng)村居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需要。

2 不同農(nóng)村合作醫(yī)療制度效率的比較分析

“反事實(shí)度量法”是新經(jīng)濟(jì)史學(xué)中所采用的一種數(shù)量分析方法。具體說來，“反事實(shí)度量”是指，在經(jīng)濟(jì)史的計(jì)量研究中，可以不根據(jù)事實(shí)，而是根據(jù)推理的需要，提出一種反事實(shí)的假定，并以此為出發(fā)點(diǎn)來估算經(jīng)濟(jì)中可能發(fā)生的各種變化[2]。新經(jīng)濟(jì)史學(xué)家的研究覆蓋范圍較廣，一類是歷史學(xué)家感興趣的問題，比如美國(guó)奴隸制經(jīng)濟(jì)，鐵路經(jīng)濟(jì)，勞動(dòng)力及經(jīng)濟(jì)周期與危機(jī)等問題，另一類是關(guān)于經(jīng)濟(jì)收入增長(zhǎng)的度量及解釋，包括制度的作用[3]。

本文利用這一方法，對(duì)中國(guó)改革開放以來不同歷史時(shí)期所實(shí)施的兩種農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)全國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的影響情況進(jìn)行比較。為便于比較，本文假定1981～2011年的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入要素與政策激勵(lì)因素不變，還假定該段時(shí)間內(nèi)只實(shí)行某一種農(nóng)村合作醫(yī)療制度，然后比較在兩種不同的農(nóng)村合作醫(yī)療制度下農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出指數(shù)情況。在第二部分本文已通過實(shí)證研究獲得了2003年前后兩種不同農(nóng)村合作醫(yī)制度下農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出效率的計(jì)量模型，因此，只要把1981～2011年的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入要素分別代入不同的兩個(gè)模型便可獲得我們需要的結(jié)果。表6的數(shù)據(jù)就是通過這種計(jì)算取得的結(jié)果。

表6 反事實(shí)度量法的檢驗(yàn)對(duì)比結(jié)果

從表6的數(shù)據(jù)看，若將1981～2011年全部年份合計(jì)，模型1與模型2的總產(chǎn)出指數(shù)均為負(fù)值，且模型1的總產(chǎn)出指數(shù)大于模型2。從具體的產(chǎn)出指數(shù)隨時(shí)間的變化趨勢(shì)來看，大致都經(jīng)歷了先下降后增長(zhǎng)的過程，但模型2相比模型1后期的增長(zhǎng)時(shí)段要早五年，且從具體的數(shù)值大小來看，截至2011年的計(jì)算結(jié)果，模型2的產(chǎn)出指數(shù)大于模型1。同時(shí)，本文認(rèn)為若考慮到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施時(shí)間尚短，且2003～2009年間全國(guó)處于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從試點(diǎn)向全面覆蓋的過渡期，因此可以預(yù)見若隨時(shí)間推移，未來按之前變化趨勢(shì)繼續(xù)發(fā)展下去的話，模型2的總產(chǎn)出指數(shù)將最終為正值，且大于模型1。

從上述反事實(shí)度量取得的數(shù)據(jù)情況可以看出，在相同的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入要素和政策激勵(lì)要素下，如果農(nóng)村合作醫(yī)療制度不同，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出效率會(huì)出現(xiàn)不同。而從目前的發(fā)展趨勢(shì)來看，我們可以初步得出結(jié)論，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，對(duì)中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的提升明顯更具有積極影響。

3 結(jié)論

由于受數(shù)據(jù)所限，本文主要利用1981～2011年的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料，實(shí)證比較分析了中國(guó)改革開放以來不同歷史時(shí)期的農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的影響作用，得出了目前實(shí)施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比轉(zhuǎn)軌時(shí)期的農(nóng)村合作醫(yī)療制度更具有效率的結(jié)論。這表明未來中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度建設(shè)的目標(biāo)與方向還應(yīng)是堅(jiān)持新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

但是同時(shí)也應(yīng)看到由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從試點(diǎn)到全面覆蓋實(shí)施時(shí)間不夠長(zhǎng)，目前在制度運(yùn)行的實(shí)踐過程中，存在諸如逆向選擇、籌資水平低、受益面小、受益水平低、報(bào)銷程序繁瑣、補(bǔ)償公平性等等具體問題，使得新型農(nóng)村合作制度對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的促進(jìn)作用未得到充分地發(fā)揮。因此，未來還需針對(duì)遇到的具體問題不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，適時(shí)調(diào)整與完善制度內(nèi)容，使其與中國(guó)農(nóng)村居民日益提高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求相適應(yīng)，達(dá)到切實(shí)促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的終極目標(biāo)。

[1]甄紅菊.新農(nóng)合制度下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生存現(xiàn)狀的調(diào)研與思考[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，4(12).

[2]厲以寧.論“反事實(shí)度量法”及其適用范圍[J].經(jīng)濟(jì)科學(xué)，1983，(3).

[3]瞿寧武.計(jì)量經(jīng)濟(jì)史學(xué)評(píng)介[J].中國(guó)經(jīng)濟(jì)史研究，1992，(2).

[4]李立清，李明賢.農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究綜述[J].華東經(jīng)濟(jì)管理，2008，22(11).

[5]董立淳.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究綜述[J].中州學(xué)刊，2008，(6).